2022年院科兩級管理制度

1、第PAGE17頁共NUMPAGES17頁2022年院科兩級管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院的科學(xué)管理，保證各項工作目標(biāo)的實現(xiàn)，全面完成各項任務(wù)，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定院、科兩級管理制度。一、總體要求醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，科室實行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，醫(yī)院管理有章，活動有序，嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。二、考核內(nèi)容1、國家有關(guān)衛(wèi)生政策落實情況，上級下達(dá)的指令性任務(wù)完成情況。2、醫(yī)院各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，各級各類人員履行崗位職責(zé)情況。3、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全，服務(wù)流程方面情況。4、社會效

2、益和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)完成情況。5、財務(wù)與經(jīng)濟(jì)管理方面的情況6、醫(yī)院文化建設(shè)情況。7、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生情況。三、考核的組織與實施員工考核由科室主任、站長負(fù)責(zé)；科室副主任和業(yè)務(wù)主管考核由主管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)；科室主任、站長考核由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)；院領(lǐng)導(dǎo)考核由公司人事部門負(fù)責(zé)安排。醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)具體工作的組織與實施?？己藭r間安排。員工、業(yè)務(wù)主管、科室主任、站長的考核每年度二次，時間安排在_月下旬和_月下旬；院領(lǐng)導(dǎo)考核每年一次，時間由由公司人事部門負(fù)責(zé)安排。四、考核工作操作流程：1、員工考核。員工根據(jù)員工考核自我評述表進(jìn)行自我評價或工作總結(jié)?？剖抑魅?、站長按照員工考核表、業(yè)務(wù)主管考核表及員工考核評定標(biāo)準(zhǔn)參照表的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

3、進(jìn)行考核并評分。2、科室副主任和業(yè)務(wù)主管考核?？剖腋敝魅魏蜆I(yè)務(wù)主管進(jìn)行工作總結(jié)，由主管院領(lǐng)導(dǎo)按照業(yè)務(wù)主管考核表及員工考核評定標(biāo)準(zhǔn)參照表的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并評分。3、科室主任、站長考核?？剖抑魅?、站長進(jìn)行工作總結(jié)；根據(jù)科室互評表進(jìn)行科室之間互評。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參考科室互評表結(jié)果，根據(jù)科室主任考核表內(nèi)容，進(jìn)行考核。4、考核結(jié)果經(jīng)科室主任、站長、院領(lǐng)導(dǎo)簽字后，由辦公室負(fù)責(zé)匯總、存檔。5、院領(lǐng)導(dǎo)的考核，由公司人事部門年終組織，包括述職匯報和工作評議。2022年院科兩級管理制度（二）為了加強(qiáng)醫(yī)院的科學(xué)管理，保證各項工作目標(biāo)的實現(xiàn)，全面完成各項任務(wù)，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定院、科兩級管理制度。一、總體要求醫(yī)院實

4、行院長負(fù)責(zé)制，科室實行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，醫(yī)院管理有章，活動有序，嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。二、考核內(nèi)容1、國家有關(guān)衛(wèi)生政策落實情況，上級下達(dá)的指令性任務(wù)完成情況。2、醫(yī)院各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，各級各類人員履行崗位職責(zé)情況。3、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全，服務(wù)流程方面情況。4、社會效益和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)完成情況。5、財務(wù)與經(jīng)濟(jì)管理方面的情況6、醫(yī)院文化建設(shè)情況。7、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生情況。三、考核的組織與實施1、臨床科室副主任和醫(yī)師由科主任考核，助理護(hù)士長和護(hù)理人員由科室護(hù)士長考核

5、。2、科室主任由主管院長考核，護(hù)士長由護(hù)理部主任考核。3、其他科室職工由科室主任考核，主任由主管院長考核。4、護(hù)理部由主管院長考核。副院長由院長考核。醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)具體工作的組織與實施。考核時間安排。每年度二次，時間安排在_月下旬和_月下旬；院領(lǐng)導(dǎo)考核每年一次，時間適宜時安排。四、考核工作操作流程：1、員工考核。員工根據(jù)自我評述進(jìn)行自我評價或工作總結(jié)?？剖抑魅巍⒆o(hù)士長按照員工考核表、員工考核評定標(biāo)準(zhǔn)參照表的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并評分。2、科室副主任和業(yè)務(wù)主管考核?？剖腋敝魅魏蜆I(yè)務(wù)主管進(jìn)行工作總結(jié)，由主管院領(lǐng)導(dǎo)按照業(yè)務(wù)主管考核表及員工考核評定標(biāo)準(zhǔn)參照表的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并評分。3、科室主任考核。

