潰瘍性結(jié)腸炎

1、關于潰瘍性結(jié)腸炎第一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學資料患病率：西方多見。每10萬人中：英國79.9、德 國109、法國110、瑞士17.6、新西蘭41.3、美國42。世界醫(yī)學雜志最新報道美國約有250000人患潰結(jié)、年門診量約25萬人次，每年損失一百多萬工診量約25萬人次，每年損失一百多萬工作日。我國過去20年里大幅增加，尤其近5年。全國IBD住院病例多中心回顧性研究示11.6/10萬種族：白種人高2-4倍，猶太人高4倍年齡：任何年齡，以20-39歲和60歲以上老年為兩個高峰期；國內(nèi)發(fā)病高峰年齡較國外晚10年第二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義潰瘍性結(jié)腸

2、炎（Ulcerative colitis ，UC）是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎，病變主要限于結(jié)腸的粘膜和粘膜下層，鏡下表現(xiàn)為炎癥或潰瘍，多累及直腸和遠端 結(jié)腸，但可向近端擴展，甚至遍及整個結(jié)腸。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛，多呈反復發(fā)作的慢性過程 第三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月相關致病因素潰瘍性結(jié)腸炎感染因素（病毒、細菌、真菌）遺傳因素（家族傾向、雙胞胎）環(huán)境因素(飲食生活習慣、不吸煙、職業(yè)）飲食因素（糖、蛋白質(zhì)）免疫因素（自身免疫過程紊亂致異?！懊庖叻磻保┑谒膹垼琍PT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病變部位全結(jié)腸炎（占10-20%）倒灌性回腸炎（少見）左半結(jié)腸（占3

3、0-40%）結(jié)腸直腸炎（占30-40%）第五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)參與腸粘膜免疫炎癥反應細胞成分：中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞T和B淋巴細胞、自然殺傷細胞等細胞因子：IL-1、2、6、8，干擾素、TNF、TGF、PAF等炎癥介質(zhì)：白三烯、血栓素、組胺、前列腺素等第六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月DysimmunityCMC：細胞介導細胞溶解ADCC：抗體依賴細胞介導的細胞毒作用第七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷步驟-慢性腹瀉、粘液便、血便疑診本病時，應作如下檢查糞便涂片+培養(yǎng)：3次以上，涂片找阿米巴及血吸蟲卵；培養(yǎng)痢疾桿菌鋇劑灌腸：目

4、的檢查病變的性質(zhì)、程度及范圍，并排除其他疾病乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡：觀察病變的性質(zhì)、程度及范圍，并作粘膜活檢，取得病理依據(jù)。爆發(fā)型和重癥病人應暫緩檢查第八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)-多樣化，輕重不一；緩漸或突發(fā)腹痛：多在下腹部或左下腹，持續(xù)性或反復發(fā)作粘液血便：持續(xù)性或反復發(fā)作里急后重：直腸受累腸外表現(xiàn)：關節(jié)痛、虹膜炎、皮下結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑等其他：腹脹、乏力、消瘦、發(fā)熱等注意 ：少數(shù)病人只有便秘或無血便第九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病情嚴重程度分級項 目輕 度中 度重 度排便次數(shù)4 次日介于輕重之間6次日血 便（-）（+）介于輕重之間+發(fā) 熱（-）介于輕

5、重之間37.5心 率（-）介于輕重之間90次分貧 血（-）介于輕重之間100g/L血 沉正常介于輕重之間30mm/h第十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)腸鏡表現(xiàn)粘膜破壞:粘膜多發(fā)性淺潰瘍伴充血、水 腫，病變多從直腸開始， 呈 彌漫性分布粘膜炎癥:粘膜粗糙呈細顆粒狀，粘膜血 管模糊，質(zhì)脆易出血或附有膿 性分泌物粘膜增生:可見假性息肉，結(jié)腸袋變鈍或 消失第十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月潰結(jié)鏡下表現(xiàn)類型示意圖粘膜破壞：糜爛、潰瘍、粘液或膿性分泌物滲出粘膜增生：粘膜橋、息肉粘膜破壞+粘膜增生中國內(nèi)鏡雜志 2000.1(6)第十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6

