ACS的診療和治療講義

1、ACS的診療和治療急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心源性猝死?Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化病變進程泡沫細胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1991Giroud et al.199270%5

2、070%65歲3個冠心病危險因素冠狀動脈50狹窄ST段異常24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作2次7天內(nèi)使用過阿司匹林心肌標志物水平升高 低危02，中危34，高危57髙危患者的識別強化抗缺血治療下，休息或輕微活動即可引起心絞痛發(fā)作肌鈣蛋白升高新出現(xiàn)的ST段異常再發(fā)心絞痛伴心衰，S3奔馬律，肺水腫，惡化的羅音，新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣關閉不全非侵入性負荷試驗有高危發(fā)現(xiàn)左室收縮功能不全（非侵入性檢查提示射血分數(shù)40）血流動力學不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速六個月內(nèi)有過PCI手術史CABG手術史治療目標減少梗死病人的心肌壞死預防嚴重不良心臟事件（死亡、非致死性心梗、需要急診血管重建）發(fā)生室顫（VF）時快速除顫初期評估病史

3、包括AMI的表現(xiàn)，有無溶栓禁忌等生命體征及有針對性的查體18導聯(lián)心電圖，隨時復查心電圖（當有ST段進行性抬高或再次發(fā)作胸痛時）胸片（最好是立位）心電監(jiān)測 基本治療阿司匹林 300 mg(咀嚼或吞服)氯吡格雷 300 mg(吞服)嗎啡 2-4 mg，5-10 分鐘可重復給藥至疼痛緩解（在某些國家可用海洛因）吸氧 4L/min 如果氧飽和度小于90% 持續(xù)吸氧硝酸甘油 舌下含或噴霧 如果癥狀無緩解可靜脈給藥特異性治療再灌注治療 溶栓治療 PCI抗栓治療 阿司匹林、氯吡格雷、GpIIb/IIIa拮抗劑 肝素（尤對溶栓治療者）/低分子肝素 輔助治療 受體阻滯劑（如無禁忌癥） ACEI/ARB 他汀類治

4、療方法選擇強化藥物治療是冠心病治療的基礎 尤其穩(wěn)定型心絞痛、老年病人和超過24h的ACS病人介入治療是冠心病最有效的治療方法 尤其未超過9-24h的ACS和癥狀明顯的病人 外科搭橋手術只適應左主干或多支病變的病人使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰降低住院病死率，并改善長期預后是STEMI最重要的急救措施，而且開始越早越好包括:溶栓或急診PCICABG: 試用于不能PCI的左主干閉塞,手術風險大越早越好,應爭分奪秒再灌注治療:STEMI首選溶栓治療優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣方便，不需特殊的儀器設備和專業(yè)人員基層醫(yī)

5、院也可開展再通率可達60-80缺點：有禁忌癥TIMI III級血流低，30-35再閉塞率高，約30出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%明確診斷為STEMI并符合：AMI伴ECG ST段抬高或新近發(fā)生的LBBB年齡75歲發(fā)病180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓史正在使用治療劑量抗凝藥物（INR2-3），已知有出血性傾向2-4周內(nèi)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇術或較長時間（10分鐘）的心肺復蘇3周內(nèi)外科大手術2周內(nèi)在不能壓迫部位的大血管穿刺妊娠S.K（鏈激酶）U.K (尿激酶）r-tPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物）r.S.K（重組鏈激酶，上海）其它溶栓劑UK150萬單位，于30分鐘

6、內(nèi)靜脈滴注配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次 90min加速給藥法： 15mg IV ，50mg ivgtt30，35mg ivgtt60 3h給藥法： 10mg IV , 50mg ivgtt60 ,10mg/30min4UFH： 溶栓前給予沖擊量60U/kg(Max4000U)，溶栓后給予12U/h/kg(Max1000U/h)持續(xù)48h(APTT5070秒）r-tPA胸痛明顯減輕或緩解ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復50以上出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前（MB-CK前移到14小時內(nèi)）冠脈再通的判斷溶栓的獲益美國最初推薦所有ST段抬高患者在

7、發(fā)病6小時內(nèi)行溶栓治療，進一步研究發(fā)現(xiàn)在12小時內(nèi)行溶栓治療也可使患者獲益溶栓治療早期獲益是心肌存活，是快速血管開通和完全恢復灌注的結(jié)果（時間就是心?。┩砥讷@益是血管再通改善左室功能，降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以減少心肌瘢痕的形成，減少心室擴張和心肌重構(gòu)溶栓治療的風險獲益比大量證據(jù)表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩個相鄰導聯(lián)的ST段抬高0.1mv，并且發(fā)病12小時內(nèi)的患者，溶栓治療有最大獲益無論哪一壁的心梗、有多少個導聯(lián)ST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓治療的相對獲益減低 ，75歲以上患者行溶栓治療對其生存率并無明顯的改善，但危險性也無明顯的增

