血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-陳友英

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測自貢市第一人民醫(yī)院 ICU 陳友英故事是這樣的。休克定義：指南定義危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞氧利用障礙休克導(dǎo)致細(xì)胞氧合障礙，伴血乳酸增高休克表現(xiàn)低血容量性、心源性、梗阻性為低動(dòng)力休克分布性休克為高動(dòng)力型休克低血壓和休克低血壓（MAP65mmhg）并非診斷休克必備條件(1B)-機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時(shí)可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高。休克診斷類型：根據(jù)病史（創(chuàng)傷、感染、胸疼） 臨床評估（皮膚灌注、頸靜脈充盈）但是病情復(fù)雜的患者需要其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)目前對以下3個(gè)器官能較為容易的進(jìn)行組織灌注

2、的評價(jià)-皮膚（表皮灌注情況）-腎臟（尿量）-腦（意識狀態(tài)） -推薦對高危患者行常規(guī)篩查（1C）血流動(dòng)力學(xué)概念是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過對作用力、流量、容積三方面因素的分析，觀察及研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況監(jiān)測：根據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理病理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律進(jìn)行定量、動(dòng)態(tài)的測量和分析，并將數(shù)據(jù)反饋用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療指導(dǎo)目的維持最佳氧輸送，保證組織灌注血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測MAP=COSVRSV前負(fù)荷后負(fù)荷HR心肌收縮力方法與工具方法MAPCOPAWPPAPPICCOCVPSVICISVRILACultrasonic基本內(nèi)容前負(fù)荷Preload灌注壓Perfu

3、sion Presure組織灌注Tissue Perfusion前負(fù)荷容量狀態(tài)評價(jià)靜態(tài)指標(biāo)脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口干腋窩干燥高鈉、高蛋白血癥，高血紅蛋白低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓（嚴(yán)重者）高乳酸（嚴(yán)重者）指端溫度低腎臟灌注減少 濃縮尿 BUN升高（與肌酐比例） 持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)體位性低血壓 動(dòng)脈血壓或SVI的呼吸波動(dòng) 下肢被動(dòng)抬高 / 容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性前負(fù)荷當(dāng)休克患者常用前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低的水平，推薦立即液體復(fù)蘇不單獨(dú)依靠某一常用前負(fù)荷指標(biāo)（CVP PAOP 全心舒末容積）指導(dǎo)液體復(fù)蘇（1B）有條件時(shí)，應(yīng)用動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)指標(biāo)評價(jià)輸液反應(yīng)性Starling曲線 CO CVP前負(fù)荷的維持

4、:建議CVP 8-12mmhg平均動(dòng)脈壓65mmhg尿量0.5ml/kg/hScvO2 70%或者M(jìn)VO265%前負(fù)荷當(dāng)決定進(jìn)行液體治療的患者，推薦行液體負(fù)荷試驗(yàn)，除非有明確的低血容量證據(jù)即使對有輸液反應(yīng)性的患者，仍推薦謹(jǐn)慎調(diào)整液體量，尤其血管外肺水增加時(shí)。PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLR:150ml-300ml 1min 評估30-90s腹內(nèi)壓16mmhg盡量避免髖部過屈前負(fù)荷CVP、PAOP與容量反應(yīng)性相關(guān)度差*進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出量及心功能的評價(jià)有助于評價(jià)。心輸出量增加10%-15%，提示患者對輸液有反應(yīng)Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699前負(fù)荷多種

5、動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)如SVV，有助于鑒別前負(fù)荷對于血流動(dòng)力學(xué)的影響優(yōu)化液體治療可改善患者的預(yù)后；低血容量和高血容量均有害血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：前負(fù)荷不足危重病人中非常普遍臨床表現(xiàn)缺乏特異性可能需要試驗(yàn)性治療不同液體有差異MAP推薦起始血壓目標(biāo)65mmhg（1C）對于未能控制的出血且無嚴(yán)重顱腦損失的患者，建議選擇較低的目標(biāo)。對有高血壓的感染性休克患者，建議選擇相對較高的MAP休克對初始治療無反應(yīng)或需要血管活性藥物時(shí)，推薦留置動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管平均動(dòng)脈壓應(yīng)當(dāng)多少M(fèi)AP沒有固定數(shù)值排除低血容量時(shí)應(yīng)用升壓藥無創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確-高血壓時(shí)讀數(shù)低-低血壓時(shí)讀數(shù)高有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經(jīng)常不一致循環(huán)支持治療：指南建議心肌功能障礙（

6、心臟充盈壓力升高及心輸出量降低）時(shí)使用多巴酚丁胺不應(yīng)使心臟指數(shù)增加到預(yù)先確定的超正常水平（CI4.5L/min/m2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓-家屬-病歷資料檢查患者平均動(dòng)脈壓的測定方式-有創(chuàng)vs無創(chuàng)確實(shí)無創(chuàng)血壓計(jì)有創(chuàng)血壓的差值組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒ScvO21.5mmol/l,及伴隨病死率顯著增加，乳酸指導(dǎo)治療（在8小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)下降20%）可顯著降低病死率SvO2/ScvO2：可提供氧輸送和氧供需平衡的重要信息PCO2間隙：即使ScvO270%，若PCO2間隙6mmhg，仍提示血流量不足組織灌注對所有懷疑休克的

7、患者，推薦測定血乳酸水平（1C）推薦連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，用來指導(dǎo)、監(jiān)測和評價(jià)休克（1C）-休克時(shí)，乳酸水平通常2mmol/l 對留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測定ScvO2和靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差，用來協(xié)助評價(jià)休克類型、心輸出量是否充分（2B）改善灌注的措施通常需要使用血管活性藥聯(lián)合液體復(fù)蘇維持血壓當(dāng)心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負(fù)荷后仍組織低灌注，建議加強(qiáng)強(qiáng)心藥物（2C）僅有心功能異常時(shí)，推薦不加用強(qiáng)心藥物（1B）組織灌注：監(jiān)測心功能和心輸出量床旁超聲是床旁心功能評價(jià)的最佳方法心臟超聲檢查可以通過測量主動(dòng)脈根部的VTI及相應(yīng)橫切面積估計(jì)每搏量肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）可評價(jià)肺動(dòng)脈壓及右房壓，并可測定CO-建議難治性休克或右室功能障礙患者留置PAC(2C)監(jiān)測心功能和心輸出量對初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦測定心輸出量（1C）如對初始治療無反應(yīng)，推薦測定心輸出量和每搏量組織灌注多種指標(biāo)用于評估組織灌注各種指標(biāo)間的優(yōu)劣缺乏評估往往需要進(jìn)行整體評價(jià)-急性腎功能衰竭：BE 尿量-急性肝功能衰竭：乳酸-原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。阂庾R狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：總結(jié)前負(fù)