6、月正常腸黏膜鏡下表現(xiàn)結(jié)腸鏡達回盲部，粘膜光滑、色澤正常，粘膜表面附少量透明粘液，鏡下見散在的反光斑點。粘膜下血管網(wǎng)清晰可見。結(jié)腸袋正常第十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月正常粘膜與炎癥粘膜鏡下表現(xiàn)比較正常粘膜粘膜光滑，表面見少量淡黃色透明粘液伴反光點。粘膜下血管網(wǎng)清晰可見。炎癥粘膜粘膜充血，局部呈細顆粒狀，見散在點狀紅斑，粘膜下血管網(wǎng)不清。第十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鏡下表現(xiàn)-輕度初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎 直腸炎（急性期）右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜光滑，色澤正常左半結(jié)腸：病變僅限于直腸，見多處潰瘍灶，附 膿性分泌物。潰瘍灶間粘膜充血水腫第十五張，PPT共一百零九

7、頁，創(chuàng)作于2022年6月鏡下表現(xiàn)-輕度慢性潰瘍性結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎（活動期）右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜光滑，色澤正常左半結(jié)腸：粘膜淺表潰瘍，附白苔。結(jié)腸袋變淺第十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鏡下表現(xiàn)-中重度慢性復發(fā)型UC直腸乙狀結(jié)腸炎（活動期） 右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜正常左半結(jié)腸：直腸及乙狀結(jié)腸彌漫性息肉樣增生 ，質(zhì)地脆 第十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鏡下表現(xiàn)-慢性潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸彌漫性病變，黏膜破壞（炎癥、糜爛及潰瘍形成）+黏膜增生（假息肉形成）第十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月粘膜活檢組織病理-活動期固有膜：彌漫性、慢性炎癥細胞

8、及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤隱 窩：上皮細胞間中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至隱窩膿腫形成隱窩上皮：增生杯狀細胞：減少粘膜表層：糜爛、潰瘍形成及肉芽組織增生。第十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月粘膜活檢組織病理-緩解期炎癥細胞：中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少隱窩：大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂細胞間隙：腺上皮與粘膜肌層間隙增大潘氏細胞：化生第二十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Endoscopic active degree炎癥程度鏡下表現(xiàn)輕 度黏膜下血管透見消失，黏膜細顆粒狀改變中 度黏膜表面發(fā)紅、有小黃白色點；黏膜增粗、糜爛、小潰瘍；易出血（接觸性出血）；黏膜表面附有膿

9、性分泌物；伴有其他活動性炎癥重 度廣范圍潰瘍，明顯的自然出血第二十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鋇灌腸手術切除組織病理鋇灌腸粘膜粗亂及/或有細顆粒變化多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損腸管縮短，結(jié)腸袋消失可呈管狀手術切除組織病理可見肉眼或組織學的潰瘍性結(jié)腸炎特點第二十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Systemic manifestions 輕度關節(jié)疼痛和關節(jié)炎（大中關節(jié)受累為主）：10%-35%肝臟損害：脂肪浸潤，血ALP；肝功持續(xù)異常PSC，10%皮膚損害：5.4%；結(jié)節(jié)性紅斑（EN）42.9%，壞疽性膿皮癥（PG）9.5%口腔阿弗他潰瘍：3.8%眼部病變：虹膜睫狀體

10、炎，結(jié)膜炎2.3%第二十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Arthralgia and arthrositis 第二十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Erythema nodosum第二十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Pyoderma gangrenosum 第二十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標準在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲（2000.成都）病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及Cronh病結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎上確診標準臨床表現(xiàn)+結(jié)腸鏡所見三項中之一項及/或粘膜活檢臨床表現(xiàn)+鋇灌腸所見之三項中之一臨床表現(xiàn)不典型

11、+典型的結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸所見疑診隨訪有典型癥狀或典型既往史+結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸所見不典型者第二十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月2000年全國炎癥性腸?。↖BD）成都會議肯定1993年太原標準明確診斷前應做排除診斷應用中注意病理診斷指標不明確、標準掌握過寬，以免UC診斷有過頭之虞強調(diào)UC完整診斷（臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病態(tài)分期）的重要性-以此選擇不同治療方案和給 藥途徑，評價療效，估計預后第二十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床完整診斷形式范疇病情程度病程分型病變范圍疾病分期第二十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病情程度項 目輕 度中 度重 度

12、排便次數(shù)4 次日介于輕重之間6次日血 便（-）（+）介于輕重之間+發(fā) 熱（-）介于輕重之間37.5心 率（-）介于輕重之間90次分貧 血（-）介于輕重之間100g/L血 沉正常介于輕重之間30mm/h第三十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病程分型-各型可相互轉(zhuǎn)變，除暴發(fā)型外初發(fā)型：無既往史的首次發(fā)作慢性復發(fā)型：最多見，發(fā)作期與緩解期交替慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作急性爆發(fā)型：少見，急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥第三十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病變范圍直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎全結(jié)腸炎倒灌性回腸炎第三十二

