醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具曹志輝詳解

1、醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具 曹志輝 2013年3月20日一、PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。 PDCA是英語單詞Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action (總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；PDCA循環(huán)是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。 PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃檢查實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績遺留問題納入下期PDCA循環(huán)示意圖 作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，

2、 PDCA循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具和方法。 （ISO9000：基于事實(shí)的決策方法）做什么？怎么做？階段步 驟質(zhì)量管理方法和工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*顧客反饋、員工反映、內(nèi)外部檢查、自行對照標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)桿法、專家咨詢。*流程圖、直方圖、控制圖等找出質(zhì)量問題的原因*頭腦風(fēng)暴法、5why法、統(tǒng)計(jì)學(xué)模型*因果分析圖、散點(diǎn)圖；找出主要原因*選題小組討論法、統(tǒng)計(jì)學(xué)模型*排列圖針對主要原因，制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃*5w2h法*對策表D實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃C檢查實(shí)施效果*統(tǒng)計(jì)推斷技術(shù)*直方圖、控制圖、對策表；A鞏固成績，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問題PDCA循

3、環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對策表 質(zhì)量管理七大工具（一）調(diào)查表1、定義 它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。3、應(yīng)用步驟明確調(diào)查目的。設(shè)計(jì)和制作調(diào)查表。（什么信息？）確定調(diào)查方案：調(diào)查對象、抽樣方法及樣本量、調(diào)查時(shí)間、資料收集方法和調(diào)查員等。（有代表性的、真實(shí)的信息？）現(xiàn)場調(diào)查。 資料錄入、

4、整理和分析。（二）分層法 1、定義 是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。 2、用途可增強(qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。 3、應(yīng)用分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時(shí)間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進(jìn)行分層。（三）流程圖 1、定義 流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的

5、各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。 流程圖是由特定的符號組成。 符號 含 義 定 義 活動(dòng) 某一工作或服務(wù)在某地完成 方向/傳遞 提案動(dòng)向 延期 處于等待期，無活動(dòng) 決策 決定是否接受某一提案 終止 流程終止 是否當(dāng)天做檢查?病人的自我準(zhǔn)備情況?病人需做增強(qiáng)掃描?是好是否不好否門診/住院 病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報(bào)告,離開急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價(jià)收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時(shí)間CT室登記處按約定時(shí)間到達(dá)注射造影劑掃描準(zhǔn)備CT室掃描患者CT檢查服務(wù)流程圖2、用途 通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3、

6、繪圖步驟識別過程的開始和結(jié)束；觀察從開始到結(jié)束的整個(gè)過程；分解在該過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動(dòng)、判斷、決定、輸出）；利用規(guī)定的符號畫出流程圖（ Visio 軟件）。測量和標(biāo)出每個(gè)環(huán)節(jié)或步驟的時(shí)間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。4、流程圖分析整個(gè)流程是否因?yàn)檫^時(shí)而需要重新設(shè)計(jì)？某些環(huán)節(jié)或步驟能否省略、簡化、合并？是否存在工作或服務(wù)延誤？操作人員、操作地點(diǎn)、設(shè)備儀器或其他資源是否需要變動(dòng)？流程的“瓶頸”是什么？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？(四)直方圖1、定義 直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成 ，直方

7、圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。 2、用途 通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。3、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個(gè)。 確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。 確定各組的界限值。 編制頻數(shù)分布表。 按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。畫直方圖。 4、直方圖分析形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）位置是否符合規(guī)范？控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012141618202224天（五）控制圖 1、定義 控制圖是美國的質(zhì)量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱

8、坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。 2、用途 通過對質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。12111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天數(shù)3、繪圖步驟（1）選取一定時(shí)期內(nèi)要控制質(zhì)量指標(biāo)的歷史資料，去除極值。（2）計(jì)算歷史資料的三條控制基線正態(tài)分布資料：中心線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；控制下限，一般為均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（顯著性水平一般取0.05）偏態(tài)分布資料：中心線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。（3）統(tǒng)計(jì)待分析資料，并在控制圖上打點(diǎn)。 標(biāo)準(zhǔn)化控制圖控制線：中心線的值為零，控制上限

