抗慢性心功能不全藥

1、關(guān)于抗慢性心功能不全藥 第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure，CHF） 各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。適當(dāng)靜脈回流下，心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病, 心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量神經(jīng)激素心肌1受體RAASCA心肌肥大重構(gòu) 水鈉潴留血容量靜脈淤血血管收縮后負(fù)荷血管肥厚重構(gòu) 前負(fù)荷抗RAAS系統(tǒng)藥改善舒張功能藥正性肌力藥受體阻斷藥

2、利尿藥減前負(fù)荷藥減后負(fù)荷藥恢復(fù)心血管器官病理形態(tài)的藥 CHF的病理生理過(guò)程及可能治療的環(huán)節(jié)第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CHF藥物治療的演變心臟模式（洋地黃，20世紀(jì)20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，4060年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管藥，7080年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代） 現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長(zhǎng)壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量 第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CHF藥物的分類1、正性肌力藥（1）強(qiáng)心苷類正性肌力藥 地高辛、洋地黃毒苷等（2）非強(qiáng)心苷類正性肌

3、力藥 磷酸二酯酶抑制藥 氨力農(nóng)、米力農(nóng) 受體激動(dòng)藥 多巴酚丁胺 2、減負(fù)荷藥（1）利尿藥（2）血管擴(kuò)張藥（3）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 卡托普利等（4）鈣拮抗藥 氨氯地平3、其他（1）受體阻滯藥 美托洛爾等第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心苷類 cardiac glycosides 來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【體內(nèi)過(guò)程】 1、吸收：取決于甾核上極

4、性基團(tuán)的數(shù)目 2、分布：地高辛在心、腎、骨骼肌中的 濃度較高。 3、代謝： 洋地黃毒苷地高辛速效洋地黃 4、排泄：大部分原形經(jīng)腎排泄。 第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月幾種常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過(guò)程的比較藥物吸收率（）蛋白結(jié)合率（）肝腸循環(huán)（）生物轉(zhuǎn)化（）腎排出率（）T1/2洋地黃毒苷 90-100 97 26 30-70 10 5-7天地高辛 50-90 30 6.8 5-10 60-90 32-48h西地蘭 2-4 25 少 極少 90-100 33h毒毛花苷K 2-5 5 少 0 100 21h第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【Effect and Mechanism

5、s】對(duì)心臟的作用對(duì)心肌收縮力作用 對(duì)心輸出量的影響 對(duì)心肌耗氧量影響對(duì)心率的影響心肌電生理特性影響對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌作用對(duì)血管及腎臟的作用地高辛（digoxin）第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 正性肌力特點(diǎn)： 提高心肌收縮的最高張力和最大縮短速率，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)； 增加心輸出量； 降低衰竭心臟的心肌耗氧量。1.對(duì)心臟的作用第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 正性肌力(1) 輸出量（衰竭心臟）衰竭心臟：心輸出量交感神經(jīng)反射性血中NA心率、血管收縮，以維持BP強(qiáng)心苷：心臟泵血能力交感神經(jīng)興奮性 血管擴(kuò)張心射血阻力心輸出量正常心臟：收縮力外周血管收縮外周阻力心射血阻力（心輸出

6、量并不） 第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 (2)心肌收縮敏捷：收縮期縮短，相對(duì)延長(zhǎng)舒張期： 心臟的休整時(shí)間靜脈回心血量心輸出量 冠狀A(yù)供血(3)心肌耗氧量：室壁張力，心率（心輸出量，心排空完全，心臟體積）耗氧量 對(duì)正常心臟：心肌收縮力耗氧量 作用小 心肌耗氧量三因素： 收縮力 耗氧 心率 耗氧 心室容積 耗氧第十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 強(qiáng)心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交換Cell內(nèi)Na+短暫 C內(nèi)Na+ 超負(fù)荷， 失K+ 影響Na+ - Ca2+雙向交換機(jī)制 Ca2+超負(fù)荷 異位節(jié)律點(diǎn) 自律性 Na+ 外流，Ca2+內(nèi)流 遲后去極

7、Na+ 內(nèi)流，Ca2+外流 C內(nèi) Ca2+ i 心律失常 正性肌力治療量中毒量CICR: Calcium induced calcium release第十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 負(fù)性頻率特點(diǎn)：只減慢CHF心臟竇性頻率機(jī)制：治療量 CO敏化頸A竇、主A弓，興奮迷走；增敏竇弓感受器，直接興奮迷走N。大量直接抑制竇房結(jié)。意義：負(fù)性頻率心動(dòng)周期舒張期心室充盈好，利于增加CO；冠脈壓迫解除，心臟自身供血；耗氧量；心肌獲充分休息心功能改善。第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)心肌電生理特性的影響竇房結(jié)自律性降低房室傳導(dǎo)減慢心房ERP縮短浦肯野纖維自律性提高，ERP縮短

