危重病人麻醉的思路

1、危重病人麻醉的思路危重病人麻醉的思路機體作為一個整體，各個系統(tǒng)、器官相互關聯，相互影響，某 一個器官的變化，會影響到全身各個器官的功能，而維持各個器官 功能的單元為細胞，麻醉當中要維持全身各個細胞的功能，其基本 思路就是保持內環(huán)境（水，電解質，酸堿，溫度）穩(wěn)定的情況下， 維持所有細胞的氧供與氧耗的平衡。氧供的基本思路：在中樞神經電活動影響下，呼吸肌驅動引 起胸腔內壓的變化，氧氣通過通暢的呼吸道進入肺臟，通過六層 交換膜進入血液系統(tǒng)，與質和量均佳的血紅蛋白結合，在血泵驅 動下（前負荷，后負荷，心律，心肌收縮力）進入正常微循環(huán)， 通過組織間液滲透入細胞，進入線粒休進 行氧化磷酸化，供能。預見未有問

2、題，治療未預病機體各個系統(tǒng)息息相關，當某一系統(tǒng)損害時，整個機體便相 應作出調整代償，當其將失代償時，便會發(fā)生障礙。麻醉中最重 要的一項工作是預防并發(fā)現其代償過程中出現的問題，既要維持 其代償，又要從源頭上打斷其代償。如低血容量時，胃腸道血管收縮，為的是維持重要器官的灌流，其為代償機制，如果輕易打 斷其代償，則可能重要器官面臨低灌注狀態(tài)，如果任其發(fā)展，剛 可能會發(fā)生應激性潰瘍，麻醉中責任就是補充血容量，不讓其失 代償，偌持續(xù)代償，則要預見性的預防應激性潰瘍。一般程序：一、詳細的病史回顧及查體：通過對現病史及既往史的了解，可以對病人的病情有個初步 的了解。如顱腦外傷病人，什么時間受的傷，損傷嚴重程

3、度，現 治療情況，有沒有應用脫水藥及腦細胞保護藥物，現顱內高壓的 控制狀況，既往史可以了解病人有無高血壓、冠心病等病史，通 過詳細的體格檢查可以了解病人的潛在的損傷，如是否合并氣 胸，是否有其它臟器的損傷等。這樣，就可以對病人的情況有個 詳細了解，對病人狀態(tài)，有個正確的評估，從而做到有的放矢。二、不要破壞病人代償機制，針對病因迅速處理：危重病人的許多臨床表現都是自身保護的代償機制，如果破壞掉代償作用，則會引起嚴重的后果。如顱腦損傷病人，由于顱內高壓，為了滿足腦細胞的代謝需要，就要保持較高的血壓，來維持有效腦灌注壓，臨床表現就可能為比較高的血壓及較快的 心率，如果將血壓心率降至正常范圍，那對于

4、受到較高顱壓壓迫 的腦細胞來說將是致命的打擊，可能會因為得不到較好的血流灌 注而死亡和凋亡，術后腦功能將會受到損傷。三、保證內環(huán)境穩(wěn)定不妨回顧一下休克的定義，休克是指有效循環(huán)容量不足，組 織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合 征，在氧輸送的概念被引入臨床后，休克則被描述為氧輸送不能 滿足組織代謝的需要。試問一下，如果病人內環(huán)境發(fā)生了紊亂， 如低溫30c,此時機體某些細胞就不能有效的工作，我們是否可以 說，此類細胞發(fā)生了休克，再如血 紅蛋白維持于50g/L，雖然器 官微循環(huán)灌注較好，但是否一些細胞不能得到充足的氧供應，再 如心肌缺血的病人，其它器官循環(huán)灌注氧輸送皆好，但此缺血

5、心 肌得不到有效的氧供，是否可以說缺血心肌處于休克？所以想到 給休克一個細胞水平的定義，既在內環(huán)境穩(wěn)定的情況下（水、 電解質、酸堿、溫度），由于細胞氧供與氧耗的失平衡，導致 細胞的功能障礙，稱之為細胞水平的休克。此概念給了我們一個強有力的參照，就是在內環(huán)境穩(wěn)定的情 況下，全力維持全身每個細胞的氧供。如低血容量病人，雖然 血壓較好，心率稍快，但其尿少，腹脹，主要為腎血管、腸系 膜血管收縮，代償維持重要器官灌注的結果，但腎細胞、腸細 胞面臨缺氧狀態(tài)，我們就可稱之謂低血容量時的腎、腸處于休克 狀態(tài)。所以，要想讓病人所有細胞功能正常，就要在全力維護內 環(huán)境穩(wěn)定的情況下，保證每個細胞的氧供氧耗的平衡。四

