護理文書書寫中存在的法律責(zé)任問題

1、護理文書書寫中存在的法律責(zé)任問題醫(yī)療文件反映了病人及治療的全過程，是臨床醫(yī)療原始文字記錄，是法律證明文件，發(fā)生醫(yī)療糾紛，在調(diào)查過程中要依靠其中的記載，以判斷是非。護理文書反映了護士在觀察，診療護理病人過程 中的執(zhí)業(yè)行為，以及擴理工作質(zhì)量具體化的記錄，是衡量護士工作責(zé)任心、技術(shù)水平和工作好壞的依據(jù)。在評價病人在住院期間有醫(yī)療爭議時，護理文書有重要的舉證作用。在醫(yī)療事故處理條例中規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制醫(yī)囑單，護理記錄等相關(guān)資料。因此，護理文書書寫質(zhì)量和法律責(zé)任越發(fā)顯得重要。資料與方法1、一般資料：選取2004年6月在內(nèi)、外、兒科等11個病區(qū)的護理文書110份，其中內(nèi)科50份，外科35份，兒科2

2、5份2、方法：以體溫單、長期和臨時醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑執(zhí)行單，一般護理記錄單，危重病人護理記錄單為檢查重點。根據(jù)護理書寫規(guī)范有關(guān)規(guī)定作為檢查的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果護理文件書寫格式正確、無涂改、字跡清楚，95份；格式欠正確7份，字跡有涂改8份，字跡欠清楚5份，其中病情評估欠真實18份，各項客觀數(shù)據(jù)記錄不準(zhǔn)確5份，不及時6份，護理措施記錄欠工整12份，缺乏護理效果動態(tài)評價28份。潛在的法律責(zé)任問題1、字跡欠清楚，有涂改。在醫(yī)療事件有爭議時，存在著舉證不力的缺陷，與之相關(guān)的法律解釋是護士工作責(zé)任心不強，院方文書缺乏真實性等。2、病情評估欠真實由于醫(yī)護人員溝通少，醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)明顯差異，護理記錄中以病情描述與

3、醫(yī)生的病程記錄的不一致；搶救措施、用藥、死亡時間也會有不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問題。3、客觀數(shù)據(jù)漏記如長期醫(yī)囑執(zhí)行單簽名，有漏簽，少簽，多簽，護理記錄中也有客觀數(shù)據(jù)記錄錯誤的。如西地立0.2mg寫成0.2，危重病人有時未按要求漏記錄生命體征。這些都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。4、醫(yī)囑開出的時間與護士執(zhí)行醫(yī)囑時間不符。醫(yī)囑是護士對病人實施治療的法律依據(jù)，有時醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時間開錯，護士忽視了校對醫(yī)囑開出的具體時間，或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，但未及時給予護士執(zhí)行，護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長。這就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責(zé)任。5、護理記錄“五性”缺陷護理記錄

4、“五性”，即護理記錄的客觀性、真實性、準(zhǔn)確性、及時性和完整性。護理文書記載了對病人治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)。而有的護士記錄重點的護理內(nèi)容沒有在護理記錄中反映，或記錄針對性不強，內(nèi)容不連貫未能動態(tài)反映病人的病情，治療和護理效果，在搶救危重病人時因繁忙或疏忽而未能及時記錄，就有延誤患者搶救和治療的嫌疑，總之護理記錄“五性”中任何一項記錄不全，如遇醫(yī)療糾紛時是必糾的法律責(zé)任。對策1、提高法律意識，履行法律義務(wù)。護理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項中不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護理文書的多種法學(xué)意義確立了其嚴(yán)肅性、真實性

5、和科學(xué)性，故在一定程度上護理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務(wù)而不是簡單的完成任務(wù)。2、重視護理書寫的法律認知，提高護理書寫的自我保護意識。護理文書存在潛在法律責(zé)任問題都是由于護士書與不規(guī)范造成的。因護理記錄的缺陷，將使護理人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任；護理人員尚未充分認識其重要作用，對護理記錄的重新抄寫、拆裝及內(nèi)容的增減看作是個人行為而持自由態(tài)度，從而破壞了護理記錄的憑據(jù)作用。因此，要加強法制教育，增強法律意識，樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。3、加強護理文書各壞節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，提高護理文書書寫的質(zhì)量。（1）個人自查。按照護理文書規(guī)范自己檢查，每完成一項護理文書后應(yīng)檢查核對1遍，保證每班、每

6、人無誤。（2）科室質(zhì)控。發(fā)揮科室質(zhì)控員的一級質(zhì)控作用，每天檢查急、危、重癥病人的護理記錄和出科病歷的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并告知責(zé)任人，最大限度地把不安全因素控制在科室內(nèi)，保證歸檔護理文書的質(zhì)量。（3）加強護理部三級質(zhì)控的指導(dǎo)作用。護理部按計劃組織相關(guān)護士長不定期對現(xiàn)有護理病歷和歸檔病例中 的危重病人護理記錄、死亡病歷記錄進行檢查，對存在問題記錄在案，將不屬于共性問題向所在科室的護士長或責(zé)任人指出，督促其及時改正，對共性問題則利用1次/月的護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進行講解、糾正，提高護理文書的書寫質(zhì)量。4、加強規(guī)范培訓(xùn)，規(guī)范護理文書的書寫。護理部首先組織護士長、質(zhì)控員進行學(xué)習(xí)，培訓(xùn)有關(guān)的書寫內(nèi)容、要求，從

7、而制訂出符合本院實際的護理病歷書寫規(guī)范及體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄書寫格式模板，并定期進行書寫質(zhì)量的討論、分析，定期組織護士進行護理文書書寫技有的考核，通過不斷的培訓(xùn)，逐步提高護理文書的書寫能力。5、培養(yǎng)護士臨床護理觀察能力，提高護士書寫能力。護理觀察是指護士在臨床工作中積極啟動自己的感覺器官，有計劃、有目的地考察護理對象的健康狀況。通過對護理觀察內(nèi)容和范圍的學(xué)習(xí)，并進行護理程序、臨床觀察學(xué)、疾病癥狀學(xué)等知識的培訓(xùn)，提高護士的專業(yè)技術(shù)水平，從根本上提高護士評估觀察能力和記錄水平。6、加強醫(yī)護人員交流，避免記錄不符。醫(yī)療護理記錄的不符，主要是醫(yī)護雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的，護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應(yīng)找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護記錄不符。目的：通過檢查