8、 機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+最大舒張電位（少負(fù)）自律性；除極速率ERP（地高辛中毒時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的機(jī)制）與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電生理 特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性傳導(dǎo)性ERP地高辛對(duì)心肌電生理的作用第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地高辛對(duì)心電圖的影響治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚(yú)鉤狀，與AP 2相縮短有關(guān)。P-R間期延長(zhǎng)，說(shuō)明房室傳導(dǎo)Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長(zhǎng)，說(shuō)明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常PQRST第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

9、6月2.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量： 興奮迷走N活性、降低交感N活性中毒量時(shí)： 興奮催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)：嘔吐 中樞興奮癥狀：精神失常、譫妄、驚厥 交感神經(jīng)活性：心律失常神經(jīng)內(nèi)分泌作用可抑制RAS產(chǎn)生利尿作用第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.對(duì)血管及腎臟的作用血管作用： 收縮血管平滑肌外周阻力局部血流； CHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感其縮血管效應(yīng) 局部血流腎臟作用： CO腎血流間接利尿； 抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)Na+再吸收直接利尿。第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、治療CHF：各型藥理學(xué)基礎(chǔ)：（1）加強(qiáng)心肌

10、收縮性，增加COCO緩解CHF時(shí)A供血不足癥狀CO腎血流尿量水鈉潴留血容量緩解V淤血癥狀CO收縮末期心室殘血量心室舒張末期壓力和容積回心血量緩解全身V淤血癥狀（2）心肌耗氧量，改善心臟泵血功能【臨床應(yīng)用】第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好 3.繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,風(fēng)濕心肌炎，效差，易中毒5.伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無(wú)效。第二十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、心律失常：

11、適用于某些室上性心律失常，對(duì)房顫和房撲是首選藥物。 1.心房纖顫 2.心房撲動(dòng) 3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【臨床應(yīng)用】第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1.心房纖顫：由于心房異位節(jié)律點(diǎn)多源性快速去極化，心房發(fā)生大量而雜亂的沖動(dòng)，每分鐘可達(dá)350-600次。經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)，部分被阻滯，但仍有過(guò)多的沖動(dòng)下傳至心室，使心室率達(dá)100-200次/分。過(guò)快的室率妨礙心臟排血，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙。強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)，使較多的沖動(dòng)不能穿過(guò)房室結(jié)下達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中。用藥后不能停止房顫，但卻降低心室率，改善心臟泵血功能。心室率控制后，可采用電復(fù)律或用奎尼丁治療。房顫fff第二十三張，P

12、PT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.心房撲動(dòng)心房的沖動(dòng)與房顫相比較少 (250-300次/ 分)， 但較強(qiáng)而規(guī)則，常以2：1的比例傳入心室，使室率過(guò)快而難以控制。電復(fù)律首選，強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)，用于預(yù)防房撲發(fā)作。強(qiáng)心苷：縮短心房不應(yīng)期引起折返激動(dòng)，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)再發(fā)揮治療心房顫動(dòng)的作用減慢室率。在轉(zhuǎn)為房顫后停用強(qiáng)心苷可恢復(fù)竇性節(jié)律（因停用強(qiáng)心苷縮短心房不應(yīng)期的作用取消，不應(yīng)期相對(duì)延長(zhǎng)折返沖動(dòng)落入較長(zhǎng)的不應(yīng)期中停止折返恢復(fù)竇性節(jié)律）。房撲第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：突然發(fā)作，心率快而規(guī)則，150200次/分，房室1：1傳導(dǎo)。興奮迷走神經(jīng)

13、措施：壓迫頸動(dòng)脈竇或眼球等，可使發(fā)作驟停；藥物：鎮(zhèn)靜劑；鈣拮抗藥（維拉帕米）；普萘洛爾等。強(qiáng)心苷：興奮迷走神經(jīng)減慢房室傳導(dǎo)；室性心動(dòng)過(guò)速不能應(yīng)用（因強(qiáng)心甙增強(qiáng)異位起搏點(diǎn)的自律性，縮短心室肌的不應(yīng)期，有誘發(fā)心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)）。第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)特點(diǎn)：中毒量與治療量非常接近；個(gè)體差異大。胃腸道（早期）：最早出現(xiàn)：厭食、輕度惡心。應(yīng)及時(shí)停藥。隨后可有嘔吐、腹瀉。但CHF時(shí)由于胃腸道淤血也有這些癥狀，在臨床中可通過(guò)詢問(wèn)服藥史來(lái)鑒別。CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺(jué)障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）心臟反應(yīng)：各種心律失常，危險(xiǎn)！快速型心律失常：室早、二聯(lián)律

