牙體牙髓病學課件：五年制 緒論 齲病概述、病因及發(fā)病過程

1、牙體牙髓病學課程安排第一課時： 牙體牙髓病學緒論第二課時： 齲病概述、病因及發(fā)病過程 緒論 牙體牙髓病學 概念：牙體牙髓病學是研究牙體硬組織和牙髓 組織疾病的發(fā)病機制、病理變化、病理生理、 臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的一門學科。教材內(nèi)容第一篇 齲病第二篇 牙體硬組織非齲性疾病 第三篇 牙髓病和根尖周病牙齒有多重要？齒如瓠犀，螓首蛾眉，巧笑倩兮，美目盼兮。 詩經(jīng)衛(wèi)風歷史 口腔醫(yī)學擁有悠久的歷史。在很久以前，人類就已經(jīng)被口腔疾病所困擾。 現(xiàn)代口腔醫(yī)學中許多技術(shù)都可以追溯到遠久歷史。在250,000年前的羅德西亞人頭骨化石中已發(fā)現(xiàn)齲病。Photo: British Museum (Natural Hist

2、ory).J. Arthur Thomson羅德西亞人古巴基斯坦Roberto Macchiarelli,Nature 2006一座距今7,500年到 9,000年前的古墓中，發(fā)現(xiàn)古代巴基斯坦人的磨牙有鉆孔的痕跡。這些發(fā)現(xiàn)說明在早期農(nóng)耕文化中已經(jīng)出現(xiàn)了最原始的口腔學。古埃及（1）Hesi-Re是所知的最早的口腔醫(yī)生。他在公元前3000年就在埃及開始口腔醫(yī)學實踐。古埃及(2)據(jù)傳說埃及法老飽受牙病的折磨。對大量木乃伊的X線影像學檢查證實了該點。古希臘希波克拉底 西方醫(yī)學之父.亞里士多德 著名哲學家。在他的許多著作中提及口腔與牙齒。狄奧克勒斯 與亞里士多德同時代的醫(yī)生。 提倡“擦洗齒齦”， 作為口

3、 腔衛(wèi)生指導。古羅馬古羅馬醫(yī)生寫過大量關(guān)于牙科學的文章。當時人們相信牙痛與牙齒生蟲有關(guān)。古羅馬人用黃金冠修復齲齒，他們有較好的口腔衛(wèi)生意識。中國齲 齒 禹 (蟲)蟲齒甲骨文黃帝內(nèi)經(jīng)： 針灸治療牙痛中國黃帝內(nèi)經(jīng)的靈樞經(jīng)經(jīng)脈第十大腸手陽明之脈其支者從缺盆上頸貫頰，入下齒中。是動，則病齒痛頸腫。胃足陽明之脈下循鼻外，入上齒中。中國張仲景（東漢）:金匱要略首載砷劑失活牙髓技術(shù)。小兒疳蟲蝕齒方：雄黃、葶藶，右二味，末之，取臘日豬脂溶，以槐枝綿裹頭，四五枚，點藥烙之（其中雄黃的化學成分為二硫化砷）。中國齒居晉而黃（嵇康 養(yǎng)生論） 中國遼代古墓出土的牙刷（公元959年）人類歷史上的第一支牙刷。中國 公元6世

4、紀，中國發(fā)明了“銀膏補牙”的技術(shù)。其配方近似目前口腔臨床上廣泛使用的銀汞合金中國唐本草（又名新修本草，公元前655年） 世界上最早的一部 由國家頒布的藥典。 書中記載用于齲齒充填的銀汞合金比西方口腔醫(yī)學早了700多年。中國新修本草的作者們李淳風長孫無忌口齒類要：我國第一部口腔醫(yī)學專著（明薛己）中國古印度釋迦摩尼, 佛教的創(chuàng)立者。佛祖教導弟子以楊樹枝清潔牙齒。文藝復興時期 達芬奇 第一位提出區(qū)分磨牙與 前磨牙的人。 列文虎克 （Anton van Leeuwenhook） Pierre Fauchard“現(xiàn)代牙醫(yī)學之父” 皮埃爾福查德（ Pierre Fauchard ） 現(xiàn)代牙醫(yī)學奠基人。他將

