重癥監(jiān)護病房內(nèi)的血流動力學(xué)監(jiān)測培訓(xùn)教學(xué)課件

1、重癥監(jiān)護病房內(nèi)的血流動力學(xué)監(jiān)測BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)一個腦外傷患者，ARDS，膿毒癥補液擴容？血流動力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容體循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓、心排量、體循環(huán)阻力等肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：肺動脈壓、肺動脈嵌壓、肺循環(huán)阻力等氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送、氧消耗、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度、胃粘膜PH值測定 1. 無創(chuàng)血壓、心律監(jiān)測 2. 中心靜脈壓（CVP） 3. 混合靜脈血氧飽和度(SvO2) 4. 血乳酸 5. 漂浮導(dǎo)管 6. PICCO無創(chuàng)血壓監(jiān)測休克時，誤差30mmHg血壓不穩(wěn)時，準確率差Cohn JN.

2、JAMA 1967;119:118 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥遠端肢體缺血局部出血血腫 感染 Allen試驗中心靜脈壓中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。中心靜脈壓補液試驗：取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提

3、示心功能不全。中心靜脈壓影響因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深

4、至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負荷的標準Centrol venous pressure (CVP)Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)但是這是基于這樣的假設(shè)：”壓力=容量“準確嗎？用CVP或PAWP來評估LVEDV并不準確用CVP或PAWP來評估心功能并不準確Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 治療指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines

5、2008:灌注壓在評估擴容治療中已經(jīng)被證實有局限性 . 使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢 這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實現(xiàn) 動脈血乳酸血乳酸4mmol/L 病死率達到80%（常規(guī)檢測）休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率10%，病死率明顯降低（動態(tài)監(jiān)測） 徐向東吳健鋒管向東等 早期乳酸清除率評估外科嚴重膿毒癥預(yù)后的臨床價值研究 中國實用外科雜志2007年第27卷第10期 RARVLALVAo80%100%CaO2=HB x SaO2 x 1.36=15 x 1 x 1.36=20ml/dlDO2=CO x CaO2=50dl x 20ml/dl=1000ml/minCvO2=HB x Sv

6、O2 x 1.36=15 x 0.8 x 1.36=16ml/dlA-VO2=CaO2-CvO2=4ml/dlVO2=CO x A-VO2=50dl x 4ml/dl=200ml/min正常人體氧代謝氧輸送DO2氧消耗VO2正常DO2/VO2=5/1Oxygen extract ratio: 20% SvO2: 80%Critical point: 2/1Oxygen extract ratio: 50%SvO2: 50%混合靜脈血氧飽和度SVO2SaO2HbVO2CO混合靜脈血氧飽和度DO2：CO Hb SaO2混合靜脈血氧飽和度SVO2Crit Care. 2006;10 Suppl 3:

7、S3. 舉例67歲男性，胃癌，無疼痛HR 85bpmBp 110/70 mmHgSaO2 97%CVP 8 cmH2OSvO2 50%CO 2L/min.m2PAOP 20 cmH2OHb 101g/L需要使用多巴酚丁胺漂浮導(dǎo)管(swan ganz)漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管SC:鎖骨下靜脈SVC:上腔靜脈RA:右心房RV:右心室MPA:肺動脈主干RLL PA:右下葉 肺動脈漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管SvO2熱敏導(dǎo)絲接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠端近端 (bolus)熱敏導(dǎo)絲距離標志熱敏電阻熱敏電阻接頭 原先的液體多，稀釋后顏色淡 原先的液體少，稀釋后顏色深兩容器內(nèi)液體量不同，加入相同容量的染料通過稀釋后的

8、顏色 ，推測原先的容量？染料稀釋法注入染料測定顏色改變溫度代替染料如何？測定溫度改變注入已知溫度冷鹽水 導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過右心室溫度改變通過計算得出CO前負荷：容量監(jiān)測 - REDV 壓力監(jiān)測 - CVP PAP PAWP心臟作功：CO SV;RVSW LVSW后負荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝：DO2 VO2 SvO2漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的適應(yīng)癥： 心肌梗塞、心力衰竭、心血管手術(shù) 肺栓塞、呼吸功能衰竭 嚴重創(chuàng)傷，灼傷，各種類型休克 嗜鉻細胞瘤及其它內(nèi)外科危重病人 Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的禁忌癥： 出血性疾病或嚴重凝血功能障礙 三尖瓣和（或

9、）肺動脈為機械瓣或存在感染性心內(nèi)膜炎 右心系統(tǒng)血栓或腫物 漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常 心力衰竭氣囊破裂血栓和栓塞肺栓塞導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或折斷肺出血或肺動脈破裂感染Binanay C. Evaluation study of congesive hrart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness : the ESCAPE trial J . JAMA,2005,294 ( 13 ) : 1625-1633.2. Wheeler AP. Pulmonary-artery versus central venous cathet

10、er to guid treatment of acute lung injury J. N Engl J Med,2006,354(21 ) :2213-2224.3. Harvey SE. Post hocinsights from PAC-Man-The U. K. pulmonary artery catheter trialJ. Crit Care Med,2008,36(6) :1714-1721.4. Steward RM. Less is more:improved outcomes in surgical patients with conservertive fluid a

11、dministration and central venous catheter monitoringJ. J Am Coll Surg,2009, 208(5 ) :725-735.漂浮導(dǎo)管與患者預(yù)后漂浮導(dǎo)管與中心靜脈監(jiān)測相比，并不能改善患者預(yù)后，可能會增加并發(fā)癥PICCOPICCO: Pulse index continuous Cardiac output 脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測動脈壓力曲線動脈壓力曲線可間接反映患者心排量但是除了與心輸出量有關(guān)外也與監(jiān)測的位置、外周阻力的變化，疾病的特殊狀態(tài)等有關(guān)。如何從動脈壓力曲線獲得準確的心排量？Cal = calibration factor