14、(33%) ,室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。與胞內(nèi)失K+有關(guān)。過(guò)緩性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩(3ng/ml,洋地黃毒苷45ng/ml第二十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.治療補(bǔ)鉀： 鉀可阻止強(qiáng)心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合，恢復(fù)胞膜靜息電位，降低細(xì)胞的自律性和興奮性。 10%KCL10mL 3次/日，口服（長(zhǎng)期用藥者都應(yīng)補(bǔ)）；較嚴(yán)重者：靜滴KCL，13g/日；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、胰島素、瀉藥及嘔吐的病人都應(yīng)補(bǔ)鉀。第二十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)心律失常的處理 室性心律失常： 苯妥英鈉（首選，因苯妥英鈉能降低浦氏纖維的自律性，又能競(jìng)爭(zhēng)性抑制強(qiáng)心苷與Na+-K+-ATP

15、酶的結(jié)合）、利多卡因 室上性心律失常：奎尼丁、維拉帕米 傳導(dǎo)阻滯：I：阿托品 II：異丙腎（舌下） III：異丙腎（靜滴）第二十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)上述措施無(wú)效而危及生命的嚴(yán)重心律失常，可用地高辛抗體Fab片段，與地高辛有選擇性結(jié)合力，能迅速結(jié)合并中和地高辛，使其從與Na+-K+-ATP酶的結(jié)合中解救出來(lái)。它與地高辛的結(jié)合物可從腎排泄。每1mg地高辛用80mgFab拮抗。打破肝腸循環(huán) 消膽安、活性炭第三十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月給藥方法全效量法：又稱“洋地黃化”量。達(dá)全效量后，再每日服維持量補(bǔ)充從體內(nèi)消除的藥量。此方法中毒發(fā)生率較高，現(xiàn)已少用。地高辛

16、多用（1）速給法：24h達(dá)到全效量。多用于心衰較重，病情較重時(shí)（2）緩給法：在34d內(nèi)給全效量。適合病情較輕，心衰不嚴(yán)重的病人。每日維持量法：補(bǔ)充每天消除的量，要依情而定?？蓽p少中毒發(fā)生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達(dá)到Css。加大維持量：出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)如感染、手術(shù)及出血時(shí)；減少維持量：出現(xiàn)嘔吐、腹瀉（體內(nèi)失鉀）第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)制 抑制心肌磷酸二酯酶cAMP正性肌力作用和擴(kuò)血管外周阻力心輸出量。 主要藥物：米力農(nóng)、氨力農(nóng)、維司立農(nóng)用于心衰短時(shí)間的支持療法，尤其對(duì)強(qiáng)心苷、利尿 藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者。長(zhǎng)期應(yīng)用可增加死亡率，縮短

17、生存時(shí)間。非強(qiáng)心苷類正性肌力藥第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體激動(dòng)藥 有可能增加心肌耗氧量，不作常規(guī)治療藥應(yīng)用。多巴酚丁胺（dobutamine） 激動(dòng)1受體心排出量， 激動(dòng)2受體心臟后負(fù)荷第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI) 擴(kuò)血管、降負(fù)荷：Ang、緩激肽降解 抑制心肌肥厚/血管重構(gòu)/原癌基因表達(dá) 血流動(dòng)力學(xué)改變： 全身血管阻力 心輸出量， 腎血管阻力 腎血流量， 左室充盈壓室壁肌張力改善心臟功能； 抑制交感神經(jīng)活性： 抑制NA釋放和傳遞 恢復(fù)下調(diào)的1受體數(shù)量卡托普利、依那普利第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

18、6月激肽水解酶ACE失活肽緩激肽NO PGI2ACEACEIAngI醛固酮AT1受體拮抗藥促生長(zhǎng)促心肌肥厚螺內(nèi)酯醛固酮受體效應(yīng)ANGIIAT1受體第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACEI逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、增生的調(diào)控。1、ACEI AngII 細(xì)胞內(nèi)DNA，RNA含 量 蛋白質(zhì)合成促生長(zhǎng)作用2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表達(dá) 細(xì)胞生長(zhǎng)增殖 第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素II受體拮抗藥(AT1拮抗藥)抑制Ang的促生長(zhǎng)作用預(yù)防并逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。降低病死率和

19、再住院率。不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿藥 促進(jìn)Na和水的排泄 心臟前、后負(fù)荷輕度CHF單獨(dú)應(yīng)用利尿藥效果良好中度CHF，可口服高效利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，宜連續(xù)靜脈注射高效類。嚴(yán)重CHF伴腹水者，常與ACEI合用。第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月螺內(nèi)酯保鉀利尿藥醛固酮作用 保 Na+ 排 K+ 水腫 心臟負(fù)荷 促進(jìn)纖維細(xì)胞的增殖心肌、血管重構(gòu) NA游離濃度室性心律失常和猝死螺內(nèi)酯拮抗醛固酮的作用降低CHF發(fā)病率和死亡率第三十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張V回心血量心臟前負(fù)荷肺楔壓 、左室舒張末壓肺淤血；（用于肺壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴(kuò)張小A外周阻力后負(fù)荷COA供血(用于CO明顯減少而外周阻力升高者）特點(diǎn)：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長(zhǎng)期療