13、張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病情分期書寫方法病情分期活動期緩解期（靜止期）書寫方法要求：做到“五定”-定性、定位、定型、定期、定度例子：如：輕度初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎 直腸炎 （活動期）第三十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷-UC缺乏特異的臨床表現(xiàn)和實驗性檢查，目前僅能采取排除法來診斷慢性細菌性痢疾阿米巴腸炎血吸蟲病性腸炎Crohn?。–D）缺血性結(jié)腸炎放射性結(jié)腸炎感染性結(jié)腸炎（IC）腸易激綜合征（IBS）大腸癌第三十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷-慢性細菌性痢疾病 史急性菌痢發(fā)作病史臨床表現(xiàn)反復粘液膿血便伴里急后重糞便常規(guī)不同程度粘液

14、、膿球血球糞便培養(yǎng)痢疾桿菌結(jié)腸鏡檢黏膜破壞改變（糜爛、潰瘍），取膿性分泌物培養(yǎng)陽性率較高治 療抗生素有效第三十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷- Amebic colitis診斷依據(jù)找到溶組織阿米巴的滋養(yǎng)方法在潰瘍面的分泌物中或多次檢查病人的新鮮大便（含血粘液）并保溫送檢（1- 2h）內(nèi)鏡特征潰瘍較深、孤立、散在，形態(tài)多呈三角形糞檢大量粘集成團紅細胞和少量白細胞，活動的、吞噬紅細胞的滋養(yǎng)體（已發(fā)?。┖拖?雷晶體。慢性病者僅能見到包囊（受染指標） 第三十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷- Crohn病Ulcerative colitisCrohn di

15、sease里急后重膿血便慢性腹痛連續(xù)性病變節(jié)段性病變黏膜粗糙，淺潰瘍鵝卵式，裂隙樣潰瘍黏膜炎癥，假息肉全壁炎癥，瘺管常見癌變肛周病變第三十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷- Endoscopic features of UC and CDUlcerative colitisCrohn disease首先累及直腸可能先累及直腸對稱連續(xù)性病變跳躍性病變黏膜炎癥區(qū)域淺小潰瘍口瘡樣、線形、匐形縱行潰瘍無特征性改變鵝卵石樣特征黏膜血管紋理不清血管紋理清晰顆粒征（粗/細）常見顆粒征（粗/細）少見黏膜脆顆粒感早期常見黏膜脆顆粒感不常見第三十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月

16、鑒別診斷- Crohn病 彌漫性大小不等的潰瘍灶附白色厚苔，潰瘍間粘膜充血、增生，假息肉形成縱形潰瘍+粘膜鋪路石改變，粘膜增生第三十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷- Radiology of UC and CD第四十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷- Infective colitis臨床指標病程、起病、誘因、便血、腹痛、嘔吐、發(fā)熱、血色素、白細胞內(nèi)鏡 UC I C彌漫性分布、顆粒變、袋囊變淺、腸管短 縮灶性分布組織學UC IC隱窩結(jié)構(gòu)異常、絨毛狀表面、彌漫性炎癥、基底漿細胞增多少隱窩結(jié)構(gòu)正常、灶性炎癥第四十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年

17、6月鑒別診斷- Ischemic colitis起病急緩起病急，病情變化快毒血癥狀全身毒血癥重，高熱、意志障礙年 齡50歲以上老年人發(fā)病多，占80%心血管史常伴有心腦血管疾病如心絞痛、中風等累及部位脾區(qū)及其橫、降結(jié)腸受累，直腸很少；肛門未及血 便量多腸 狹 窄常見第四十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月誤診-3100例UD中誤診711例誤診例數(shù)（）誤診例數(shù)（）痢疾373（12.03）偽膜性結(jié)腸炎3（0.10）慢性結(jié)腸炎189（6.10）過敏性結(jié)腸炎3（0.10）痔瘡76（2.45）出血性結(jié)腸炎3（0.10）結(jié)腸阿米巴26（0.84）腸傷寒2（0.06）急性結(jié)腸炎8（0.25）闌尾炎

18、2（0.06）克羅恩病6（0.19）腸梗阻2（0.06）結(jié)腸息肉5（0.16）其他5（0.16）腸結(jié)核4（0.13）合計711（22.9）IBS4（0.13）中國醫(yī)學論壇報.2005；5第四十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸（toxic megacolon)病變累及腸肌層和肌間神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)容物與氣體積聚，以橫結(jié)腸為主。誘因：低鉀、鋇灌腸、抗膽堿藥、阿片類制劑直腸結(jié)腸癌變：7.2-16.5 幼年發(fā)病、病變廣泛、病程長（20-30年）下消化道出血：3急性腸穿孔：與TMC有關腸梗阻：少見第四十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月D

