外-科-病-人-的-體-液-失-調(diào)

1、 外 科 病 人 的 體 液 失 調(diào)體液的量與性別，年齡，胖瘦有關(guān)女性體液量占總體重的55%體重男性體液量占總體重的60%新生兒體液量占總體重的80%第一節(jié) 概述體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液水電解質(zhì)體液的組成量隨性別年齡和肥瘦而異細(xì)胞內(nèi)液男性占體重的女性占體重的35%細(xì)胞外液血漿 5%組織間液 15%功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液細(xì)胞外液的組成 絕大部分的組織間液能迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，取得平衡，在維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡上，有著很大的作用。故又稱為功能性細(xì)胞外液。功能性細(xì)胞外液 另有一小部分的組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，雖也有著各自的生理功能，但維持體液平衡的作用甚小，故

2、又稱無功能性細(xì)胞外液。無功能性細(xì)胞外液細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，一般290310mmol/L細(xì)胞外液陽離子是 Na+陰離子是CL-、HCO3-和蛋白質(zhì)陽離子是 K+和 Mg2+陰離子是 HPO42- 蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液體液的主要離子成分體液平衡的調(diào)節(jié) 機(jī)體主要通過腎來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響。 一般先通過下丘腦垂體后葉抗利尿激素 系統(tǒng)來恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。 然后通過腎素醛固酮系統(tǒng)來恢復(fù)和維持血 容量。兩大系統(tǒng)下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)：體內(nèi)水分喪失細(xì)胞外液滲透壓刺激丘-抗系統(tǒng)產(chǎn)生口渴增加飲水抗利尿激素分泌增加加強(qiáng)水分的再吸收尿量減少細(xì)

3、胞外液滲透壓降低腎素-醛固酮系統(tǒng)：細(xì)胞外液減少血壓下降腎入球小動脈血壓 腎素分泌腎小球?yàn)V過率刺激鈉感受器腎素分泌壓力感受器交感神經(jīng)興奮 腎素分泌酸堿平衡的維持 維持酸堿平衡腎的排泄體液的緩沖系統(tǒng)肺的呼吸 血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/ H2CO3最為重要! 其比值保持為20:1,血漿的PH值就能保持在7.40體液的緩沖系統(tǒng) H+ - NA+ 的交換 HCO3-的重吸收 分泌 NH+ 和 H+ 結(jié)合成 NH+ 排出 尿的酸化而排出 H+腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理：水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性因?yàn)?每天的診療工作中都會遇到不同性質(zhì)、不同程 度的水電解質(zhì)及酸堿平衡問題因?yàn)?任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡

4、的惡化都可能 導(dǎo)致病人死亡因?yàn)?病人的內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證所以 外科醫(yī)師都必須能嫻熟識別并積極糾正水、電 解質(zhì)及酸堿平衡 二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括水平衡， 電解質(zhì)平衡， 滲透壓平衡， 酸堿平衡。 滲透壓： 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。 晶體滲透壓水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。 膠體滲透壓 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290310mmol/L。它對維持體液容量

5、，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。 血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制： 血漿滲透壓2的變化，刺激下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)。失水達(dá)4%時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素醛固酮作用為主。 第二節(jié) 體液代謝失調(diào) 容量失調(diào)一、體液代謝失調(diào)的類型濃度失調(diào)成分失調(diào) 容量失調(diào) 等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。 濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉 、高鈉。 成分失調(diào)： 細(xì)

6、胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。 二、等滲性脫水 （急性、混合性） （一）概念： 水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉,細(xì)胞外液,滲透壓正常，這是外科最常見的一種缺水類型。 （二）病因：急性體外丟失 如：大量嘔吐，腸瘺。 體液的體內(nèi)喪失 如：液體丟失在感染灶， 腸梗阻腸腔積液。 （三）病理： 血容量下降 腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收 尿量。（四）臨床表現(xiàn)： 輕度缺水：2-3% 口渴，脈細(xì) 中度缺水：4-6%

7、 嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 1 尿比重高，血壓煩燥。 重度缺水：6% 極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 1 尿比重高，血壓 ， 煩燥，譫妄、昏迷。 （五）診斷： 病史 癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮、 尿比重 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒（六）治療 ： 極積治療原發(fā)疾病 迅速擴(kuò)容： （常用平衡液，每喪失體重1%， 補(bǔ)600ml+ 生理量）。 預(yù)防低血鉀 （尿量40ml/h才可補(bǔ)鉀）三、低滲性缺水 （慢性、繼發(fā)性） （一）概念： 缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。（二）病因慢性丟失： 消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長

8、期胃腸減壓 大面積慢性滲液 腎排鈉過多， 如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。 等滲缺水補(bǔ)水過多。 （三） 病理細(xì)胞外液滲透壓 ADH 腎重吸收 尿量（早期） 血容量 血容量 腎素醛固酮興奮重吸收尿少 剌激垂體后葉-ADH低滲性缺水為什么會出現(xiàn)尿先多后少？ 機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。 （四)臨床表現(xiàn) (一般無口渴)輕度缺鈉:135mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿。中度缺鈉:130mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿, 惡心,嘔吐, 血壓下降,視力模糊,站立暈倒

