醫(yī)療安全自查報告及整改措施

1、竭誠為您提供優(yōu)質的服務，優(yōu)質的文檔，謝謝閱讀/雙擊去除醫(yī)療安全自查報告及整改措施引導語：醫(yī)療安全對于醫(yī)生護士和病人來講都是至關重 要，來看看下面小編給大家?guī)黻P于醫(yī)療安全自查報告及整 改措施范文。歡迎大家閱讀和參考。醫(yī)療安全自查報告及整改措施范文一：根據縣衛(wèi)生局關于醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的 要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。 現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如 下：、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧:（一）基礎醫(yī)療質量管理1、進一步健全了三級醫(yī)療質量控制體系，醫(yī)療核心制 度匯編成冊下發(fā)每位醫(yī)師，認真組織全體醫(yī)師進行醫(yī)療核心 制度的學習考核，特別是首

2、診醫(yī)師負責制、查房制度、疑難 病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制 度、交接班制度等核心制度，考試成績85分以上。醫(yī)院質 量控制部門每月全面對核心制度的落實進行督導檢查，對發(fā) 現的問題進行督促整改，并將檢查整改情況進行全院通報， 切實提高了醫(yī)院的醫(yī)療質量。2、認真貫徹落實醫(yī)療技術臨床應用管理辦法和相 關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術準入管理制度， 加強醫(yī)療技術和人員資格準入，建立手術分級管理制度，醫(yī) 療質量管理委員會對所有手術醫(yī)師進行考試考核評審后授 予相應的處方權和手術資格，臨床工作中嚴格執(zhí)行手術范圍。3、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別 的準確性，特別是

3、針對手術病人，建立圍手術期患者安全管 理的相關規(guī)范和制度，嚴格落實手術安全核查，進一步完善 手術關鍵流程的患者識別，手術室嚴格執(zhí)行護士、麻醉師、 手術醫(yī)師三方核查簽字。一年來，業(yè)務質量得到很大的提高。（二）醫(yī)療護理文書質量管理組織全體醫(yī)師認真學習執(zhí)行山東省病歷書寫基本規(guī)范 20XX 年版，制定病歷書寫示例及處罰條例，醫(yī)院質控科每月 進行一至二次的病歷質量檢查，對檢查存在的問題進行督促 整改，同時進行全院通報，確保規(guī)范化書寫病歷。在架病歷 按標準要求書寫完成，病房病歷按標準及時進行三級評審。 1-11月完成歸檔病案1626份，甲級病歷1593份，甲級病歷 率為98%，無丙級病歷，合格率100%。

4、嚴格病歷的復印、調 閱制度。落實處方管理辦法，加強處方規(guī)范化管理，提 高處方書寫質量，每月質控組隨機抽查5天處方，平均合格 率為98%，對不合格的予以督促整改。診斷證明書、門診及 住院科室的各項基礎登記也能夠按要求書寫，符合質量標準要求。（三）醫(yī)技科室質量管理1、加強醫(yī)技人員技術培訓及服務質量的改進，注重同 臨床一線科室的溝通和交流，輔助科室密切配合臨床科室。 檢驗科加強實驗室生物安全和質量控制，建立了生物安全管 理制度，認真落實室內質控，注重檢測結果的符合率及準確 率的監(jiān)測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。檢驗科參加的 省內室間質評工作，取得優(yōu)良成績，其中有五個項目被評定 為全省一單通。2、成

5、立了臨床輸血管理委員會，嚴格執(zhí)行 醫(yī)療機構臨床用血管理工作制度，做到輸血適應癥明確、輸 血前檢查齊全、輸血申請單填寫規(guī)范、輸血記錄完整。3、 健全完善了彩超室工作制度、操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行山東省產 前超聲檢查技術規(guī)范。4、加強醫(yī)療機構藥事管理，推進臨 床合理用藥。落實處方點評制度，建立并有效實施抗菌藥物 分級管理制度。嚴格麻醉藥品管理，采購、儲存、發(fā)藥流程 合理，嚴格四查十對，年內無差錯事故發(fā)生。5、放射科管 理到位，規(guī)章制度健全，警示標志醒目規(guī)范，放射防護和設 備性能檢測齊全，放射科醫(yī)師佩戴個人劑量計，按時進行職 業(yè)健康查體和劑量檢測，職業(yè)健康監(jiān)護、個人劑量檢測、培 訓檔案健全完善。（四）護理

6、質量管理1、認真貫徹落實護士條例，實施護理管理工作。加 強基礎護理工作，改善護理服務，提高護理質量。加強護理 管理人員管理知識培訓，更新管理觀念，深入理解新醫(yī)學模 式下新的護理質量評審標準。護理部制定了嚴格細致的質量 控制考核體系，堅持每月召開一次護士長例會，組織護理質 量委員會成員進行護理質量檢查。2、針對護理人員流動性強，護理隊伍年輕的特點，加 大業(yè)務知識培訓，強化護理質量意識和安全意識，規(guī)范化護 理質量標準真正落到實處，貫徹于護理全程工作。在“五一 二”國際護士節(jié)慶祝活動中，全院開展了護理崗位練兵活 動，通過技能操作考核和理論考試，決出了優(yōu)秀護士和技能 操作標兵。在市民營醫(yī)院協會組織的護

7、理大比武活動中，我 院獲得了全市總分第三名的成績。通過一系列的比賽，提高 了護理隊伍的業(yè)務素質，鍛煉了護理人員的心理素質。3、嚴格執(zhí)行三查七對，樹立以人為本服務觀念，把病 人的心理需求融入護理管理之中。病房實行責任護理，責任 護士為患者提供包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康 復和健康指導在內的全面、全程的護理服務。4、扎實開展優(yōu)質護理服務活動，加大對優(yōu)質護理服務 的支持保障力度，在提升患者滿意度、和諧醫(yī)患關系、保障 醫(yī)療安全等方面取得的明顯成效。、存在問題:（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務 人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制 度等核心制度有時不能很好的落