19、iagnostic tests for UCClinical evaluation and blood testsEndoscopy/biopsyRadiologyLeucocyte scintigraphy CTMRI第四十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Blood testsBlood rout:Hb、RBC、WBC、Hct判定是否貧血；重癥、繼發(fā)感染常有白細胞升高、核左移Prothrombin time(PT)與營養(yǎng)不良、vitK缺乏和肝臟受損有關Sero-protein electrophoresis晚期白蛋白、1和2球蛋白；球蛋白，常為預后不良Immunobetecti

20、on:IgG、TH/TS、p-ANCA第四十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月便鈣衛(wèi)蛋白（Calprotectin）測定含義：calprotectin可代表50-60嗜中性粒細胞溶質(zhì)蛋白，排除體外后糞便中穩(wěn)定數(shù)天，且化驗相對簡單研究：Costa等對38例緩解期CD41例緩解期UC研究，基線便鈣衛(wèi)蛋白水平高于150g/g，預測次年UCCD病情復發(fā)敏感性分別8987，特異性8243 -Gut 2005；54：321第四十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Selection of diagnostic testsEndoscopy (ileocolonoscopy) 早期診斷

21、作為術前評估、測定病變范圍術后隨訪檢測治療效果Small bowel radiology小腸病變首選對末段回腸檢查效果欠佳第四十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Ba enem. of UC (advanced)第四十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 Selection of diagnostic tests CT scan and MRI檢測并發(fā)癥膿腫引流檢測肛周CDRadiolabelled leucocyte scintigraphy急性、活動性、重度，不能行結(jié)腸鏡時但不能發(fā)現(xiàn)狹窄或其他形態(tài)學改變第五十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Treatmen

22、t 治療前要解決的問題 治療目的治療方案第五十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療前應解決的問題病變部位及范圍 ：與治療方法選擇、藥物反應及預后相關病變活動及嚴重 ：不同程度病變采用不同給藥方法治療 疾病的病程： 初發(fā)反應好；復發(fā)差；7-10年以上癌變?nèi)砬闆r與并發(fā)癥 ：有經(jīng)驗內(nèi)外醫(yī)生共同監(jiān)護或?qū)？齐S訪第五十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療目的盡早控制癥狀維持緩解，預防復發(fā)評價內(nèi)科治療效果，確定內(nèi)外科治療的界限防治并發(fā)癥第五十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月亞太地區(qū)炎癥性腸病的處理原則 -04.7.8-10 亞太地區(qū)工作組(Asian Pacifi

23、c Working Party) IBD國際研討會 海南 三亞 診斷程序:治療前需按診斷、解剖部位、病變 范圍、活動性、炎癥程度，腸外表 現(xiàn)和并發(fā)癥對病人評估，制定決策治療目標:誘導和維持臨床癥狀和黏膜炎癥的 緩解，改善病人的生活質(zhì)量第五十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方案誘導緩解維持緩解維持治療失敗慢性活動性復發(fā)病變根據(jù)活動性、范圍和病變程度采取階梯式原則第五十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月誘導緩解的具體內(nèi)容25cm以內(nèi)的輕度遠端UC：5-ASA（灌腸）25cm至脾曲的UC：5-ASA（口服）+5-ASA（灌腸）脾曲至盲腸的中度UC（廣泛性）：適量5-AS

24、A（口服）+ 5-ASA/GCS（灌腸）-直腸癥狀決定；若經(jīng)2-4W治療無緩解，開始口服GCS治療重度廣泛UC：首選口服GCS，如口服無效改靜脈使用；如存在全身癥狀，靜脈使用GCS；如GCS治療失敗可考慮用環(huán)孢素，年后50的病人最終需要接受結(jié)腸切除手術；病人合并感染時或出現(xiàn)臨床中毒癥狀可 使用抗生素，直到血培養(yǎng)陰性。水楊酸制劑：氨基水楊酸鹽；巴柳氮；奧沙拉嗪第五十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月維持緩解的具體內(nèi)容病人選擇：除了輕度或自限性病變在首次治療后就完全緩解之外的病人都要接受維持治療；在誘導緩解個月內(nèi)復發(fā)的病人也要接受維持治療藥物選擇：建議長期使用5-ASA維持治療，應告訴