5、牙醫(yī)學 從大醫(yī)學中分出，使其成為一門獨立的科學。 Pierre Fauchard 他在1728年出版的The Surgeon Dentist 中提到：口腔的基本解剖和功能；口腔病理學的特點；拔牙和修補齲齒的方法；牙周??；正畸學；牙齒缺失的修復。這是第一本全面介紹牙科學的著作。W.D.MillerW. D. Miller在柏林的 Robert Koch微生物實驗室工作期間，把現(xiàn)代微生物學原理引入口腔醫(yī)學中。 他關(guān)于齲病成因的假說“化學細菌學說”是現(xiàn)代齲病病因?qū)W的重要理論來源。Dr. Green Vardiman Black世界著名的G.V. Black，被稱為“牙醫(yī)學元老”標準化了窩洞預備和充填

6、技術(shù)。發(fā)展了“預防性擴展”理論。任牙學院院長，發(fā)表了500多篇文章和專著。錐形束 CT（CBCT）三維成像放射劑量比一般CT低科技發(fā)展CBCT科技發(fā)展 口腔手術(shù)顯微鏡鈣化根管治療殘髓炎（髓腔鈣化）鈣化根管疏通MTA根管倒充填齲病的免疫預防 被動免疫 主動免疫第一篇：齲病齲病的定義齲病（dental caries or tooth decay）：是在以細菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的一種疾病。齲病的臨床特征：牙齒的色、形、質(zhì)發(fā)生變化色：牙齒表面初呈白堊色，繼之，由于色素沉著，呈現(xiàn)黃褐色、棕褐色以至黑褐色；形：是因為牙體硬組織的崩潰，缺損，在牙齒上形成齲洞；質(zhì)：牙釉質(zhì)，牙本

7、質(zhì)失去原有硬度，變得疏松軟化。左上：細菌產(chǎn)酸破壞釉質(zhì)，齲洞形成。右上：未治療的齲洞波及到牙本質(zhì)。左下：繼續(xù)擴大的齲洞使細菌侵犯到暴露的牙髓。右下：感染牙髓未經(jīng)治療，最后導致牙髓壞死。 齲病流行病學患病率 (prevalence rate)： 即患齲率，表示在調(diào)查或檢查時點（point）， 一定人群中的患齲情況。發(fā)病率 (incidence rate) ： 表示在某一特定觀察期間內(nèi)，可能發(fā)生某病 （如齲?。┑囊欢ㄈ巳盒掳l(fā)生齲病的頻率。 評價方法齲失補指數(shù)（DMF index）齲失補（DMF，decayed-missing-filled）指數(shù)：齲齒數(shù)、因齲失牙數(shù)、因齲補牙數(shù)的總和是一種不可逆指數(shù)，

8、能反映一個人的終身齲病經(jīng)歷。根據(jù)齲病記錄的詳細程度，又可將其分為齲、失、補牙數(shù)（DMFT指數(shù)）和齲、失、補牙面數(shù)（DMFS指數(shù)）齲病的好發(fā)牙 恒牙列乳牙列牙合面 鄰面 頰面齲病的好發(fā)牙面齲病的歷史流行趨勢: 狩獵時期 (8,000-7,000BC)混合經(jīng)濟時期 (4,000-3,000BC)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟時期 (17-19th century )近代 Moore and Corbett, 1971地區(qū)分布5151Very low: 13.9No data available發(fā)達國家患齲率下降，這與良好的口腔衛(wèi)生保健和預防措施有關(guān)，如：氟化物的應用，窩溝封閉。 在一些發(fā)展中國家，患齲率有增加趨勢。這與

9、糖消耗增加和不完善的口腔預防措施有關(guān)。齲病流行趨勢: 現(xiàn)代 患齲率在學齡前兒童和中小學生中呈下降趨勢。 患齲率在老年人中呈增加趨勢齲病流行趨勢: 中國 Any Questions? 病因和發(fā)病過程 胚胎來源： 原發(fā)性釉護膜 (primary enamel cuticle) 殘余釉上皮 （reduced enamel epithelium) 后天獲得性結(jié)構(gòu)： 獲得性膜 （acquired pellicle） 食物碎片 （food debris, material alba） 牙菌斑（dental plaque） 牙結(jié)石（calculus, tartar）有機物在釉質(zhì)表面的堆積第一節(jié) 牙菌斑牙菌斑

10、是牙面菌斑的總稱，依其所在部位可分齦上菌斑和齦下菌斑。齦上菌斑是未礦化的細菌性沉積物，牢固粘附于牙面和修復體表面，由粘性基質(zhì)和細菌構(gòu)成。基質(zhì)的主要成分是唾液糖蛋白和細菌的胞外聚合物。除非通過口腔衛(wèi)生措施徹底清除，否則它將長期聚集于牙面并導致齲病和（或）牙周病。牙菌斑是一種生物膜Microbial biofilm: a structured community of bacterial cells enclosed in a self-produced polymeric matrix and adherent to an inert or living surface. (Dr. Bill C