6、、全力保證各個細胞的氧供由于大腦呼吸中樞控制呼吸肌活動，產生了胸腔大氣壓 力 差，空氣中的氧氣通過呼吸道進入氣體交換場所一一肺臟，再通 過六層呼吸膜進入血液系統(tǒng)，在循環(huán)系統(tǒng)的支持下通過微循環(huán)彌 散進組織中，最后到達細胞，細胞才可利用氧，此 通道當中任何 一點發(fā)生障礙，都會影響到氧供。如呼吸中樞損傷、呼吸肌無 力、呼吸道不通暢、肺交換膜增厚，血液系統(tǒng)中血紅蛋白質與量 發(fā)生改變，循環(huán)系統(tǒng)的前負荷、后負荷，心肌收縮力、心律障 礙，微循環(huán)障礙，組織水腫氧彌散距離增加，都會造成氧供減 少。所以如果病人而缺氧，則要對上述各個環(huán)節(jié)進行評估，是否 存在功能障礙。五、各個器官功能的監(jiān)測與支持在危重病人治療過程中

7、，不能只一味強調血壓、心率、要將 病人視為一個整體，要顧及到所有系統(tǒng)的功能，要對所有器官功 能進行監(jiān)護與保護，如肝臟系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、凝血系 統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，如果及時了解了這些系統(tǒng)的情況，并給予了足夠 的支持，則術后發(fā)生腎衰，應激性潰瘍、DIC的幾率將大大降 低。所以對于急重病人的治療，既要有全局觀，又要有微觀，將 病人視為一個整體，維持整體機體的內環(huán)境穩(wěn)定，主要為維持 水、電解質、酸堿溫度平衡與穩(wěn)定，此為維持正常細胞功能的前 提。維持所有組織器官的功能，全力保障機體所有細胞的氧供。理想的循環(huán)和臟器灌注指標：現代麻醉學的管理理念雖已發(fā)生了很大的變化，但傳統(tǒng)的監(jiān) 測指標如心率（律）、血壓、

8、CO、CI、CVPPCWP等仍是管理病 人的目標。對于重危的心臟病人的麻醉和圍術期管理，CVP、PCWP能完全決定病人的液體治療嗎？即CVP、PCWP已達正常范圍，就不可補充液體了嗎？ CO、CI在正常范 圍，能說明組織臟器灌注滿意嗎？在重危病人的搶救和治療中，哪些指標能較客觀地反應病人 的循環(huán)和組織臟器灌注是否滿意？如SvO2 （可從漂浮導管抽肺 動脈血測得）穩(wěn)定在正常范圍、血乳酸含量正常、呼吸參數不變 的情況下，BE穩(wěn)定在正常范圍、呼氣末CO2穩(wěn)定、尿量穩(wěn)定在 1ml.kg-1.hr-1以上，可認為組織臟器灌注 滿意，組織氧供耗維 持平衡。在這些指標中并無CO、CI等反應心功能和心排量等傳

9、 統(tǒng)指標如何看待血壓的絕對值以及血壓和心率之間的關系？臨床工作中，一般認為，非高血壓病人，無論心率多少，麻 醉和圍術期一旦收縮壓低于90mmHg，就應該進行抗低血壓處 理。高血壓病人，收縮壓低于原血壓的20%30%，亦要進行處理。但如病人在非麻醉狀態(tài)下收縮壓為90mmHg100mmHg，麻醉狀態(tài)下低于90mmHg，難道也要進行升壓處理 嗎？高血壓病人如收縮壓為160mmHg，降低20%為128mmHg， 降低30%為112mmHg，是否均要進行升壓處理？再者，如病人 血壓在緩慢下降的同時，心率也在減慢，與血壓下降的同時心率 卻明顯增快的臨床意義有無區(qū)別？在評估循環(huán)狀況和臟器灌注 時，是否要看血壓和心率之間的關系？血壓和心率之間的關系可 簡言如下：在較快心率時，血壓要高些，而心率緩慢時，血壓 可低些。如非高血壓病人，麻醉和圍術期心率在50bpm左右， 收縮壓在80mmHg以上可不急于處理。無論在什么狀況下，心率 增快的同時，血壓下降，均應即刻尋找原因進行處理。心臟病 人，尤其冠心病人和缺血