25、病人需要服用年；不推薦使用GCS維持治療劑量選擇：建議使用與誘導緩解相同的口服5-ASA劑量，不建議減量第五十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月維持治療失敗的處理定義為年復發(fā)次以上優(yōu)化5-ASA劑量如果用最佳5-ASA劑量仍不能維持緩解，加用免疫抑制劑：6-巰基嘌呤(6-MP）0.75-1.5mg/kg/d；硫唑嘌呤（AZA）1.52.5mg/kg/d復發(fā)嚴重者使用與最初誘導緩解同樣的方案第五十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性活動性復發(fā)病變的處理選用最佳劑量的5-ASA和免疫抑制劑進行長期（35年）的藥物治療 5-ASA和免疫抑制劑治療失敗者可考慮結(jié)腸切除或用生物

26、制劑不推薦使用GCS發(fā)生異型增生或癌時，是結(jié)腸切除的指征第五十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月General therapy 休息：爆發(fā)型和急性發(fā)作期患者應臥床休息，避免精神緊張藥物：腹痛或腹瀉明顯者，予少量抗膽堿能藥物支持療法：伴貧血、脫水、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，可予輸血、補液及全身支持療法；毒血癥嚴重時，注意水電解質(zhì)平衡，尤其為低鉀；補充多種維生素，以利病變修復、改善全身癥狀第六十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月psychotherapy心理應激可引起腸道運動增強、分泌增多、腸痙攣和腹痛加重等表現(xiàn)，CDUC疾病對患者生活質(zhì)量和工作可造成不良的心理影響，存在明顯的心理壓力

27、。深入了解患者心理應激因素，開展心理咨詢，建議患者從規(guī)范的醫(yī)學網(wǎng)站上瀏覽、下載IBD防治的專業(yè)及科普文獻，介紹心理應對策略解決現(xiàn)實問題的多種可供選擇途徑，指明負性情緒對疾病轉(zhuǎn)歸的不良影響，使藥物治療和心理治療相得益彰，以發(fā)揮更好的療效。加強醫(yī)患之間的溝通，提供有關醫(yī)療信息和教育，這是藥物治療的重要補充。自我控制療法（self-management）是治療措施的補充第六十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Nutritional therapyPrandial therapeutic principle Enteral nutrition（EN）Total parenteral nut

28、rition（TPN）第六十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Prandial therapeutic principle 急性發(fā)作期可給予無蛋白質(zhì)的要素膳，以避免變態(tài)反應；嚴重者禁食，輔以TPN治療緩解期多為慢性經(jīng)過，應供給足夠的熱能、優(yōu)質(zhì)蛋白、無機鹽和維生素，忌刺激性食物。膳食應從流質(zhì)、半流質(zhì)，逐步過渡到軟食、普食在不引起變態(tài)反應的前提下，根據(jù)患者是否缺乏葉酸、維生素、蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，酌情予以補充，并盡量避免攝入可能引起變態(tài)反應的食物第六十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Enteral nutrition（EN）病變較輕或病情雖重但采用TPN病情緩解，小腸功能

29、恢復后，可過渡到EN胃腸吸收功能正常，口服攝入高營養(yǎng)素不會引起或加重腹痛、腹瀉等癥狀者應提倡腸內(nèi)營養(yǎng)；若癥狀加重時，可通過腸道管飼給予配方膳或要素膳（essential）；若因機械原因，患者不能耐受管飼膳食，腸功能正常時，考慮行胃或腸造口術優(yōu)點：保持胃腸道功能正常的延續(xù)性，防止腸黏膜萎縮，促進病變腸道功能盡快恢復，改善腸黏膜屏障功能，使腸內(nèi)細菌趨于合理化，提高腸道免疫功能，維持體內(nèi)重要激素的平衡，為首選的營養(yǎng)療法第六十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Essential（要素膳）品名蛋 白 質(zhì)脂 肪碳水化合物 Vivonex氨基酸混合物紅花油葡萄糖及低聚糖Vital大豆、乳清、肉水

30、解物葵花籽油葡萄糖低聚糖、多糖Flexical酪蛋白水解物豆油、中鏈三酰甘油葡萄糖低聚糖淀粉Vipep魚蛋白水解物玉米油中鏈三酰甘油玉米糖漿淀粉復方營養(yǎng)要素纖維蛋白/心肌水解物玉米油葡萄糖、精糊活力康大豆蛋白水解物紅花油葡萄糖蔗糖麥芽糖精糊高氮要素合劑胰蛋白水解物玉米油葡萄糖、精糊第六十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Total parenteral nutrition（TPN）為完全性腸道休息療法（total bowel rest therapy）不能經(jīng)口攝食者：如并發(fā)腸梗阻、腸瘺、急性發(fā)作期，術后胃腸道需完全休息經(jīng)口攝食不能滿足需要者：需結(jié)合口、管飼EN與腸外營養(yǎng)，以及合并營