6、科室主任進(jìn)行工作總結(jié)；根據(jù)科室互評表進(jìn)行科室之間互評。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參考科室互評表結(jié)果，根據(jù)科室主任考核表內(nèi)容，進(jìn)行考核。4、考核結(jié)果經(jīng)科室主任、院領(lǐng)導(dǎo)簽字后，由辦公室負(fù)責(zé)匯總、存檔。5、院領(lǐng)導(dǎo)的考核，由上級部門年終組織，包括述職匯報和工作評議。2022年院科兩級管理制度（三）院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？剖抑魅螢楦骺剖夜ぷ鞯牡谝回?zé)任人，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科行政、業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保等工作。結(jié)合醫(yī)院目前實際工作情況，為了調(diào)動科室主任以及科室工作人員的積極性，確保院科兩級管理順利進(jìn)行，醫(yī)院特制定院科兩級管理獎懲制度。一、科室主任應(yīng)加強(qiáng)本科室工作人員的

7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行_醫(yī)院規(guī)章制度，廉潔自律，克己奉公，團(tuán)結(jié)協(xié)作，構(gòu)造和諧醫(yī)患關(guān)系而努力。在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的_醫(yī)院30條基本管理條例員工手冊之規(guī)定。如有違反，嚴(yán)格按照_醫(yī)院30條基本管理條例中第二章處罰規(guī)定第十一條至三十條規(guī)定及醫(yī)院員工手冊第七章獎懲制度第三十三節(jié)解聘等規(guī)定執(zhí)行處罰。二、科室主任要經(jīng)常督促科室工作人員執(zhí)行廣東省常見病診療操作規(guī)范和醫(yī)院各種相關(guān)的醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，及時處理糾紛?？浦魅我酱倏剖胰藛T嚴(yán)格執(zhí)行抗菌素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則處方管理辦法，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，努力減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如有違反，嚴(yán)格按

8、照_辦字_-261(關(guān)于要求及時完善病歷歸檔_)、_辦字_-33(關(guān)于制定醫(yī)療質(zhì)控處罰的規(guī)定)執(zhí)行處罰。三、科室主任必須要求科室工作人員按照_市社會保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)的要求為參保人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療以及工傷醫(yī)療服務(wù)病人在住院治療期間，科室工作人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)院院長與科室主任簽定的_年度_醫(yī)院社保基金使用責(zé)任狀書中的條款執(zhí)行。如有違反，嚴(yán)格按照_年度_醫(yī)院社?；鹗褂秘?zé)任狀書中第一條至第十一條規(guī)定執(zhí)行處罰。四、科室工作人員在日常的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，如違反醫(yī)院各項管理規(guī)定及醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)，導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生所產(chǎn)生醫(yī)療糾紛導(dǎo)致賠償?shù)?，?yán)格按照醫(yī)院制定的港灣辦字

9、_-21(關(guān)于修訂醫(yī)療糾紛處理制度及流程圖_)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行處罰。五、科室工作人員在日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，工作成績突出者、在搶救急危重病人時有立功表現(xiàn)者、為醫(yī)院的利益敢于同不正之風(fēng)作斗爭者、制止重大的醫(yī)療差錯事故者、積極開展新技術(shù)為醫(yī)院贏得社會效益和經(jīng)濟(jì)效益者以及各項先進(jìn)個人和先進(jìn)集體等，嚴(yán)格按照醫(yī)院員工手冊第七章第三十二節(jié)獎勵條款執(zhí)行獎勵。2022年院科兩級管理制度（四）為進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院診療工作，落實院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級質(zhì)量管理體系(一)醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會1、人員組成。由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室

10、及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2、職責(zé)：(1)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。(2)委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)提高。(3)檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施。(4)開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進(jìn)修、實習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。(5)定期對醫(yī)院質(zhì)量與安全問題進(jìn)行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管

