老人健康管理講解

1、老人健康管理培訓培訓內容1、老年人健康管理規(guī)范2、體檢表3、工作任務4、工作指標5、鎮(zhèn)、村應收集的資料老年人健康管理服務規(guī)范服務對象：轄區(qū)內65歲及以上常住居民，外地戶籍在本轄區(qū)居住半年以上的65歲及以上老年人，免費享受老年人健康體檢服務 。生活方式和健康狀況評估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。陜西省指導方案中項目：血常規(guī)+三分類、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清

2、肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心電圖檢測、胸透、腹部B超常規(guī)檢查、婦科B超常規(guī)檢查（女性）。健康指導告知健康體檢結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間?？晌写逍l(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站負責登記和發(fā)放相關表格，填寫基本信息欄目及相關內容，完成健康保健前期準備工作，并動員符合條件的老年人參加健康保健。接受健康保健地 老年人，必須有家人陪同前往。對行動不便、臥床老人

3、應提供上門服務。3、健康保健。項目實施單位核對接受健康保健人員身份后，收取通知單和健康保健表。按要求實施健康保健項目內容。對需要進一步檢查及治療的老年人，需征得本人自愿。對于進一步檢查及治療所產生費用，凡參加新農合或其他醫(yī)療保險得人員，按相關規(guī)定付費，其他人員自費項目辦理。4、填寫檔案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心要將健康保健結果填寫在老年人健康檔案中。由主檢單位統(tǒng)一錄入檔案。3、每次健康檢查后及時將相關信息記入檔案。對已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。4、積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。5、反饋。健康保健結束后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)

4、衛(wèi)生服務中心主檢醫(yī)師具健康保健報告單，反饋結果.，并進行相應得健康教育和健康指導。對發(fā)現(xiàn)得高危人群、慢性病患者，要納入相應病種得規(guī)范化管理。對可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院確診，并及時隨訪掌握診斷結果。對已出現(xiàn)轉診癥狀的，須及時轉上級醫(yī)院。體檢表編號：（居民健康檔案后8位數） 身份證號碼：姓名： 性別： 年齡體檢日期： 責任醫(yī)師：檢查項目癥狀：1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23

5、耳鳴 24乳房脹痛 25其他老年人健康狀態(tài)自我評估1 滿意2 基本滿意3 說不清楚4 不太滿意5 不滿意老年人生活自理能力自我評估1 可自理（0-3分）2 輕度依賴（4-8分）3 中度依賴 （9-18分）4 不能自理 ( 19分 )老年人認知功能態(tài)1粗篩陰性 2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 老年人健康情感狀態(tài)1、初篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 老年人認知功能粗篩方法認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。如患者無法立即重復或1分鐘后無法完整回

6、憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行簡易智力狀態(tài)檢查。生活方式體育鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間 年 鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡 歲戒煙年齡生活方式飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 . /臟器功能口 腔 口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無充血

7、2充血 3淋巴濾泡增生視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體眼底* 1正常 2 異常皮 膚1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著7其他 . 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 淋巴結 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺部 桶狀胸 1否 2是 呼吸音 1正常 2異常 啰音 1無 2干啰音 3濕羅音 4 其他 心臟 心率 次/分鐘 心率 1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音 1無 2有 腹 部 壓痛：1無 2有 . 包塊：1無 2有 . 肝大：1無 2有 . 脾大：1無 2有 . 移動

8、性濁音：1無 2有 . 下肢水腫：1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 足背動脈搏動：1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失 肛門指診*：1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 . 輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白 g/l 白細胞 /L 血小板_/L 其他尿常規(guī)：尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他糞常規(guī)：大便潛血 1陰性 2 陽性肝功能：血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L 總膽紅素 mol/L 腎功能：血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血脂：總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L乙型肝炎表面抗原：1陰性 2陽性心電圖：1正常 2異常 胸部

9、X線片：1正常 2異常 B超： 1正常 2異常 中醫(yī)體質辨識平和質1是 2基本是 氣虛質1是 2傾向是 陽虛質1是 2傾向是 陰虛質1是 2傾向是 痰濕質1是 2傾向是 濕熱質1是 2傾向是 血瘀質1是 2傾向是 氣郁質1是 2傾向是 特秉質1是 2傾向是 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫(yī)藥學會頒布中醫(yī)體質分類與判定標準進行測評?，F(xiàn)存主要健康問題腦血管：1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 腎臟疾病：1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎

10、功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 心臟疾?。?未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他 血管疾?。?未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 眼部疾?。?未發(fā)現(xiàn) 2視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障 5其他神經系統(tǒng)疾病：1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾?。?未發(fā)現(xiàn) 2有 本項可以不填 住院情況住院史:入/出院日期 原 因醫(yī)療機構名稱病案號家庭病床史:建/撤床日期原因 醫(yī)療機構名稱病案號填表說明：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月日，年份必須些4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱

11、應寫全程。主要用藥情況藥物名稱: 用法 用量 用藥時間 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥填表說明：老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄：對對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名。中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量、按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在次時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服用依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者為使用此藥。非免疫規(guī)劃預防接種史名稱 接種日期 接種機構說明：填寫最近1年內接種的疫苗名稱、接種日期和接種機構。

12、疫苗名稱填寫應完整準確健康評價1 體檢無異常2 有異常異常1 異常2異常3異常4健康指導1、納入慢性病患者健康管理2、建議復查3、建議轉診 4、告知下一次體檢日期危險因素控制1、戒煙 2、健康飲酒 3、飲食 4、鍛煉 5、減體重（目標）6、建議接種疫苗 7、其他工作任務掌握轄區(qū)65歲以上人口數量及分布，并進行登記管理。每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預、體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)藥管理。對老年人體檢中發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對高危人群要進行有針對性的健康教育（由慢病項目管理中體現(xiàn)），告知要定期隨訪。工作指標 1、建立老年人管理花名冊，在冊

13、率100% ； 2、老年人健康體檢率達80%；3、老年人體檢表電子錄入率100%；4、老年人健康體檢表項目填寫完整率90%以上，準確（或合格）率100%；輔助檢查項目報告單收集填寫、粘貼率100%；5、老年人健康管理服務項目各種報表上報及時率和準確率100%； 6、老年人體檢結果反饋率100%，老年人滿意度80%。資料收集1、老年人人口基本信息（分組統(tǒng)計，需含本轄區(qū)摸底老年人數、死亡數、管理數、老年人高血壓數、糖尿病數、重性精神病數）2、老年人健康管理登記花名冊3、召開村醫(yī)的例會記錄和培訓內容、報到冊、總結、照片。4、村級督導通知、反饋記錄、考核細則、照片、總結。5、月報表（每月體檢人數和死亡人數及花名冊）6、當年老年人體檢結