2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定解讀

1、第PAGE4頁(yè)共NUMPAGES4頁(yè)2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定解讀一、修訂背景(一)為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，原衛(wèi)生部于_年組織制定發(fā)布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(以下簡(jiǎn)稱規(guī)定)，對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問(wèn)題。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對(duì)_年下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行了修訂，并征求了國(guó)家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及_個(gè)省(區(qū)、市)衛(wèi)生廳局(

2、衛(wèi)生計(jì)生委)醫(yī)政處的意見(jiàn)，匯總修改意見(jiàn)后形成_版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定。二、修訂原則修訂對(duì)_版的主要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，同時(shí)在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢(shì)下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。三、主要修改內(nèi)容(一)文件整體系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng)。_年發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定共_條，未劃分章。_版規(guī)定分成7章，共_條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。(二)內(nèi)容更加詳實(shí)、具體、完善。修訂后的規(guī)定完善了以下內(nèi)容：增加了規(guī)定的適用范圍，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門(mén)，增加了病歷書(shū)寫(xiě)、排

3、序及病案裝訂等有關(guān)要求，明確了化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門(mén)(急)診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱或撤銷(xiāo)后的保存要求，增加了住院病歷的保存時(shí)間，修訂了門(mén)(急)診病歷的歸檔時(shí)間。(三)增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢(shì)下病歷管理工作特點(diǎn)。為貫徹落實(shí)_深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革_、_醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(_-_年)_通知和_醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革_年度主要工作安排_(tái)通知等文件精神，原衛(wèi)生部先后在_、_年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用。因此，_版規(guī)定明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)

4、管理要求。(四)與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。近年新出臺(tái)的侵權(quán)責(zé)任法和病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范(試行)和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范等法律法規(guī)、規(guī)范對(duì)病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。為維護(hù)患者知情同意權(quán)，_版規(guī)定中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)等，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)等。(五)符合臨床工作實(shí)際，更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護(hù)。_版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件，而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。_版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)

5、制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護(hù)正常的診療秩序。2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定解讀（二）自檢自查報(bào)告為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：一、領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)密_我院召開(kāi)了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了由孫偉任組長(zhǎng)、各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作，取得了明顯效果。二、自查基本情況(一)機(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為“_縣醫(yī)院”，性質(zhì)為全民事業(yè)，全院共有在職

6、職工_人，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員_人，占全院職工總數(shù)的_%，其中：高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)_人，中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)_人，初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)_人。設(shè)置科室_個(gè)，開(kāi)放病床_張。1-_月門(mén)診人次_人，收治住院患者_(dá)人次；1-_月完成業(yè)務(wù)收入_萬(wàn)元，固定資產(chǎn)達(dá)_萬(wàn)元。(二)提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。(三)院內(nèi)交叉感染管理情況。成立有院內(nèi)交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由孫偉、楊云坤等組成，領(lǐng)導(dǎo)小組人員均取得上崗證。經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢

7、物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。(四)固體醫(yī)療廢物處理情況。對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類(lèi)收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。(五)一次性使用醫(yī)療用品處理情況。所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣(mài)、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。(六)疫情管理報(bào)告情況。我院建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范，疫情報(bào)告每月開(kāi)展一次自查處理，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。(七)藥品管理自查情況。經(jīng)查我院從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品。三、存在不足一是由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維護(hù)或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，發(fā)展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長(zhǎng)，一定