8、實，病例討論還有應付的情 況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅 限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務人 員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手 術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析， 查房內容分析少，有的象記流水帳。2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。三、整改措施：（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識 的學習，質量管理

9、知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自 覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保 證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質 量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的 基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有 使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法， 才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓 全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量 的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制 度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設， 匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學 習醫(yī)院工作人員崗位職

10、責、醫(yī)院常用法律法規(guī)選編、醫(yī) 療質量與安全管理手冊，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、 核心制度、人員職責，20XX 年 5月份組織一次全員法規(guī)、制 度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務 人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、 安全意識與防范意識。（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。1、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病 歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和 安全流轉。2、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作， 這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效， 不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的 一定

11、要通過經濟處罰，給予懲戒。3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴 肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑?要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性， 保證每月進彳丁一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平 至關重要。4月底，醫(yī)務科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務 人員的操作水平。4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據衛(wèi)生部進 一步加強抗菌藥物臨床應用的管理通知精神，制定我院具 體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。 要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處 方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保 證合理使用抗菌藥。5、進一步

12、加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進一步在醫(yī)院感染 病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大 功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不 能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓 每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守 無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制 小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件 的漏報。（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服 務水平。1、根據衛(wèi)生部醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法的要 求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首 在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。 要樹立全心全意為

13、人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不 傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。 每位醫(yī)師都要熟記醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容， 要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念， 要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時 要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認 準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利 益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取 冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么 場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒 與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良

14、好精神狀態(tài)上 崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷， 被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全 感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社 會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以 解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度 和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護 士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和 有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程 中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆?/p>

15、家 屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳 達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員 必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主 動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流 病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤 解甚至引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)療安全自查報告及整改措施范文二：為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合行業(yè)主 管部門與我院簽訂的鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20XX 年綜治維目標 管理責任書之附件鹽津縣20XX 年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評 分標準，同時以正在開展的“六月安全生產月” 活動為 契機，于20XX年6月28日對我院醫(yī)療質量管理及醫(yī)療安全 管

16、理開展了自查整改工作，現將我院20XX年第二季度醫(yī)療 質量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：、存在問題(一)環(huán)境衛(wèi)生問題:1、室內衛(wèi)生方面的問題:由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不 盡人意；留有部分衛(wèi)生死角長時間不清理打掃，如病床床頭 柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛(wèi)生間 面盆擦洗不徹底等;住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環(huán)境衛(wèi)生意 識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來極大困難;窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積;院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象;部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。2、室外衛(wèi)生一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告;（2）外掛空調機外殼上清

17、掃周期過長。（二）消毒方面存在的問題1、每日紫外線消毒記錄登記不及時;2、個別科室消毒液更換周期過長;4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑;5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干 手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴；6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴；7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不 嚴;8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監(jiān) 測記錄。醫(yī)療文書方面存在的問題1、處方處方的后記內容存在有缺項;個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認;藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等存在書寫不規(guī)范 或不清楚的現象;處方

18、修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超 劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。2、病歷病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不 規(guī)范、簽字不及時，質控評分不認真；門診病歷存在不書寫 或書寫不完整，不規(guī)范現象；病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析， 查房內容分析少，有的像記流水帳；個別自費用藥未簽知情同意書;在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。3、門診日志(1)填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現 象；(2)有個別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備 注”欄填寫戶主姓名；門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在門診日志上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯 系方式(電話號碼)

19、。（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管 理等方面的問題:1、個別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的 現象。2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。、整改措施:（一）加強學習，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質認真學 習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關條例及管理辦法，學習核心制度 等及各級各類人員行為規(guī)范、崗位職責，要求每一個醫(yī)務人 員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認真履行崗位責 任，努力做到團結上進、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻。為提高醫(yī)務 人員的整體水平、業(yè)務素質，應定期組織業(yè)務學習、病例討 論，通過學習討論使每一位醫(yī)務人員都能熟練掌握基礎理論、 基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，

20、不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫(yī)院”、“三 好一滿意”等活動，提高醫(yī)務人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將 醫(yī)療質量安全管理的各項措施轉化為醫(yī)務人員的自覺行動。（二）建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業(yè)務查房 制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。 臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、住院醫(yī)師24小時負責制、 三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制 度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招 商引資項目民營醫(yī)院為契機，進一步完善管理制度，加強醫(yī) 院規(guī)范化管理。（三）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實1、加強 衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度

21、，切實提升患者就醫(yī)環(huán)境;2、醫(yī)務科要進 一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高 醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式， 對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒;3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴 肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑?要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性， 保證每月進彳丁一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平 至關重要。8月初，醫(yī)務科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務 人員的操作水平；4、加強病案質量的管理要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦 法，保證住院病歷的及時歸檔和

22、安全流轉；5、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán) 境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理 制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知 識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染 控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。 發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工 作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報；6、進一步加強抗菌藥物的使用管理根據衛(wèi)生部進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理通 知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手 術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度， 對門診醫(yī)生設置處方權限，保

23、證制度的落實。提高藥敏試驗 率，保證合理使用抗菌藥。（四）強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事 會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構藥事管理暫行條例， 加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗 試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清 查并上報近效期藥品。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品 及麻醉藥品管理工作，保障臨床用藥安全。（五）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛 的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境?；颊咴卺t(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷， 被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全 感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等