9、 重度缺鈉:120mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿, 惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。 神志不清,昏迷休克。 (五) 診斷： 病史、 臨床表現(xiàn)、 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮 血鈉降低 尿比重(40mlh補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒 四、高滲性缺水 （ 原發(fā)性） （一） 概念： 缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于150 mmol，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。 （二）病因： 攝入水份不足 如：吞咽困難，危重病人給水不足。 水份喪失過多 如：高熱出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷 （三） 病理 細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出

10、現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 （四）臨床表現(xiàn)： 根據(jù)缺水分三度 輕度缺水：2-3% 中度缺水：4-6% 重度缺水：6% （五）診斷： 病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮 尿比重 血Na150mmol/L （六）治療積極治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水， 用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl） 補(bǔ)液量： 臨床估算： 每喪失體重%，補(bǔ)液400-500ml 理論計(jì)算： 測血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量40ml/h補(bǔ)鉀。 補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？ 高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍

11、然是減少的。 五、低鉀血癥 （血鉀3.5mmol/L） 血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L 鉀主要生理功能： 參于細(xì)胞代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌的正常功能 病因：攝入不足： 進(jìn)食不足； 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足 排出過多： 腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒 病理: 低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿。 2Na+ 1H+ 一般細(xì)胞: H+ 入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+ Na+ Na+ 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了， H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。

12、 K+H+ 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性： 肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢軀干呼吸；腹脹，腸麻痹。 腱反射 軟癱 心電圖異常： 波降低、變平或倒置、 段降低，出現(xiàn)波。 診斷： 病史、 臨床表現(xiàn)、 血清鉀3.5mmol/L， 心電圖的變化 治療 積極治療原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀 原則能口服者盡量口服 靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 靜脈補(bǔ)鉀注意： 不宜過濃(0.3%) 不宜過快(40ml） 不宜過大 （3-5g/d；8g/d分次補(bǔ)給） 臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。 六、高鉀血癥 （5.5mmol/L） （一）病因： 攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多 排泄少 如：腎衰 細(xì)胞內(nèi)移出 如:

13、酸中毒 （二）臨床表現(xiàn) 無特異性可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停 心電圖改變： 波高尖，間期延長，波增寬， 間期延長。 （三）診斷： 有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。 查血鉀5.5mmol/L而確診 , 心電圖有輔助作用 (四)治療： 停止鉀的進(jìn)入 迅速降血鉀： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： 5%NaHCO3 胰島素5g/1U靜脈滴注 促進(jìn)鉀的排泄： 陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 透析 積極預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣 第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) 一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系 緩沖體系： 有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，

14、血紅蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí) HCO-3：H2CO3=20：1 它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)， 肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮發(fā)酸不起作用。 腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+ 、NH3、排酸保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡 二、代謝性酸中毒 概念： 原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀 血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。 陰離子間隙： 指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO-3）估計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。 病因： 堿性物質(zhì)丟失過多： 消化液

15、丟失 如:腹瀉，腸瘺 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑。 腎功能不全 排H 吸HCO-3 酸性物質(zhì)過多： 有機(jī)酸形成過多： 休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性藥物過多 如NH4Cl，鹽酸。 病理：酸中毒 平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右 Pco2 排出CO2 呼吸深快。腎小管上皮細(xì)胞（H+NH3 NH4+）NH4+ H排出 臨床表現(xiàn) 輕度無明顯癥狀。 重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。 可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。 診斷 病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診： PH，HCO-3，CO2CP 治療： 治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?糾酸 原則：邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因適當(dāng)

16、補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（HCO-37.65） 用0.1mmol/L的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅速。五、有關(guān)的名詞解釋：1. 水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。2. 堿儲量： 血液里的HCO-3含量代表堿儲量，其多少通常以CO2CP表示。3. 緩沖堿 血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4. 標(biāo)準(zhǔn)HCO-3 指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。5. 堿剩余 將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。6. CO2麻醉 體內(nèi)Pco2.時(shí)，可刺激頸動脈竇和主動脈弓的化學(xué)

17、感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。 第四節(jié) 補(bǔ)液一、人體24小時(shí)水平衡入量：飲水 1000-1500ml 食物 700ml 內(nèi)生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 糞 150ml 呼吸 350ml 皮膚 500ml 共計(jì)： 2000-2500ml 二、不顯性失水 經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進(jìn)行的稱為不顯性失水 三 、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類 H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液體總量: 1500-2000ml換算成液體 五、補(bǔ)液量的計(jì)算方法補(bǔ)液總量=已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量 1. 已失量的計(jì)算方法: 每損失體重1%補(bǔ)液600 ml (以成人60公斤為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)。 輕度失水: 1000-1500ml(2-3%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水: 3000ml以上(失水7%)補(bǔ)液 2. 額外損失量的計(jì)算: (1) 估計(jì)胃腸丟失量: 嘔吐量、腹瀉量(2) 內(nèi)在性失液量： 腸腔、腹腔的積液量(3) 高熱出汗的蒸發(fā)量、 氣管切開后的失量 六、補(bǔ)液的種類