9、為2，控制下限為-2。正態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化法：Y=（X-均數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差21.510.50-0.5-1-1.5-2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天數(shù) 治愈率4、控制圖分析（1）控制狀態(tài)多數(shù)點(diǎn)集中在中心線附近。少數(shù)點(diǎn)落在控制界限附近。點(diǎn)分布呈隨機(jī)狀態(tài),無任何規(guī)則可循。沒有點(diǎn)超出控制界限之外。（2）非控制狀態(tài)點(diǎn)在控制界限的線外 。點(diǎn)雖在控制界限內(nèi),但呈特殊排列（10種）。 點(diǎn)在中心線的單側(cè)連續(xù)出現(xiàn)7點(diǎn)以上時(shí)。出現(xiàn)的點(diǎn)連續(xù)11點(diǎn)中有10點(diǎn),14點(diǎn)中有12點(diǎn),17點(diǎn)中14點(diǎn),20點(diǎn)中16點(diǎn)出現(xiàn)在中心線的單側(cè)時(shí)。 七點(diǎn)連續(xù)上升或下降的傾向時(shí) 出現(xiàn)的點(diǎn),連續(xù)3點(diǎn)中有2點(diǎn),7點(diǎn)中有3點(diǎn),10點(diǎn)中有4點(diǎn)出

10、現(xiàn)在控制界限近旁時(shí) 出現(xiàn)的點(diǎn),有周期性變動(dòng)時(shí)3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A區(qū)以外者 5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)或B區(qū)以外者有8點(diǎn)在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點(diǎn)子者連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者有1點(diǎn)在A區(qū)以外者（六）因果圖 1、定義 它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。 2、用途 尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。環(huán)境事項(xiàng)設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量 危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房 病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育 操作常

11、規(guī) 規(guī)章制度安全流程安全計(jì)劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人 身份 溝通 手衛(wèi)生管理人員質(zhì)量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、繪圖步驟4、如何尋找原因？頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。 頭腦風(fēng)暴法的4原則：禁止批評和評論； 提倡自由發(fā)言，暢所欲言；發(fā)言越多越好，提出盡可能多的原因； 鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想 （搭便車）。 5why法：不斷提問為什么前一個(gè)事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到能采取具體措施時(shí)才停止提問。 4M1E法：質(zhì)量問題的一次原因：即人員（Man ）、儀器設(shè)備（Machine ）、材料（Material ）、方法（Method ）

12、和環(huán)境（Environment）。5 Why 的分布層次現(xiàn)在看得到的, 可感覺 , 可測量問題緊急處理一次因(近因)治標(biāo)對策(暫時(shí))n 次因(遠(yuǎn)因)治本對策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現(xiàn)象改善行動(dòng)5、案例（七）排列圖1、定義 它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家Pareto提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖，美國質(zhì)量管理專家Juran 應(yīng)用到質(zhì)量管理領(lǐng)域。排列圖由一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成。2、用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。 100907060504030201080發(fā)生次數(shù)1009070605040302010

13、80累計(jì)百分比 發(fā)錯(cuò)藥 打錯(cuò)針 燙傷 斷針 注射化膿 褥瘡 其他3、繪圖步驟（1）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；（2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；（3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表；（4）繪制排列圖。類型 頻率 累計(jì)次數(shù) 百分比（% ） 累計(jì)百分比（%）發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他合計(jì)66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計(jì)算表100907060504030201080發(fā)生次數(shù)10090706050403020108