11、理規(guī)定的意見。(6)定期召開各質(zhì)量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質(zhì)量與安全問題，總結(jié)工作。(7)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的執(zhí)行部門是質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。(二)科室成立質(zhì)量與安全管理小組1、人員組成。由科主任、副主任、護(hù)士長及高年資醫(yī)師、護(hù)師組成。2、職責(zé)：(1)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會指導(dǎo)下，對本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行經(jīng)常性檢查。(2)檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實情況。(3)依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理績效考核掛鉤。(4)定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委

12、員會報告本科室質(zhì)量與安全管理工作情況以及對加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見和建議。(5)每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式(一)科級監(jiān)控。即定點監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。(二)院級監(jiān)控：1、每月監(jiān)控。每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評價；同時對住院病歷進(jìn)行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對重點問題進(jìn)行督查。2、每季監(jiān)控。每季度進(jìn)行一次

13、，由院長對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價；同時由醫(yī)院病案室對已出院的病案進(jìn)行檢查。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控。對各項醫(yī)療活動中的質(zhì)量與安全進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控。每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施(一)針對醫(yī)院制定的各項制度進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1、落實和檢查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

14、制度、手術(shù)分級制度、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故責(zé)任追究制度、臨床用血申請及審核管理制度等。2、對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)、病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況?？股嘏R床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物的分級使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標(biāo)的落實情況等。4、落實和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患，落實醫(yī)療糾紛防范預(yù)案和醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案等。7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院

15、感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等。8、加強(qiáng)傳染病的及時報告，落實和檢查傳染病疫情報告制度。四、建立完善的診療質(zhì)量評價和反饋機(jī)制(一)現(xiàn)場反饋和處理。在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進(jìn)行指出并糾正。(二)院辦公會通報。對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在院辦公會上進(jìn)行通報，通過醫(yī)院管理通報反饋給科室，要求各科室及時改進(jìn)。(三)每季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對每季度的質(zhì)量考核進(jìn)行匯總、評價，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。(四)每季度的質(zhì)量考核結(jié)果匯總與年度的評先、評優(yōu)，年度

16、考核及職稱聘任相結(jié)合。(五)建立個人醫(yī)院質(zhì)量與安全檔案，與個人的技術(shù)檔案相結(jié)合，將醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中的各項考核結(jié)果納入個人的質(zhì)量管理檔案，進(jìn)行永久保存。2022年院科兩級管理制度（五）根據(jù)院科二級管理職責(zé)要求，醫(yī)院和科室按職責(zé)條款認(rèn)真完成職能工作，做到工作明確，責(zé)任清晰。一、目標(biāo)完成市衛(wèi)生局年度綜合目標(biāo)考核各項目標(biāo)任務(wù)及我院制定的年度目標(biāo)工作任務(wù)，進(jìn)一步提高我院全體工作人員的工作積極性，挖掘潛力，提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，更好地為廣大患者的健康服務(wù)。二、院科兩級管理1、實行院長責(zé)任制，院長對衛(wèi)生局負(fù)責(zé)，副院長協(xié)助院長工作，分管相應(yīng)的工作。2、充分發(fā)揮黨支部的政治核心和保證工作，負(fù)責(zé)全院的政治思

17、想工作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、黨風(fēng)廉政建設(shè)，保證黨的路線、方針、政策的貫徹執(zhí)行。3、加強(qiáng)各科室的管理，實行獨立核算，充分發(fā)揮科室作用，院對科室每季度考核一次，科室對個人每月考核一次。4、科室實行科主任負(fù)責(zé)制，根據(jù)“專科醫(yī)院”和“等級醫(yī)院”管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，及科室人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格科室管理，對本科室的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治思想、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、操作規(guī)范、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、獎金分配、獎懲等全面管理。5、加強(qiáng)醫(yī)院管理，積極做好醫(yī)院等級評審工作。6、健全各科室規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，制定各科室獎懲的細(xì)則規(guī)定。7、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，禁止收受紅包回扣，保證廉潔行醫(yī)。8、及時傳達(dá)貫徹上級的各項活動精神，積極參與醫(yī)院建設(shè)，支持各項公益活動的

