社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南

關于社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南肺炎的定義肺炎指肺實質性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學免疫損傷過敏、藥物第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實變

間質性肺炎:肺泡壁增生間質水腫

網(wǎng)狀解剖分類第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1細菌性肺炎：多見，80%

需氧菌G+球菌厭氧菌

G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲

病原體分類第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

大葉性肺炎

右肺中葉實變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

間質性肺炎男性67歲雙肺中下葉細網(wǎng)格狀影第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。SARS—影像學表現(xiàn)第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天SARS第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天SARS第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天胸部影像學檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側或雙側肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等人禽流感—影像學表現(xiàn)第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天支原體肺炎軍團菌肺炎第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天侵襲性肺曲菌病第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天急性間質性肺炎第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性肺炎（CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)護理院獲得性肺炎免疫損害宿主肺炎按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的定義第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛

2．發(fā)熱

3．肺實變體征和(或)聞及濕性啰音

4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或不伴細胞核左移

5．胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液

社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)

以上1—4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或降低胸片多為間質性病變、小片浸潤影抗生素治療無效病毒性肺炎的臨床特點第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天流感病毒肺炎:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影不同病毒所致肺炎的臨床特點第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見肺部羅音和實變征較輕白細胞增高不明顯，以中性粒細胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫β內酰胺類抗生素無效非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等白細胞升高，血清軍團菌抗體滴度升高，尿抗原陽性胸部X線：病變雙側、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點結節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞軍團菌肺炎第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤影、間質性炎癥、實變影白細胞正?；蚵栽龈?，以中性粒細胞為主冷凝集試驗陽性，支原體抗體檢查陽性肺炎支原體肺炎第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤影、實變影衣原體抗體效價升高衣原體肺炎第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞侵襲性肺曲霉菌病：發(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌?。焊邿?、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實變，常有空洞形成真菌性肺炎的臨床特點第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天白色念珠菌肺炎第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實變征白細胞升高，中性粒細胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實變影、間質性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效細菌性肺炎的臨床特點第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天起病急，進行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細小結節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯對皮質激素反應差,通常需要機械通氣。預后差，死亡率高急性間質性肺炎第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料。初始經(jīng)驗性抗感染治療建議第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類

2老年人或有基礎病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內酰胺類/β內酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內酰

革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內內酯類。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A阻：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支內內酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合原體、流感嗜血桿菌、金葡菌氨基糖甙類；β內酰胺類/β

內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內酯類

B組：有銅綠假單孢菌A阻常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內酰胺

感染危險因素抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內酯類，必要時還可聯(lián)合：應用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類

第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細胞恢復和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學檢查結果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或對病原菌敏