31、養(yǎng)不良的手術治療患者，手術前后需大量補充營養(yǎng)者TPN治療可使61%UC患者臨床緩解第六十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Medical therapyAminosalicylic acid drug Aalazosulfapyridine(SASP)5-ASAGlucocorticoids（GCS）ImmunodepressantEt ceteraMicroflor-preparation Mucosa- protectant AntibioticsTraditional Chinese medicine第六十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月UC 的分級藥物治療藥物

32、用法輕度中度重度GCSivgtt首選p.o次選首選次選clyster首選首選首選SASP or 5-ASAp.o首選首選次選clyster次選中藥clyster首選首選次選抗生素次選首選輸液輸血次選首選第六十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Salazosulfapyridine(SASP)一線用藥：第一個用于臨床，價格便宜；75%癥狀改善起效時間：2-3W；病情穩(wěn)定3-4W后減量使用3-4W維持用藥：1.0-1.5/d-6-12月；少數(shù)病人可間斷給藥毒副反應：10-15%； 劑量相關：惡心、嘔吐、納差、頭痛、網(wǎng)質(zhì)細胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。多見于8W內(nèi)。 過敏反應

33、：皮疹、肝毒性、哮喘、WBC 及再障等脫敏療法：先停藥1-2W，從小劑量250mg/d 或更小劑量開始，每7-10 天增250mg/d ，至2.0mg/d 維持。加葉酸10-20mg/d 減輕副反應停藥指征：完全緩解或溶血、粒細胞缺乏及肝肺毒性第六十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月SASP作用機理偶氮鍵5-ASASulfapyridine（SP）偶氮還原酶SP5-ASA毒副作用的根源所在有效成分載體成分5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA第七十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床常用的5-ASA衍生物美沙拉秦（Masalaz

34、ine、艾迪沙）奧沙拉秦（Olsalazine、OLZ）頗得斯胺（Budsalazide）巴柳氮（Balsalazide）第七十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Masalazine（艾迪沙）急性期和禁止期UC4.0/d劑量能使74輕中度UC患者獲得癥狀和/或內(nèi)鏡改善維持治療：1.5/dSASP2-4/d 療效相當，對左半結(jié)腸或遠端UC患者和緩解期短患者，高劑量療效較好順應性良好：不耐受SASP患者，91可耐受1.5-3.0/d的劑量， 長期服用較為安全罕見不良反應：急性胰腺炎、白細胞減少癥、心包炎和心肌炎上述癥狀必須停藥。第七十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Ref

35、erence of therapeutic effect方案療程有效率（）顯效率（）SASP組（60例）4w末86.733.36-8w91.755.0Etiasa組（60例）4w末96.458.96-8w98.387.5p0.05; p15mg/d長達個月者；對常規(guī)口服或局部用藥包括SASP、5-ASA和（或）GCS治療無效的直乙狀結(jié)腸炎；持續(xù)活動性左側(cè)或廣泛結(jié)腸病變而病理未致發(fā)生結(jié)腸癌危險者藥物：硫唑嘌呤（Aza）、6-巰基嘌呤（6-MP）和環(huán)孢素（CsA）藥名作用適應癥常用量（mg/kg.d)不良反應Aza干擾嘌呤的生物合成但起效慢緩解期的維持1-2胰腺炎，骨髓抑制，過敏反應6-MP在肝中

36、轉(zhuǎn)化為Aza而起作用緩解期的維持1-1.5胰腺炎，骨髓抑制，過敏反應CsA細胞介導免疫機制劑對糖皮質(zhì)激素療效不佳5（口服）有肝毒性損害4（靜滴）第八十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Immunomodulator TNF-抗體：infliximab-中重度兒童及青少年UC有短期改善臨床干擾素（IFN）：能顯著控制左半結(jié)腸炎的活動性細胞因子拮抗劑：-細胞激活因子：IL-10、IL-11、IL-12-T細胞活化抑制劑：抗CD4單克隆抗體臨床緩解率83%，2/3GCS-黏附分子抑制劑：已在動物實驗中初見成效-白三烯抑制劑：抑制白三烯合成，促進UC好轉(zhuǎn)，對人體無害，差-SOD系自由基清除

