燒傷的分類與治療

1、燒傷(BURNS)2022/8/24燒傷1目的要求1.熟悉燒傷的病理和病程演變。2.掌握燒傷面積，深度估計和治療原則，創(chuàng)面初期處理和補液方法，熟悉燒傷并發(fā)癥及其防治。3.了解電擊傷的特點和急救處理。4.熟悉化學(xué)燒傷的特點和急救處理。5.了解凍傷的病理，臨床表現(xiàn)和診斷，急救處理和預(yù)防。2022/8/24燒傷2概述燒傷(burn):泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害。熱燒傷（thermal injury）：是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、熱金屬液體或固體所引起的組織損害。2022/8/24燒傷3通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力 造成的燒傷。臨床上也有將熱液、蒸氣所致的

2、燒傷稱為燙傷（scalding）。其它因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。2022/8/24燒傷4 熱燒傷(Thermal Injury)2022/8/24燒傷5傷情判斷最基本要求：面積估算(the extent of burn estimated) 深度識別(the depth of burn assessed) 兼 顧：呼吸道損傷的程度2022/8/24燒傷6燒傷面積計算臨床意義:燒傷嚴(yán)重程度判斷和預(yù)后估計的重要依據(jù)。作為臨床治療的重要依據(jù)：抗休克療法,特別是補液。2022/8/24燒傷7燒傷面積計算方法多種方法：根據(jù)燒傷區(qū)域所占全身體表 面積（total body sur

3、face area ，TBSA)的百分?jǐn)?shù)計算。國內(nèi)常用二種方法: 手掌法 中國新九分法(rule of nines)2022/8/24燒傷8手掌法： 以患者本人手指并攏后單側(cè)手掌掌側(cè)面積計為TBSA。若測算者手掌面面積與患者的近似亦可計為TBSA。 主要用于：.小面積燒傷 .大面積燒傷的散在面或需減去的正常部位體表面積的計算。返回2022/8/24燒傷9中國新九分法：方法： 把人體全身體表面積分為11個9，另加1 。 不計I面積。2022/8/24燒傷10 部 位 占成人體表% 占兒童體表% 頭部 3 9+(12-年齡) 頭頸面部 3 9 頸部 3 雙上臂 7雙上肢 雙前臂 69x2 9x2

4、雙手 52022/8/24燒傷11 部位 占成人體表% 占兒童體表% 軀干前 1 3軀干軀干后 13 9x3 9x3 會陰 1 雙臀 5*雙下肢 雙大腿 21 9x5+1 9x5+1-(12-年齡) 雙小腿 13 雙足 7* 2022/8/24燒傷12新九分法（成人）簡捷記憶: 3-3-3 5-6-7 13-13 1-5* 21 13 7* *成年女性的臀部和雙足各占6% 2022/8/24燒傷13新九分法于兒童之特殊性: 頭面頸: 9+(12-年齡） 雙下肢: 46-(12-年齡）返回2022/8/24燒傷14燒傷深度估計分類方法：三度四分法 I （first degree burn） 淺I

5、I（superficial second degree burn） 深I(lǐng)I（deep partial thickness burn） III （third degree burn） 附：淺度（ I 、淺II ） 深度（深I(lǐng)I 、 III ）2022/8/24燒傷15燒傷各深度組織損傷層次: I : 僅傷及表皮淺層,生發(fā)層健在。 淺II :傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。 深I(lǐng)I : 傷及皮膚真皮層，介于淺II 與 III 之間。 III :全層皮膚甚至到皮下、肌肉或骨等。2022/8/24燒傷16燒傷深度分度示意圖II2022/8/24燒傷17與燒傷深度估計相關(guān)的組織解剖a.表皮層（epiderm

6、is layer）與真皮層（dermis layer） 之間有一潛在間隙,即表皮真皮結(jié)合處水皰（blister）發(fā)生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深層往往是創(chuàng)面自身修復(fù)的基礎(chǔ)。2022/8/24燒傷18C.真皮乳頭層有豐富的神經(jīng)末梢（nerve terminal）痛覺判斷。d.真皮下有豐富的血管網(wǎng)（ capillary network）血管顯露、栓塞情況。2022/8/24燒傷19燒傷各深度臨床表現(xiàn)I : 表面紅斑狀、干燥、燒灼感， 37天脫屑痊愈,短期內(nèi)有色素沉著。2022/8/24燒傷20淺II : 局部紅腫明顯，大小不一的水皰（blister），水皰剝落后創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如無感染

