重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范

1、重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范為方便消朝者比較和選擇重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán) 益，結(jié)合我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國(guó) 際經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保 險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱疾病定義）。為指導(dǎo)保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定 重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱規(guī)范）。根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱疾 病是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。1適用范圍本規(guī)范中的疾病定義在參考國(guó)內(nèi)外成年人重大疾病保險(xiǎn)發(fā) 展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適 用于保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段

2、的重大疾病保 險(xiǎn)。2使用原則保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間主要 為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng) 包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀 動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造 血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）； 除此六種疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保 險(xiǎn)公司可以選擇使用；同時(shí)，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。根據(jù)市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾 病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行 制定相關(guān)定義。重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)

3、范規(guī)定的疾 病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險(xiǎn)公司自 行增加的疾病種類之前；同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)二者予以區(qū)別說(shuō)明。保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人 發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保 險(xiǎn)責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。3重大疾病保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定重大疾病保險(xiǎn)條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù) 語(yǔ)釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。重大疾病保險(xiǎn)的疾病名稱及疾病定義被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專 科醫(yī)生明確診斷。惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍 正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身

4、體其它部位 的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組 織疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10 ）的惡性 腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：(1)原位癌；(2 )相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血 ??；(3 )相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病； (4 )皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌); (5 )TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(注)；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不包括此項(xiàng)。急性心肌梗塞指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌 壞死。須滿足下列至

5、少三項(xiàng)條件：(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性 心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；(4 )發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心 室射血分?jǐn)?shù)低于50%。腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo) 致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指 疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常 生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞

6、移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、 肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫 瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血 干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血 管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及 其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已 經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植

7、手術(shù)。多個(gè)肢體缺失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或 踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。急性或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功 能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件:(1 )重度黃疸或黃疸迅速加重；(2 )肝性腦??；(3)B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；(4 )肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng) 乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等，并危及生命。須 由頭顱斷層掃描(CT )、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射 斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下

8、列至少一項(xiàng)條 件：(1 )實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的 手術(shù)；(2)實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。慢性肝功能衰竭失代償期指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：(1)持續(xù)性黃疸；(2)腹水;(3)肝性腦病；(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)O腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神 經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列 一種或一種以上障礙：(1 )一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語(yǔ)言能力或咀嚼

9、吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常 生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。3.1.12深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求 均無(wú)反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow coma scale )結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度,迷不在保障范圍內(nèi)。雙耳失聰指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在 500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽閾大于 90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè) 等證實(shí)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年

10、齡之后的保障責(zé) 任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。雙目失明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼 中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）眼球缺失或摘除；（2 ）矯正視力低于0.02 （采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用 其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；（3 ）視野半徑小于5度。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé) 任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完 全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外 傷害發(fā)生180天后,每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬, 或不能隨意識(shí)活動(dòng)。心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心

11、臟瓣膜置 換或修復(fù)的手術(shù)。嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失， 臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其 日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT ）、 核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué) 檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日 常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé) 任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng) 系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT )、核磁共

12、振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。 神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列 一種或一種以上障礙： 重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(下)嚴(yán)重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、 共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件：(1)藥物治療無(wú)法控制病情；(2)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常 生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé) 任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。嚴(yán)重m度燒傷指燒傷程度為ni度，且m度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的 20%或20%以上。體表面積

13、根據(jù)中國(guó)新九分法計(jì)算。嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的 慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美 國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈 平均壓超過(guò)30mmHg。嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn) 行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎 縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé) 任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。語(yǔ)言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語(yǔ)言能力，

14、經(jīng)過(guò)積極治療 至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn) 有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé) 任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。4重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料的相關(guān)規(guī)定在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出 現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。惡性腫瘤不包括部分早期惡性腫瘤急性心肌梗塞腦中風(fēng)后遺癥永久性的功能障礙重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)須異體移植 手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）須開 胸手術(shù)終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）須透 析治療或腎臟移植手術(shù)多個(gè)肢體缺失完全性斷離

15、急性或亞急性重癥肝炎良性腦腫瘤須開顱手術(shù)或放射治療慢性肝功能衰竭失代償期不包括酗酒或藥物濫用 所致腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥永久性的功能障礙4.12深度昏迷4.13雙耳失聰不包括酗酒或藥物濫用所致 永久不可逆注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé) 任，須在副標(biāo)題中注明。雙目失明永久不可逆注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé) 任，須在副標(biāo)題中注明。癱瘓永久完全心臟瓣膜手術(shù)須開胸手術(shù)嚴(yán)重阿爾茨海默病自主生活能力完全喪失注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé) 任，須在副標(biāo)題中注明。嚴(yán)重腦損傷永久性的功能障礙嚴(yán)重帕金森病自主生活能力完全喪失注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé) 任，須在副標(biāo)題中注明。嚴(yán)重ID度燒傷至少達(dá)體表面積的20%嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓有心力衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病自主生活能力完全喪失注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé) 任，須在副標(biāo)題中注明。語(yǔ)言能力喪失完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)