12、obtained from transpulmonary thermodilution (cold bolus injection) 校準系數(shù)來自經(jīng)肺熱稀釋方法Surface = Cal. x Stroke volumeCentral venous catheter jugular subclavian femoral大多數(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者都會置 中心靜脈導(dǎo)管(vasoactive agents administration) 動脈導(dǎo)管(monitoring of blood pressure, blood samples)Thermodilution arterial catheter

13、 femoral axillary long radialPICCO連接擴張器和動脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2 穿刺針18G測動脈壓力的腔 PiCCO PULSIOCATH動脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:PiCCO 連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜 壓力電纜冰鹽水注射動脈尖端熱敏電阻探頭PiCCO Technology

14、 is a combination of transpulmonary thermodilution and pulse contour analysisPrinciples of MeasurementLeft HeartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody CirculationPULSIOCATHPULSIOCATHCVCPULSIOCATH arterial thermodilution cathetercentral venous bolus injection動脈熱稀釋導(dǎo)管 中心靜脈一次注射RAEDV右房舒張末容量PBV肺血容量EVLW

15、LAEDV左房舒張末容量LVEDV左室舒張末容量EVLW血管外肺水RVEDV右室舒張末容量010203040500,00,20,40,6C-DTInjectionsLungsCVCAortaV. cavasup.RAArterial TD catheterTb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and s

16、pecific heat of blood and injectate心輸出量是利用 Stewart-Hamilton 公式對熱稀釋曲線進行分析所得Tb x dt(Tb - Ti) x Vi x K TbInjectiontD=COTD a熱稀釋曲線計算心輸出量熱稀釋曲線計算心輸出量 36,537510Normal CO: 5.5l/min36,53736,537Timelow CO: 1.9l/minHigh CO: 19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperatureLeft heartRight HeartPulmonary Circulati

17、onLungsBody CirculationPULSIOCATH arterial thermo-dilution cathetercentral venous bolus injectionRARVPALALVAortaTranspulmonary TD (PiCCO)Pulmonary Artery TD (PAC)這兩種方法所得CO都是準確的，因為熱稀釋方法關(guān)注的只是時間以及溫度改變！經(jīng)肺 (PICCO) vs 肺動脈熱稀釋(漂浮導(dǎo)管) 通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-Tt-T校正t sP mm HgSV脈搏輪廓分析原理熱稀釋法測

18、量得到CO測量血壓 (P(t), MAP, CVP) 經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt主動脈順應(yīng)性心率校正系數(shù) (通過熱稀釋法校正) t sP mm Hg 動脈脈搏輪廓分析技術(shù)PICCO不僅僅是心排量監(jiān)測儀也能準確反映心臟容積PICCO原理彈丸注射 肺PiCCO 導(dǎo)管 如：股動脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水( 24C)RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVI

19、TBVITTV胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和胸腔血容積全心舒張末期容積PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積血管外肺水ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計算小結(jié)深入分析熱稀釋曲線MTt: 平均傳輸時間（Mean Transit time ） 大

20、約一半指示劑通過動脈測量點的時間DSt: 下降時間（Down Slope time） 熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間 計算容積，需要知道ln Tb注射再循環(huán)影響MTtte-1DStTb以及 所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：將熱稀釋曲線取對數(shù)后進行標記，PiCCO將開始定點在最大溫度反應(yīng)的75%處，終點定在最大溫度反應(yīng)的45%處，兩點之間（約30%）的時間差被稱為下斜時間指數(shù)下斜時間（DSt）。肺血管通透性指數(shù) 肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型Pul

21、monarv Blood Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常Extra Vascular Lung Water 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal

22、range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangeSVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload, CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloadedSVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean每搏量變異 每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。 SVV 是. 過去30秒的測量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機械通氣病人 SV

23、V 反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負荷周期性變化的敏感性。 SVV 可用于預(yù)測擴容治療對每搏量的提高程度。對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，每搏量變異 - SVV3次熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理PICCO=兩種技術(shù)+兩部分參數(shù) 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變

24、異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*注意：（自我觀點）影響熱稀釋過程的疾病狀態(tài)不能使用PICCO： 自身體溫波動較大 嚴重心臟瓣膜疾病，返流狹窄等 在做有體外循環(huán)的治療（CRRT、ECMO等） 全身有較多引流管而且引流量很大，熱量丟失過多 在心律失常的患者（房顫）SVV并不準確正常值范圍ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800

25、ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你會選擇擴容治療嗎？A patient with head injury, severe ARDS and septic shock積極的利尿 + 去甲腎上腺素

26、!X患者，男性，65歲，因“呼吸困難，血氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科。診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作，ARDS, 起搏器置入。予氣管插管，機械通氣PiCCO monitoringCVP =1mmHgMAP = 85mmHgCI = 3.4 L/min/m2GEDVI = 717mL/m2夜間患者血壓下降(MAP = 60) ，尿量減少，乳酸升高， CVP is 0mmHg, 心率60 次/min，起搏心律如何改善血流動力學(xué)?補容使用去甲3. 正性肌力藥物MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDVI717637EVLWI10.313.4FIO25060SPO29090PEEP55Tt ?What can we do ?Volume expansionnorepinephrineInotrope +MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDVI717637EVLWI10.313.4FIO25060SPO29090PEEP55Tt ?VEMAP856075HR606060CVP102CI3.42.32.0GEDVI717637896EVLWI10.313.414.7FIO2506065SPO2909090PEEP556Tt ?VEWhat can we do ?Volume expansionnorepinephrineIno