37、劑：色苷酸二鈉：減輕炎癥，促進潰瘍愈合-過氧化氫酶體增殖活化受體r：將是潛在的IBD治療藥物第八十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Mucosa-protectantSmecta:雙八面體蒙脫石結(jié)構(gòu)粉劑；固定、消除多種黏膜損害因子，強固黏膜屏障，促進上皮細胞再生，提高黏膜IgA抗攻擊能力，促進RBC、Pit形成以Smecta 微粒為核心的血凝塊，加強局部止血作用；口服或灌腸Sucralfate:+5-ASA灌腸，局部濃度達10%起作用；促進內(nèi)源性PGE2和表皮生長因子（EGF）合成，改善微循環(huán)，促進上皮細胞的修復；舒可捷（Sucragel）為微粒化（800mg/d，胃腸道癥狀明顯，

38、若改用靜滴、灌腸、飯后或加用胃黏膜保護劑后，不良反應減少。動物試驗有致癌、致畸胎瘤，也可使哺乳嬰兒致畸環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）：Turnnen等報道（前瞻性雙盲對照）每天2次，500-750mg治療中、重度UC無效率（21%）明顯低于安慰劑（44%，P=0.02）；可作為急性囊袋炎一線治療藥物其他抗生素：重型或爆發(fā)型，尤其繼發(fā)感染，出現(xiàn)高熱、腹膜炎、TMC等時，應聯(lián)合廣譜抗生素如頭孢、喹諾酮及氨卞青靜滴。第八十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月保留灌腸-經(jīng)多年臨床實踐證實對遠端結(jié)腸 病變有明顯療效的治療手段之一早晚或每晚睡前一次灌腸前排空大便灌腸后要變化體位藥液溫度3

39、8第八十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月改良灌腸方法（1）用法：插管過程遇到阻力，可輕輕松開調(diào)節(jié)器，使少量液體流入直腸，順勢插入所需長度，以30滴/分緩慢滴入。深度：直腸病變15-20cm 結(jié)腸病變20-35cm（傾向深插）38-40調(diào)節(jié)器一次性16-17號硅膠導尿管XCW-D型靜脈點滴電熱夾一次性150ml吊筒第八十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)灌腸與改良灌腸比較傳統(tǒng)灌腸組改良灌腸組 擦傷 無擦傷擦傷 無擦傷鏡下觀察直腸黏膜 69 9 0 104x2=155.47P0.01Chinese Journal of Practical Nursing Jan 20

40、04，235第八十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月改良灌腸法（2）對照組：傳統(tǒng)灌腸法（22Fr硅膠管）治療組：用雙腔球囊乳膠管 18Fr（內(nèi)有導絲），60ml一次性注射器，一次性150ml輸液吊筒，灌腸架等 插管深度：直腸-5-7cm；乙狀結(jié)腸及以上-13-15cm；插管方法：先插入直腸10cm 后，以進二退一法，防止在直腸壺腹部反折彎曲，達到位置后抽出導絲。用注射器向球囊注水注水量：直腸20-30ml，乙狀結(jié)腸及以上50-60ml，膠管尾端接吊筒注藥注藥速度：25-30ml/min；降結(jié)腸以上1min內(nèi)注完，注藥后再注入100-200ml空氣關閉活塞12.892.167.142

41、.24（P0.01）45%10%（P0.01）100%80%（P靜脈點滴動脈灌注治療效果：經(jīng)研究證實，相同劑量的藥物動脈灌注的有效率遠高于靜脈點滴和口服第九十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月介入治療-文獻報道術中用藥：頭孢曲松鈉5.0、慶大霉素24萬u、地塞米松40mg分別用生理鹽水溶成100ml，并用高壓注射器分別灌注15-20min完成。術后留置導管一周術后用藥：除地塞米松外給藥相同。采用經(jīng)微量泵24小時持續(xù)用藥，不用沖管。同時靜脈點滴營養(yǎng)支持等臨床觀察：介入術后4-8W隨訪指數(shù)發(fā)熱腹痛腹瀉血便里急后重化驗陽性術前21618161618術后001101有效率10010094.

42、493.710094.4金桂云等，實用放射學雜志 .2004，3（20）第九十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月TMC的識別和治療腹部表現(xiàn)：腹脹明顯，腸鳴音減弱毒血癥狀：發(fā)熱T38.5、WBC、HR120 次/分、意識障礙低鉀血癥X 線檢查：內(nèi)科保守：減輕腸道負荷，控制飲食必要時禁食+胃腸減壓；大量補液+補鉀；禁用抗膽堿藥物及阿片類止瀉劑；選擇廣譜抗生素外科手術：上述治療24-48小時后病情無改善者或進一步惡化應及時手術治療第九十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術指征-Emergency surgery中毒性腸擴張腸穿孔重度經(jīng)內(nèi)科治療無效伴中毒癥狀反復大量便血第九十