7、，12周愈合, 一般不留瘢痕（scar）,多數(shù)有色素沉著。 2022/8/24燒傷212022/8/24燒傷22淺。燒傷 痊愈后2022/8/24燒傷23 深I(lǐng)I : 可有水皰，去皰皮后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，34周愈，常有瘢痕。2022/8/24燒傷24深。創(chuàng)面深。愈合2022/8/24燒傷25III ：焦痂如皮革，蠟白、焦黃或炭化，痛覺消失；痂下可見樹枝狀栓塞血管，或可見皮下、肌肉、骨等，不能自愈。2022/8/24燒傷262022/8/24燒傷27。創(chuàng)面(修復(fù)期)2022/8/24燒傷28燒傷嚴(yán)重性分度（determination of severity of injury）輕度

8、燒傷（mild degree burn）： II ， 9% TBSA中度燒傷（moderate degree burn）： II 10% 29% TBSA ，or III 10% TBSA 2022/8/24燒傷29重度燒傷(severe degree burn): II + III 30% 49% TBSA ，or III 10% 19% TBSA ，or II 、 III 50% TBSA or III 20%TBSA 2022/8/24燒傷31燒傷嚴(yán)重性分度總簡表：IIorIIIorIIIIIor并發(fā)癥or合并癥輕9%中10 29%20%50%嚴(yán)重并發(fā)癥2022/8/24燒傷32吸入性損

9、傷（inhalation injury） 初步診斷: (1) 燃燒現(xiàn)場相對密閉； (2) 呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困難，肺部可能有哮鳴音； (3) 面、頸、口鼻周常有深度燒傷， 鼻毛燒傷，聲音嘶啞。2022/8/24燒傷33燒傷病理生理和臨床分期臨床分期：急性體液滲出期 感染期 修復(fù)期2022/8/24燒傷34急性體液滲出期 燒傷面積較大而深者此期稱休克期（shock stage） 體液滲出:）立即，一般持續(xù) ；）傷后最劇，高峰，后逐漸回吸 收。 早期補液：應(yīng)先快后慢。2022/8/24燒傷35感染期：嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生全身性感染的原因主要有: a.皮膚,粘膜屏障功能受抑。 b.機體免疫功能

10、受抑。 c.機體抵抗力降低。 d.易感染性增加。2022/8/24燒傷36修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)(wound repair)過程在傷后不久即開始。淺II度和部分深I(lǐng)I度創(chuàng)面可自愈。III度創(chuàng)面(一般小于3cmX3cm)可由創(chuàng)緣的上皮擴展覆蓋,較大的只能靠皮膚移植修復(fù)。 2022/8/24燒傷37(三)修復(fù)期2022/8/24燒傷38燒傷治療原則1.保護燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.預(yù)防局部和全身性感染4.用非手術(shù)及手術(shù)方法促使創(chuàng)面早日愈合5.防治器官的并發(fā)癥6.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。2022/8/24燒傷39現(xiàn)場急救 (一)脫離致傷源，避免再損傷。 （二）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁或嗎

11、啡類藥要在確定無嚴(yán)重合并傷后。 （三）保持呼吸道通暢。 （四）有條件盡早建立靜脈輸液。 （五）保護創(chuàng)面、減少污染。2022/8/24燒傷40常見的并發(fā)癥（1）休克（低血容量性）（2）膿毒癥（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性腎功能衰竭（5）應(yīng)激性潰瘍和胃擴張（6）心臟功能降低2022/8/24燒傷41燒傷休克:燒傷早期休克特點: 1.低血容量性休克(hypovolemic shock） 。 2.血容量喪失以血液無性成分為主，類似血漿 成分。 3.體液丟失有規(guī)律性,以傷后68h達高峰 4.紅細胞丟失，絕對量減少,但早期 血液濃縮,單位體積計數(shù)可升高。2022/8/24燒傷42抗休克治療 1.補

12、液公式 液體總量=額外喪失量+生理需要量 額外喪失量=燒傷面積X體重kgXR R=成人1.5ml /kg 兒童1.8ml /kg 嬰兒2.0ml /kg 基礎(chǔ)(生理)需水量: 成人2500ml 兒童6080ml/kg 嬰兒100ml/kg 燒傷面積： 僅指二度，三度燒傷，一度不計 算。2022/8/24燒傷43 2.補液量第一個24小時 液體總量=額外喪失量 +生理需要量第二個24小時 液體總量=額外喪失量/2+生理需要量時間計算以傷后起算2022/8/24燒傷44 3.補液種類額外喪失量部分： 晶膠比 ： 中、重度為2:1，特重度為1:1 晶體液(saline ) :含電解質(zhì)的各種制劑,eg

