一例肺部感染合并肝衰病人的護(hù)理查房

1、一例肺部感染合并肝功能衰竭病人的護(hù)理查房宜昌市中心人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)主講：席大均疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)1病程記錄2護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)3病例相關(guān)問(wèn)題討論4目錄疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)肝功能衰竭肺部感染1肺部感染定義：1.肺炎 2.終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥臨床表現(xiàn)：呼吸困難，體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀。分類：1.細(xì)菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金葡菌、銅綠假、大腸桿菌等。2.非典型病原體所致的肺炎 如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3.病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒等。4.真菌性肺炎 如白念珠菌等。5.其它病原體所致的肺炎 如寄生蟲(chóng)如肺包等。6.理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、胃酸

2、吸入、藥物等引起的化學(xué)性肺炎等。疾病病因：吸入性損傷，氣管切開(kāi)或插管，誤吸、肺水腫、肺不張、休克、手術(shù)麻醉、創(chuàng)面侵襲性感染、化膿性血栓性靜脈炎等。肝功能衰竭定義：當(dāng)受到多種因素（如病毒、酒精、藥物等）引起嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，造成肝細(xì)胞大量壞死，進(jìn)而出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，稱之為肝衰竭。（肝臟具有合成、解毒、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化以及免疫防御等功能。）臨床表現(xiàn)：極度乏力；發(fā)熱；嚴(yán)重消化道癥狀皮膚黏膜黃染進(jìn)行性加深、尿色進(jìn)行性加深；嚴(yán)重凝血功能障礙肝功能衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1、早期（1）極度乏

3、力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。（2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素171mol/L或每日上升17.1mol/L）。（3）有出血傾向，30%凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40%（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2、中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)度以下肝性腦病和(或)明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20%PTA30%。3、晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)度以上肝性腦??； （3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位

4、瘀斑等），PTA20%。病例介紹一般資料病程記錄檢驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比2一般資料：駱xx 男 85歲主訴：患者于急診外科科因呼吸困難，請(qǐng)我科會(huì)診，考慮肺部感染，呼吸衰竭，遂轉(zhuǎn)入我科治療。2017年3月23日現(xiàn)病史：患者仍呼吸困難，面罩給氧指末氧合95%。神志嗜睡，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，心率120次/分，心律絕對(duì)不齊，腹部平坦，無(wú)明顯壓痛反跳痛，右側(cè)髖關(guān)節(jié)處有明顯壓痛，局部皮膚無(wú)青紫腫脹，既往史：既往健康狀況一般，否認(rèn)瘧疾史，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)高血壓史，有冠心病史，否認(rèn)糖尿病史。有右肺葉切除手術(shù)史，考慮為肺囊腫, 有冠心病及房顫病史，有慢性支氣管炎及肺氣腫病史。 輔助檢查：血小板 97*109/L,

5、白細(xì)胞 12.96*109/L ，血紅蛋白 111 g/L,白蛋白(ALB) 25.98 g/L,總膽紅素(TBIL) 37.39 umol/L。生命體征：體溫：36.7，脈搏：115次/分，血壓：125/80mmHg。一般資料病例介紹時(shí)間肺部感染主要病程2017年3月23日患者目前仍有呼吸困難，指末氧合差，心率偏快，神志嗜睡，雙肺呼吸音粗有干濕羅音。2017年3月25日患者肺部CT示右肺不張，指末氧合，血?dú)夥治鲅醴謮旱拖拢铓夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)。207年3月26日患者肺部CT示右肺不張，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后與左右支氣管灌洗。支氣管鏡下見(jiàn)左右支氣管粘膜明顯充血腫脹，鏡腔內(nèi)有大量白色粘液分泌物，經(jīng)灌洗后氣

6、道分泌物減少，左右各支氣管通暢。2017年4月12日目前痰培養(yǎng)檢測(cè)出鮑曼，昨日行氣管切開(kāi)術(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣。T：38.5，雙肺少許濕啰音。2017年4月24日雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，床邊CR示考慮雙肺感染，較前略有好轉(zhuǎn)。2017年5月17日痰培養(yǎng)檢測(cè)出銅綠假單胞菌感菌，目前使用頭胞哌酮舒巴坦。2017年6月3日昨日拔出右側(cè)股靜脈置管，留尖端培養(yǎng)。仍發(fā)熱，最高體溫39.2，行血培養(yǎng)，五點(diǎn)冰敷后復(fù)查體溫38.2。2017年6月4日血培養(yǎng)示兩瓶可見(jiàn)真菌孢子，另一瓶示革蘭陽(yáng)性菌，考慮膿毒血癥。予頭孢噻利和氟康唑治療。2017年6月13日患者目前間斷發(fā)熱，血培養(yǎng)涂片見(jiàn)真菌，考慮真菌感染。病例

7、介紹時(shí)間主要病程2017年4月15日昨日復(fù)查凝血四項(xiàng)，示凝血功能紊亂，予輸入新鮮冰凍血漿。今日評(píng)估效果不理想，考慮為肝功能衰竭所致。行肝膽胰超聲示：膽囊增大，膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)膽汁透光性差，予超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽穿刺和置管引流，引流墨綠色粘稠膽汁。（160ml）2017年4月20日患者鞏膜及全身皮膚黃染，診斷肝衰竭，予血漿置換2017年4月22日危急值血紅蛋白：46g/l，考慮消化道出血，后輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞。2017年4月26日患者近幾日輸入冷沉淀若干單位，今日復(fù)查凝血功能，效果不理想，PTA 58% 目前凝血功能紊亂。全身黃疸，膽紅素偏高。直接膽紅素121.98 總膽紅素：182.0