8、加 溶栓治療存在問題再通率低: TIMI II/III級血流率6080 TIMI III級血流率4050禁忌癥: 適合溶栓者僅50左右出血并發(fā)癥: 消化道出血1-2，顱內(nèi)出血0.5-1%PCI治療冠脈成形術可以獲得更高的TIMI3級血流，并在90%的患者中獲得成功，且較溶栓治療有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率 如果可能，應將死亡危險性高的患者，或有嚴重左室功能不全伴休克、肺充血、心率100次/分、SBP100mmHg的患者送到可行心導管術和早期行PCI或CABG的醫(yī)院75歲的患者，該治療為首選。有溶栓治療禁忌癥的患者可行PCI治療STEMI:PCI機械開通閉塞冠脈，盡快恢復血流，技術

9、成熟分為四類： 直接PCI（不先溶栓）顯著獲益（IA） 挽救PCI（溶栓未通者）有獲益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）無獲益有害 延遲PCI（溶栓后1-7天）獲益（IA） 晚期PCI (late PCI)錯過溶栓者，遭質(zhì)疑急診PCI優(yōu)點： 冠脈再通率高，約90 TIMI III級血流率高達85 再閉率很低 出血并發(fā)癥少 禁忌癥很少缺點： 需要一定條件設備和一組專業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院NSTEMI:PCI早期(24h內(nèi)）：GRACE評分140靜息性/復發(fā)性心肌缺血動態(tài)ST改變（壓低0.1mv或一過性抬高）V2-V4ST深壓低血流動力學不穩(wěn)定嚴重室性心律失常擇期（最好入院72h內(nèi)）：低?；颊?/p>

10、 阿司匹林抑制TXA2途徑血小板的激活及聚集，降低不穩(wěn)定心絞痛或急性心梗的死亡率及非致命性心梗的發(fā)生率，僅僅輕微提高大量出血的危險性（0.2）大劑量阿司匹林并沒有證明能使患者獲得更大的益處，而且因為其增加出血事件的發(fā)生率（尤其在合用氯吡格雷時），因此實用價值不大所有ACS患者首先給予300mg阿司匹林，以后每日75150mg長期口服ADP受體拮抗劑耐受或過敏而不能使用阿司匹林者可以使用氯吡格雷（75mg/天）。盡管氯吡格雷的價格比較昂貴，但它仍可能被用來取代阿司匹林ACS患者在使用阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷，并持續(xù)12個月 氯吡格雷在接受PCI治療患者中使用也是有效的 對于外科CABG術患者

11、來說，氯吡格雷有利也有弊。氯吡格雷的早期使用明顯改善預后，但如果在術前5天內(nèi)使用，也大大增加出血可能性GpIIb/IIIa受體拮抗劑 由于其能預防PCI術后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，因此GpIIb/IIIa受體拮抗劑被推薦用于早期實行介入治療的ACS患者 目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發(fā)現(xiàn) 抗 凝具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊的進展，因此能降低NSTE-ACS患者的缺血程度5000U IV，7001000U/h VD，APTT1.52.5倍使用普通肝素時為了達到治療效果，必須反復檢測部分凝血酶原時間低分子肝素是普通肝素的一個片斷組成，其具有更好的生物利用度、

12、更可預測的藥代動力學以及更長的半衰期此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導的血小板減少癥 抗栓治療的一級推薦穩(wěn)定型心絞痛可能為ACS診斷為ACS診斷為ACS高危或行PCI的病人阿司匹林75-150mg阿司匹林100-300mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維150mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維150mg(術前300-600mg)+IIb/IIIa-替羅非班受體阻滯劑受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降低心肌氧耗在已發(fā)生或即將心梗的高?；颊咧惺褂檬荏w阻滯劑可以使心梗發(fā)生率降低13%、死亡率下降29%。用于同時伴有高血壓、LVSD

13、或心梗后患者也可以使惡性事件的發(fā)生率明顯下降，無禁忌癥應盡早應用基于以上的這些研究，目前推薦用于心絞痛低危、中危、高?；颊咝墓：蟮谝惶?，只要患者穩(wěn)定已得到再灌注和初期的評價，且其他治療方法已經(jīng)實施應早期予ACEI/ARB如果存在低血壓（SBP100mmHg）、臨床相關性腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄或有過敏史則要避免應用ACEI/ARBACEI/ARB降脂治療 ：他汀他汀類通過抑制膽固醇形成過程中的限速步驟減少膽固醇形成，成為大多數(shù)ACS的重要治療之一長期使用他汀類藥物能顯著下降LDL-C，同時改善其他血脂成分目前推薦幾乎所有的ACS患者在住院期間即應開始足量、有效的降脂治療，目標LDL-C應低于80m