18、開展。三、完善自我約束機(jī)制1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技操作規(guī)程。3、所有專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按照規(guī)范化培訓(xùn)制度，進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)修、學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。四、方法與措施1、有收入的科室納入核算，納入核算的科室有門診部、住院部、化驗室，其他科室以工作職能、業(yè)務(wù)量來考核計算。2、各部門、科室在職權(quán)范圍內(nèi)，參照責(zé)任書標(biāo)準(zhǔn)積極主動地開展工作，協(xié)調(diào)各方面關(guān)系。3、各科室應(yīng)定期分析匯報工作情況，為醫(yī)院決策提供可靠依據(jù)。4、各部門、科室要完成醫(yī)院臨時交辦的各項事宜。5、醫(yī)療科室完成各項工作指標(biāo)，加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提高人員素質(zhì)。6、醫(yī)技科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

19、，提高醫(yī)療服務(wù)水平。7、嚴(yán)格實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各科室應(yīng)控制成本，杜絕浪費，保證增收節(jié)支。8、行政后勤應(yīng)為臨床科室提供全面服務(wù)，保障醫(yī)療工作有條有序的發(fā)展，保證水、電、氣通暢。五、必備條件1、各科室要認(rèn)真完成基層指導(dǎo)任務(wù)。2、本院因工作需要或上級抽調(diào)人員時，各科室應(yīng)無條件服從，按期完成指令性任務(wù)。3、各科室加班一律按實際時間計算，_小時計為半天。4、各科室應(yīng)相互協(xié)作，特別是有緊急情況時應(yīng)隨叫隨到。5、專業(yè)技術(shù)人員實行職稱等級制。6、專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成達(dá)標(biāo)率達(dá)到_%。7、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至少每兩周一次，三基達(dá)標(biāo)率_%。2022年院科兩級管理制度（六）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療

20、技術(shù)水平，全面落實“以病人為中心”的服務(wù)理念，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房、管理查房、學(xué)術(shù)查房”在醫(yī)療活動中的作用，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定本制度。一、查房目的規(guī)范各臨床科室三級查房制度的落實，提高各級醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，進(jìn)一步提升醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力，確保醫(yī)療安全。參加人員。院長或業(yè)務(wù)院長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量科、院感科、藥劑科負(fù)責(zé)人，臨床科室主任或病區(qū)(專業(yè)組)負(fù)責(zé)人。二、查房時間每月每個病區(qū)檢查一次，每月前三周，第一周_號樓，第二周_號樓，第三周_號樓和門診，也可隨機(jī)抽查，定為每周四下午，遇特殊情況順延。三、檢查方法及內(nèi)容每次查房實行明察暗訪，深入病房，了解病人的實際救治情況。每個病區(qū)進(jìn)入病房檢查一

21、到兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，然后進(jìn)行針對性提問，所查病例由醫(yī)務(wù)科臨時隨機(jī)抽查，不易過早與臨床科室商定。具體檢查內(nèi)容如下：1、病歷書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù))。2、三級醫(yī)師診查質(zhì)量(以病例分析和病歷的病程記錄以及上級醫(yī)師對病例的知曉程度為依據(jù))。3、護(hù)理質(zhì)量(以護(hù)理表格和病歷醫(yī)囑單為依據(jù))。4、合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(以病歷醫(yī)囑單和病程記錄以及檢查結(jié)果為依據(jù))。5、手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病歷術(shù)后病程記錄為依據(jù))。6、院內(nèi)感染控制情況(以病歷有關(guān)記錄為依據(jù))。7、有無差錯事故(是否存在漏報或無故不登記，以差錯登記本為依據(jù)，)。8、住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計劃天數(shù))。9

22、、醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽取臨床科室的意見)。10、病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。11、重點病人(疑難病人、危重病人、手術(shù)病人、糾紛隱患病人)醫(yī)療救治情況。12、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況。13、知情告知情況(醫(yī)患溝通是否到位)14、人員在崗(科主任及被抽查病例的主管醫(yī)師)及院內(nèi)各項制度落實情況。15、新技術(shù)、新項目的開展情況。16、主要醫(yī)療儀器設(shè)備、急救藥品應(yīng)用及管理情況。17、上級醫(yī)師及科主任對病區(qū)病人知曉程度。四、科室匯報科主任、護(hù)士長匯報本周期科室情況，應(yīng)簡明扼要、內(nèi)容清楚，匯報內(nèi)容如下：1、本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況。2、本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計劃要點及計劃完成情況。3、當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)