8、2 予血漿置換2017年5月2日引流墨綠色膽汁100ml，考慮膽囊炎性改變致肝功能衰竭，總膽紅素148，繼續(xù)予血漿置換。2017年5月8日總膽紅素：185.67 血氨：110 予血漿置換，予瑞甘 白醋灌腸、乳果糖降血氨。2017年5月16日神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鞏膜及全身皮換黃染，膽汁引流管處于夾閉狀態(tài)，予行DPMAS治療后，總膽71.25。血氨正常，停用瑞甘 白醋灌腸。G試驗(yàn)偏高，考慮真菌感染。2019年5月29日患者間斷發(fā)熱，最高T：39.5，留取血培養(yǎng)，股靜脈置管間斷培養(yǎng)。2017年6月7日最高體溫38.6，總膽紅素124.8 昨日血漿置換效果不明顯，今日繼續(xù)。血氨：94 予白醋灌腸，瑞甘降血氨

9、。2017年6月14日總膽紅素236 活化部分凝血酶時(shí)間:93.2秒 生命體征波動(dòng)較大，考慮感染性休克。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比黃疸進(jìn)行性加深（總膽紅素171mol/L）。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比有出血傾向，30%凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40%。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比檢驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比 肝臟是人體蛋白質(zhì)合成和分解的主要器官，有效肝細(xì)胞總數(shù)減少和肝細(xì)胞代謝的障礙，白蛋白會(huì)成可減少一半以上，以致出現(xiàn)低白蛋白血癥。 低鈉血癥則由水潴留引起。在肝功能障礙時(shí)，抗利尿激素釋放增加、滅活減弱，腎臟排水減少導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。肝臟是合成和儲(chǔ)存糖原、氧化葡萄糖和產(chǎn)生能量的場(chǎng)所，當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，因大量肝細(xì)胞壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備銳減。護(hù)理診斷及護(hù)理措施

10、護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)3護(hù)理診斷一清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染致痰液增多、不能自主咳痰關(guān)。三潛在并發(fā)癥：肝膽道引流管相關(guān)并發(fā)癥等二皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期治療多次穿刺、長(zhǎng)期臥床壓瘡有關(guān)護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染致痰液增多有、不能自主咳痰關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排出護(hù)理措施：1.聽(tīng)診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身拍背，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，及時(shí)吸痰，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備纖支鏡檢。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22，濕度50-60%，床頭抬高體位引流。3.持續(xù)適當(dāng)?shù)臍獾罎窕?，遵醫(yī)囑定時(shí)給予霧化吸入，觀察霧化的效果。 4.遵醫(yī)囑使用化痰抗感染藥物，注意用藥反應(yīng)。5.落

11、實(shí)預(yù)防VAP護(hù)理措施，做好口腔護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者痰液能夠及時(shí)清理，氣道未發(fā)生堵塞。護(hù)理措施皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，壓瘡有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：盡量減少穿刺部位的損傷、壓瘡得到有效控制護(hù)理措施：1.予臥氣墊床，背部墊軟枕，骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。2.壓瘡皮膚及時(shí)處理，破潰處清理創(chuàng)面后予壓瘡換藥以滲液吸收貼，并注意觀察。3.翻身時(shí)避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無(wú)渣、無(wú)屑。5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會(huì)陰和肛周皮膚。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者壓瘡發(fā)展得到一定的控制，但是也有新的破潰產(chǎn)生護(hù)理措施護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：肝膽道引流管相關(guān)并發(fā)

12、癥等護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防肝膽道引流管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：防止引流管脫落：加強(qiáng)引流護(hù)理，注意固定盤(pán)是否正常，翻身時(shí)妥善固定管道，不要牽拉引流管。防止引流管堵塞：術(shù)后57d，每日用慶大霉霉素鹽水沖洗23次，以防堵塞。預(yù)防膽汁性腹膜炎：關(guān)注引流管是否通暢，引流液顏色形狀預(yù)防移位膽汁流入腹腔，可引起膽汁性腹膜炎。（膽汁性腹膜炎是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥，腹腔內(nèi)僅有膽汁樣液體而無(wú)腹膜炎體征者為單純膽汁性腹水）預(yù)防引流管感染：引流管入口定期更換敷料，以防感染的發(fā)生。術(shù)后給予抗生素、維生素K治療，并注意補(bǔ)充電解質(zhì)。一般3個(gè)月更換1次引流導(dǎo)管。護(hù)理評(píng)價(jià)：肝道引流管未發(fā)生感染，但是發(fā)生了脫落。病例相關(guān)問(wèn)題討論4患者住院期間多數(shù)時(shí)間是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，有段時(shí)間病人意識(shí)好轉(zhuǎn)，但中后期意識(shí)再次出現(xiàn)意識(shí)障礙并逐漸加重，后又出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的改變。若診斷病人發(fā)生肝性腦病該如何評(píng)估？應(yīng)如何護(hù)理？病例相關(guān)問(wèn)題討論01關(guān)注患者意識(shí)肢體運(yùn)動(dòng)功能改變02監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)消化道出血情況