14、g/dl對于不能使LDL-C水平低于80mg/dl的患者，需要加用其他降脂藥物（依澤麥布或膽汁酸多價螯合劑）相似的，如果HDL-C40mg/dl（1.0mmol/L）或TG高于150 mg/dl（1.7mmol/L）時考慮使用煙酸類或貝特類藥物所有接受足量、有效降脂藥物治療的患者都必須監(jiān)測肌酸激酶及轉(zhuǎn)氨酶，當藥物的肌肉及肝臟毒性出現(xiàn)的時候應該及時調(diào)整藥物，必要時停用藥物CHD or CHD risk equivalents 2 risk factors 2 risk factorsLDL cholesterol level100 -160 -130 -190 -10080mg/dLTarget

15、 130mg/dLTarget 160mg/dL100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L他汀的多效性作用抗缺血治療Beta 受體阻斷劑 鈣通道阻斷劑硝酸鹽脂類 曲美他嗪（萬爽力）硝酸甘油 除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治療對復發(fā)性心肌缺血的患者，最初24至48小時可應用硝酸甘油硝酸甘油同時可能對高血壓、充血性心力衰竭和廣泛前壁梗塞的患者有效果。當這些情況存在時考慮應用硝酸鹽類藥物鈣通道阻滯劑 短效硝苯地平無論在心梗后早期或晚期給予都不能降低再梗的發(fā)生率和死亡率，特

16、別是對于低血壓和心動過速的患者，硝苯地平可能有害如果左心室功能維持較好而臨床又未發(fā)現(xiàn)心功能不全的證據(jù)，在心梗后的幾天內(nèi)早期應用維拉帕米可以降低再梗塞和死亡率 首次接受溶栓治療者，地爾硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心梗和頑固性缺血的發(fā)生率 只有當受體阻滯劑使用受限制時或已給予臨床最大用量后再給予鈣離子拮抗劑控制血壓 眾所周知，血壓增加提高心肌耗氧量，因此嚴格控制ACS患者的血壓一直受到很大的重視目前的指南推薦血壓因控制于130/85mmHg以下（糖尿病或腎功能不全患者應130/80mmHg）但最近來至于CAMELOT（Comparison of Amlodipine vs Enalapril

17、to Limit Occurrences of Thrombosis）研究的證據(jù)顯示對于穩(wěn)定性心絞痛患者來說，其最佳的血壓水平應該更低（125/75mmHg） 糖尿病治療，飲食所有的糖尿病患者應該嚴格控制血糖并保持HbA1c30min/次） 其他治療水電解質(zhì)平衡, 補鉀鎂液腎功能問題大便通暢長期治療-改善生活方式 戒煙限酒,合理飲食,心態(tài)平衡,控制體重,適量運動急性缺血性胸痛處理流程胸部不適、胸痛病史、體檢、系列心電圖ACS持續(xù)ST段抬高ST段不抬高STEMI胸痛12h再灌注治療抗栓治療冠狀動脈造影選擇性PTCA CK-MB大于正常 CK-MB不大于正常 TnT(TnI)升高TnT(TnI)不

18、升高 NSTEMIUAPLMWH一般的抗栓 1周之內(nèi)冠狀動脈造影中藥治療 ?66復方丹參滴丸對冠心病的多靶點治療作用67具有多靶點心臟保護作用的現(xiàn)代中藥68復方丹參滴丸美國FDAII期臨床試驗結(jié)果 FDA Phase II Clinical Trials Results試驗設計多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照評價復方丹參滴丸治療慢性穩(wěn)定型心絞痛有效性和安全性。研究流程已被內(nèi)部審核委員會（IRB）通過，并已遞交至FDA。首位患者于2008年4月錄入，最后一位患者隨訪于2009年12月22日結(jié)束。本研究由美方首席質(zhì)量官執(zhí)行，在全美15個醫(yī)學中心錄入患者。69目 的 主要目的 本研究主要目的是為了探討慢性穩(wěn)定型心絞痛患者使用復方丹參滴丸的抗心絞痛作用和量效關系。次要目的 本研究次要目的是為了評價慢性穩(wěn)定型心絞痛患者使用復方丹參滴丸的安全性和耐受性。70復方丹參滴丸FDA期臨床試驗結(jié)果試驗結(jié)果證