13、:平衡鹽溶液、生理鹽水、蘇打等。 膠體液(colloidal injection）:全血等各種血液制品、血漿代用品、低分子右旋糖苷（每24小時 1000ml)基礎(chǔ)需水量：用5%葡萄糖2022/8/24燒傷454.補液方法A. 量的分配：888第1個24h1/21/41/4第2個24h1/31/31/32022/8/24燒傷46 B.質(zhì)的搭配： 休克早期，血液濃縮: 宜先晶體、糖、再膠體，而后晶、膠、水均衡搭配輸入。2022/8/24燒傷475.調(diào)節(jié)輸液量及速度的指標(biāo) b.精神狀況（mental status)：燥動(agitation)，口干往往是血容量不足的表現(xiàn)。 c.周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛

14、細血管充盈，周圍動脈搏動。 a.尿量（urine volume）： 1ml/kg/h d.脈搏（pulse）：成人120次/分，兒童140次/分。2022/8/24燒傷48 e. 血壓（blood pressure）:收縮壓（systolic pressure90mmHg,脈壓差（pulse pressure）20mmHg，平均動脈壓（mean arterial blood pressure)60mmHg。 f.中心靜脈壓（CVP ,central venous pressure）：510cmH2O。2022/8/24燒傷49 抗休克治療中并發(fā)癥輸液不足: 休克加重 腎功能衰竭（renal f

15、ailure）輸液過多： 肺水腫（pulmonary edema） 腦水腫（cerebral edema）2022/8/24燒傷50全身性感染（systemic infection) :1.全身感染的多發(fā)時機 a.傷后2周左右，創(chuàng)面溶痂。 b. 燒傷晚期：易致二重真菌感染 c.傷后48h72h2022/8/24燒傷51 全身感染的臨床表現(xiàn): 1、T39體溫聚升、聚降、波動幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改變 4、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹有時為主要表現(xiàn)。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、創(chuàng)面：生長停滯，出血壞死斑2022/8/24燒傷52幾種感染類型:燒傷

16、敗血癥（burn hematosepsis) 病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生， 全身嚴(yán)重感染中毒癥狀。燒傷創(chuàng)面膿毒血癥（burn wound sepsis） 焦痂下每克組織細菌計數(shù)10萬個，感染 有向鄰近健康組織侵襲傾向,全身嚴(yán)重感染中毒癥狀。2022/8/24燒傷53全身性感染治療: 重點創(chuàng)面處理, 輔助支持抗炎。 1.糾正休克 2.正確處理創(chuàng)面 3.抗生素的應(yīng)用和選擇 4.營養(yǎng)的支持 2022/8/24燒傷54創(chuàng)面處理原則: 1.淺度燒傷創(chuàng)面：以非手術(shù)治療為主。 2.深度燒傷創(chuàng)面：以手術(shù)治療為主。 2022/8/24燒傷55創(chuàng)面初期處理方法： 1.淺度燒傷（superficial

17、 degree burn)：防止和減輕感染論 ,盡量保存殘留上皮組織，促進創(chuàng)面早期愈合。以非手術(shù)療法為主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等 。 2.深度燒傷（deep degree burn）：盡早去除創(chuàng)面壞死組織，適時覆蓋創(chuàng)面，促進創(chuàng)面早期愈合，以手術(shù)治療為主。如:焦痂切開減張術(shù),切痂（escharectomy)和削痂（tangential excision)等。2022/8/24燒傷56創(chuàng)面初期處理重要方法： 清創(chuàng)術(shù)（debridement）待休克糾正，病人病情平穩(wěn)后進行。2022/8/24燒傷571.包扎療法(dressing)

18、 ：適應(yīng)癥： A、位于軀干、四肢便于包扎的部位的經(jīng)清創(chuàng)處理 后的二度創(chuàng)面。 B、切削痂后的創(chuàng)面、溶痂后的肉芽創(chuàng)面。 C、植皮后的創(chuàng)面。2.暴露療法(exposure) ：適應(yīng)癥： A、位于頭面、頸、 會陰不便包扎部位創(chuàng)面。 B、三度燒傷創(chuàng)面。 C、傷后24小時以上才入院病人且創(chuàng)面污染嚴(yán)重 或已發(fā)生感染創(chuàng)面。2022/8/24燒傷582.手術(shù)療法: 切痂植皮:切痂(escharectomy) 削痂植皮:削痂(tragential excision)2022/8/24燒傷59 削痂和切痂：深二度或三度創(chuàng)面。 植皮： a .自體皮移植（autologous skin grafting）: 刃厚皮片（epidermal skin graft）、 中厚皮片（intermediate s