14、0累計(jì)百分比 發(fā)錯(cuò)藥 打錯(cuò)針 燙傷 斷針 注射化膿 褥瘡 其他4、排列圖分析（1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。（2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。（3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。(八)散點(diǎn)圖 1、定義 在坐標(biāo)圖上，用一系列點(diǎn)來表示出二個(gè)變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每個(gè)點(diǎn)表示一個(gè)個(gè)體，橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該個(gè)體的兩個(gè)變量。（如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系）。 2、用途 驗(yàn)證質(zhì)量問題與原因之間關(guān)系。 3、繪圖步驟（SPSS軟件） 確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對數(shù)據(jù)（X，Y）。搜集二者的成對數(shù)據(jù)，一般不少于30對。標(biāo)明X軸與Y

15、軸。描點(diǎn)作圖。分析變量的相關(guān)程度。 4、散點(diǎn)圖分析工齡患者滿意度得分年分030100正相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）負(fù)相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）無相關(guān)關(guān)系（找出并管理影響Y的真正原因）（九）對策表 1、定義 對策表，是針對質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。 2、用途 制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。 3、應(yīng)用 利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問題的主要原因）？What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？Who：誰負(fù)責(zé)實(shí)施？誰負(fù)責(zé)監(jiān)督和評價(jià)？When：什么時(shí)間開始，什么時(shí)間結(jié)

16、束？Where：改進(jìn)地點(diǎn)？How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評價(jià)效果？How much:需要多少錢？主要原因?qū)?策負(fù)責(zé)部門開始時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，職責(zé)不清晰1.制定院內(nèi)急救預(yù)案2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部2008.7.232008.8.1藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度不落實(shí)造影劑過敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)放射科2008.7.232008.8.1急救設(shè)備管理不到位1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.固定平車位置護(hù)理部醫(yī)務(wù)部藥劑科設(shè)備部2008.7.232008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.全院應(yīng)急演練3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核人力資源醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12

17、009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風(fēng)險(xiǎn)告知書2.強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28控制藥物不良事件的對策表質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具 主要用途調(diào)查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。直方圖根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題?？刂茍D根據(jù)質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。排列圖找出主要質(zhì)量問題或主要原因。散點(diǎn)圖驗(yàn)證質(zhì)量問題與原因之間的關(guān)系。對策表制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例控制醫(yī)療廢棄物的增長率 （資料來源：南京市婦幼保健院）選定主要質(zhì)量問題因果分析圖調(diào)查表排列圖對

18、策表對策擬定一覽表原因?qū)Σ叻桨?評價(jià)總分采用對策編號可行性經(jīng)濟(jì)性效果(1-9)對病人家屬的宣教不足造成分類錯(cuò)誤制作宣傳單341923762醫(yī)護(hù)人員介紹343121862(2-2)醫(yī)療垃圾的垃圾桶的擺放位置受房間的限制更換擺放位置312717752制定標(biāo)識332521792(2-1)醫(yī)療垃圾捅放置于公共廁所內(nèi)，造成所有人員皆可將一般廢棄物投入其中制作標(biāo)識和說明332319752(3-2)醫(yī)療垃圾處理費(fèi)用沒有和科室成本掛鉤納入科室成本313434991(3-4)醫(yī)院沒有派專門人員負(fù)責(zé)監(jiān)督制定定期抽查制度202420643(4-3)輸液皮條有水處置間增加一個(gè)空桶262319682對策名稱:納入科室成本主 要 因:制度不完善問 題 點(diǎn):沒有和科室成本掛勾1宣告告知六病區(qū)醫(yī)療垃圾處理費(fèi)納入成本。2實(shí)施收集六病區(qū)醫(yī)療垃圾月度公斤數(shù)，計(jì)算出六病區(qū)應(yīng)分?jǐn)偟降尼t(yī)療垃圾處理費(fèi)用。計(jì)劃對策群組一對策群組一實(shí)施對策群組一查核對策群組一醫(yī)療垃圾處理費(fèi)用納入科室成本費(fèi)用編 號：服務(wù)圈SOP001號主辦單位：財(cái)務(wù)科一、目的： 為使全院同仁對于垃圾有效分類及減量意識提高，并有效降低醫(yī)療垃圾處理費(fèi)用。 二、適用對象：本院相關(guān)單位人員。三、適用范圍：全院。四、