11、osterton)共聚焦顯微鏡圖像掃描電鏡圖像牙菌斑的結(jié)構(gòu)平滑面菌斑 1. 菌斑-牙界面 2. 中間層 ：稠密微生物層和菌斑體部 3. 菌斑表層窩溝菌斑牙菌斑的分類齦上菌斑 - 齲病齦下菌斑 - 牙周病牙菌斑的成分碳水化合物: - 葡萄糖 glucose - 阿拉伯糖 arabinose - 核糖 ribose - 半乳糖 galactose - 巖藻糖 fucose蛋白質(zhì)無機成分 - 鈣 - 磷 - 氟牙菌斑的形成與發(fā)育：Step1， 獲得性膜形成獲得性膜：概念：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜(biofilm)稱獲得性膜(acquired pellicle)。功能：保護釉質(zhì)、提供滲

12、透性、影響細菌附著、菌斑底物。Step2，細菌附著牙菌斑形成和發(fā)育：a. 清潔并拋光后的牙面；b. 20分鐘內(nèi)牙表面形成拱型團塊，即獲得性膜；c. 1小時后，拱形沉積物數(shù)量增加,并互相融合；d.e. 最初附著的是球菌，其次是放線菌，接著各種細菌如類桿菌、梭狀桿菌和密螺旋體增加，形成有序的共集橋。f. 菌斑成熟的表現(xiàn)：麥穗樣外觀，以絲狀菌為主干，其外方繞以大量球菌。 口腔細菌對牙面附著的的幾種分子機制牙菌斑微生物學微生物與齲病Orland于1954的無菌鼠模型齲病研究試驗致齲微生物鏈球菌屬: - 變異鏈球菌 - 血鏈球菌 - 輕鏈球菌 乳桿菌屬放線菌屬 變異鏈球菌的致齲特點 對牙面具有強的黏附能

13、力形成菌斑基質(zhì)有過量糖時，細胞內(nèi)糖原合成，營養(yǎng)受限時提供能量產(chǎn)酸、耐酸 可利用多糖進行無氧代謝產(chǎn)酸，使菌斑pH減低，并在酸性環(huán)境中生長、繁殖，產(chǎn)酸乳桿菌屬(Lactobacillus)1. 兼性或?qū)Ｐ詤捬蹙?. 對牙面親合力低3. 產(chǎn)酸4. 其數(shù)量與齲病活躍度 成正比變異鏈球菌的致齲性主要取決于： 產(chǎn)酸能力 耐酸能力 牙面附著能力 牙菌斑的糖代謝糖的分解代謝 口腔鏈球菌細胞內(nèi)糖代謝途徑包括： 有氧氧化 無氧酵解糖的合成代謝 胞內(nèi)聚合物 胞外聚合物：水溶性葡聚糖 & 非水溶性葡聚糖牙菌斑的致齲性（一）釉質(zhì)溶解的化學反應過程菌斑細菌產(chǎn)生的有機酸包括乳酸、乙酸、丙酸等，這些有機酸在菌斑內(nèi)形成濃度梯度

14、，導致氫離子和半解離的酸擴散至釉質(zhì)表面。chemical process of enamel erosion釉柱邊緣脫礦透射（透射電鏡）病損區(qū)晶體破壞AABA：周緣晶體破壞B：晶體中央溶解細菌的作用非特異性菌斑學說： 齲病不是由某些特異性致齲菌引起，而是由所有菌斑細菌產(chǎn)生的毒性物質(zhì)所致。因為菌斑中很多微生物均能產(chǎn)酸，可在菌斑中釋放有機酸和其它毒性產(chǎn)物。若刺激超過了宿主防御能力的臨界值，則會導致齲病發(fā)生。特異性菌斑學說： 只有特異性的致病菌才能引起齲病。特別是變異鏈球菌具有重要作用。變異鏈球菌能較引起點隙溝裂齲、平滑面齲和根面齲，放線菌主要引起根面齲，大量流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)變異鏈球菌組細菌與齲病發(fā)