43、四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術指征- Convention surgery病變活動并有下列情況持續(xù)活動，嚴重影響生活質(zhì)量，積極內(nèi)科治療不解；病情已緩解，不耐受激素副反應或需大劑量激素維持， 并發(fā)癥危險性大青少年，病情活動，內(nèi)科無效，影響發(fā)育并發(fā)結(jié)腸癌第九十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術方式直結(jié)腸切除+回腸造口術：早期，并發(fā)癥多直結(jié)腸切除+貯袋腹壁造口術：改進，并發(fā)癥多全結(jié)腸切除+直腸黏膜剝脫及直腸腱鞘內(nèi)回腸肛管吻合術（IAA）：排便不能自制，有嚴重腹瀉的缺點全結(jié)腸切除+直腸黏膜剝脫及直腸腱鞘內(nèi)回腸貯袋肛肛管吻合術（IPAA）：排便有一定自制第九十六張，P

44、PT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人UC的特點患病率：（國外）7%-10%癥狀：最常見為血性腹瀉TMC：遲發(fā)者比早發(fā)者多，病程越長，癌變幾率越高治療：慎重選用GCS和免疫抑制劑；但文獻報道使用GCS較高Woolrich報道強的松口服約58%，靜注30%，同期年青人約口服29%，靜注僅11%特殊類型第九十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童UC的特點發(fā)病時間：多發(fā)于3-13歲，最小為1個月病變范圍：遠向近端侵犯易發(fā)全結(jié)腸炎（約71%），多為輕（53%），中度（37%），結(jié)腸切除危險性大治療目的：控制癥狀，緩解腸外表現(xiàn)，改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥藥物治療：輕度：SASP或5-A

45、SA，小劑量25-40mg/kg每日至50-75mg/kg/日（最大4g/d），部分+GCS泡沫栓劑（qn）；中度：+GCS（1-2mg/kg/d，緩解后每1-2周減少2.5-5mg；重度：+Aza或6-MP營養(yǎng)支持：加強腸外營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡特殊類型第九十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期UC的特點UC發(fā)病高峰（20-35歲）與生育旺盛期相一致UC對生育率并不影響：Hanan報道UC孕婦自發(fā)性流產(chǎn)1-13%先天性異常1-3%，死胎0-3%，76-97%能生育正常嬰兒活動期受孕有2/3UC患者病情惡化，多發(fā)于受孕第1-3個月一般UC患者的診療措施均適宜于妊娠UC患者

46、，但盡量減少反射診斷檢查，盡量不用免疫抑制劑安全性：治療量5-ASA、GCS于孕期和泌乳期尚屬安全，抗生素中頭孢菌素、氨卞青等在孕期也較安全，甲硝唑動物試驗有致畸、致癌特殊類型第九十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 療效標準顯效（或完全緩解）臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復查粘膜正常。停藥或僅用維持量藥物，觀察6個月無復發(fā)。有效臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復查粘膜輕度炎癥反應及部分假息肉形成。無效經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無改善。第一百張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月follow up 隨訪+會診：對不能確診病例應密切隨訪，臨床與病理醫(yī)師的固定聯(lián)系、定期會診；慎重診斷：對早期

47、輕癥病例、緩解期病例的診斷應十分謹慎；觀察+復檢：暫時不能確診者，隨訪觀察3-6個月，進行必要檢查；檢查項目UC:結(jié)腸鏡較鋇灌腸重要CD:小腸鋇餐更為重要活檢:多處多塊活檢第一百零一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Health education 心理疏導：溝通，消除顧慮，增強信心，配合治療注意休息：勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，減輕心理壓力營養(yǎng)供給：軟食、少纖維、易消化及富營養(yǎng)的食物-純瘦肉（豬肉、牛肉、雞肉、魚、蝦等）、蔬菜（瓜、茄類）；可選用富含蛋白質(zhì)和鐵質(zhì)的食物；避免刺激性食物、牛奶、乳制品、豆制品；過敏性者應遠離過敏原；急性發(fā)作和爆發(fā)型應食無渣流質(zhì)或半流質(zhì)，嚴重者應禁食，給予TPN指導用藥：說明藥性、劑量、用法和副作用第一百零二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月Prognosis （1）影響因素：UC嚴重程度：首次發(fā)病病情關系大，初發(fā)輕型復發(fā)80%仍為輕型，預后較好；重型病死率高；病程長短：病程短病程長，5年內(nèi)病死率相對高；發(fā)病年齡：老年人較兇險，病死率高，表現(xiàn)不典型；并發(fā)癥：有并發(fā)癥者病死率（23%）無（2%）；低鉀、低蛋白、重度貧血及長期發(fā)熱