23、療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。4、對有關(guān)科室及醫(yī)院質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。五、質(zhì)量評價1、質(zhì)量綜合評價是業(yè)務(wù)查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，又要根據(jù)科室匯報進(jìn)行綜合評價。在每次業(yè)務(wù)查房的最后結(jié)論中，要提出科室和部門的質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容。2、業(yè)務(wù)查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，要認(rèn)真做好業(yè)務(wù)查房記錄并存檔。3、被查科室和各部門在業(yè)務(wù)查房后制定具體整改措施，并在下次業(yè)務(wù)查房前整改到位。4、科室查出的問題及整改不到位的科室依照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評要求扣除相應(yīng)分值。醫(yī)務(wù)科_年_月_日2022年院科兩級管理制度（七）院長業(yè)務(wù)查房實施方案一、院

24、長業(yè)務(wù)質(zhì)量查房范圍臨床、醫(yī)技科室二、參加人員檢查部門。院長、副院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感科、藥劑科。反饋部門。門診部、醫(yī)?？?、預(yù)防保健科、病案室、投訴隨訪辦、被查科室全體醫(yī)護(hù)人員。三、查房時間每月兩次，內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各抽查一個，提前一周通知被查科室。四、查房內(nèi)容1、十五項核心制度中三級醫(yī)師查房制度、會診制度、值班交接班制度、病歷書寫質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量等檢查。2、護(hù)理質(zhì)量。3、合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(以病歷醫(yī)囑單和病程記錄為依據(jù))。4、院內(nèi)感染控制情況。5、醫(yī)療安全情況。(以投訴隨訪辦公室提供的情況為依據(jù))。6、住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計劃)。7、醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(

25、聽取臨床科室意見)。8、患者滿意度(現(xiàn)場征詢病人意見)。五、記錄院長業(yè)務(wù)查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，被查科室和醫(yī)務(wù)科建立院長業(yè)務(wù)查房記錄本，將業(yè)務(wù)查房發(fā)言做好詳細(xì)記錄。六、查房程序1、檢查重點病歷。死亡、疑難危重、重大手術(shù)、新技術(shù)、非計劃二次手術(shù)、轉(zhuǎn)科和住院超過三十天病歷以及輸血和危急值病歷，所查病例由醫(yī)務(wù)科臨時隨機(jī)抽取。2、檢查科室反饋問題。3、部分職能科室反饋問題。4、被查科室科主任、護(hù)士長表態(tài)發(fā)言。5、院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)發(fā)言。6、被查科室和各職能科室在院長業(yè)務(wù)查房后按照院長的指令制訂具體計劃；并由相關(guān)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計劃的制訂和執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科_年_月_日2022年院科兩

26、級管理制度（八）為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，落實各項規(guī)章制度，幫助一線科室及時解決實際困難和問題，增進(jìn)院領(lǐng)導(dǎo)與科室、職工間的有效溝通與交流，特制定如下院長行政查房制度。1.院長行政查房根據(jù)實際工作情況每周開展_次。2.查房前，由院辦提前通知被檢查科室的主任和護(hù)士長，科主任、護(hù)士長在院長行政查房時必須到位，并提前做好迎接檢查的各項準(zhǔn)備，尤其是做好科室近期工作情況簡要匯報及存在的主要問題和亟待解決的主要問題的匯報準(zhǔn)備。3.查房時，由院長親自帶隊，院長外出時委托相關(guān)主管副院長帶隊，院辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、控感科、藥材科、醫(yī)?？啤⒑笄诜?wù)中心、設(shè)備科、監(jiān)察室相關(guān)行政職能部門負(fù)責(zé)人參加，集體深入被查科室，就地解決問題。4.院辦負(fù)責(zé)做好記錄，每次行政查房后_日內(nèi)日整理好行政查房記錄和下發(fā)限期整改通知書，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或科室按規(guī)定的要求和時限及時整改落實。按期整改后，將整改報告及時反饋至院辦，未按時完成者，由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)說明原因，若因主觀原因未按時完成，按醫(yī)院有關(guān)獎懲管理辦法執(zhí)行。泗陽縣人民醫(yī)院2022年院科兩級管理制度（九）院長夜查房是院長帶領(lǐng)行政職能部門負(fù)責(zé)人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室夜間各項工作進(jìn)行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進(jìn)一步深加強(qiáng)科室夜班規(guī)范化管理，促進(jìn)科室管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階，從