15、生關(guān)系密切。 目前大多數(shù)學者認同特異性菌斑學說。第二節(jié) 飲食因素 碳水化合物: 可發(fā)酵碳水化合物是最重要的致齲因素。 致齲性: 蔗糖sucrose 葡萄糖glucose 麥芽糖maltose 乳糖lactose 果糖fructose 山梨糖醇 sorbin 木糖醇xylitol碳水化合物 食糖消耗水平與齲病發(fā)病呈正相關(guān) 流行病學證據(jù)： 二戰(zhàn)中及戰(zhàn)后的英國及日本碳水化合物碳水化合物是齲病發(fā)生的物質(zhì)基礎碳水化合物與菌斑基質(zhì)的形成有關(guān)，也是菌斑中細菌的主要能源流行病調(diào)查資料顯示食糖消耗和齲病流行呈正相關(guān)動物試驗和人類觀察發(fā)現(xiàn)蔗糖的致齲能力最強葡萄糖是碳水化合物的主要成分碳水化合物的存在形式 1. 胞

16、外聚合物： 葡聚糖（水溶性和水不溶性） 果聚糖 雜多糖 2. 細菌細胞壁肽聚糖 3. 胞內(nèi)糖原 碳水化合物碳水化合物葡聚糖和果聚糖用作菌斑細菌代謝的 碳水化合物貯庫葡聚糖具有促進細菌附著至牙面及細菌 間選擇性粘附的作用 發(fā)酵產(chǎn)酸 合成細胞外水不溶性多糖 為細菌提供能量15 合成細胞外水溶性多糖和細胞內(nèi)多糖糖在齲病發(fā)生中的作用 糖的攝入量 給糖方式、時間、頻率 糖的物理性狀 糖的唾液清除率 糖的種類 蔗糖 葡萄糖 麥芽糖 乳糖 果糖 山梨糖 木糖醇 致齲性降低影響糖致齲的因素木糖醇的“糖殺”效應：菌斑細菌可以將木糖醇轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)部，但由于牙菌斑中的大部分細菌不能利用木糖醇作為其真正的代謝底物，因

17、此該中間產(chǎn)物不能被降解，木糖醇在胞內(nèi)積聚至一定濃度后可致細菌中毒死亡。木糖醇對細菌的殺傷作用木糖醇防齲的機制蛋白質(zhì)礦物質(zhì)脂肪維生素無機鹽其它飲食因素第三節(jié) 宿主牙唾液免疫 硬度: 釉質(zhì)花崗巖(67 莫氏硬度)宿主：牙齒牙齒 2013年中華小姐環(huán)球大賽佳麗相聚長隆野生動物世界，親手制作熊貓愛心月餅與熊貓們提前歡度中秋。牙和牙弓形態(tài)牙的理化性質(zhì)鈣化程度微量元素含量牙齒：點隙溝裂窩溝封閉 (pit and fissure sealing)宿主：唾液涎液的量和質(zhì)發(fā)生變化時，均可影響齲患率口干癥或有涎液分泌減少的患者齲患率明顯增加頜面部放射治療患者可因涎腺被破壞出現(xiàn)多發(fā)齲當涎液中乳酸量增加或重碳酸鹽含量

18、減少也有利于齲的發(fā)生唾液流速唾液緩沖體系碳酸酐酶唾液有機成分唾液無機成分1.機械清潔作用唾液抗齲作用2.潤滑和直接保護作用3.緩沖作用4.抑菌作用溶菌酶 lysozyme乳鐵蛋白 lactoferrin唾液過氧化物酶免疫球蛋白唾液凝聚素 salivary agglutinin5.再礦化作用唾液中的蛋白質(zhì)Proline-rich proteins, PRPs (富脯蛋白)Statherin (富酪蛋白)Antimicrobial proteins (抗菌蛋白 ) 免疫球蛋白，溶菌酶，乳鐵蛋白，唾液過氧化物酶等Amylase (淀粉酶)形成獲得性膜，促進細菌粘附 形成獲得性膜，促進細菌粘附Histidine-rich peptides, HRPs (富組蛋白)形成獲得性膜，抑菌作用Glycoproteins (糖蛋白)形成獲得性膜，潤滑，調(diào)節(jié)菌群 宿主：免疫（一）變異鏈球菌抗原（二）人體抗齲免疫反應（三）細胞免疫反應影響齲病發(fā)生和發(fā)展的其他因素年齡性別遺傳因素地理因素種族經(jīng)濟因素 嬰兒時期出現(xiàn)變形鏈球菌的“感染窗口期”。 （Caufield，1993 ）年齡性別 據(jù)研究顯示，齲病患病率： 女性 男性。 雖然患病率存在性別差異， 但不具有臨床價值。種族過去觀察發(fā)現(xiàn)某些人種患齲率低，但現(xiàn)在認為患齲率與環(huán)境的關(guān)系大于種族。 遺傳因素與環(huán)境因素相比，在