診斷學(xué)緒論問診及病歷書寫課件

1、診斷學(xué)緒論問診及病歷書寫緒 論診斷學(xué)的概念：是研究如何運(yùn)用診斷疾病的基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)，基本技能和診斷思維，對(duì)患者提出診斷的一門學(xué)科，是為醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，包括解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)及病理學(xué)等課程之后，過渡到臨床各學(xué)科的學(xué)習(xí)而開設(shè)的一門必修課。緒 論診斷學(xué)的主要內(nèi)容：包括采集病史、常見癥狀、體格檢查和常見體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，以及病歷書寫、臨床常用診療操作和臨床診斷思維等。緒 論二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法（一）正確理解診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)的主要任務(wù)（二）診斷學(xué)學(xué)習(xí)的基本方法（三）反復(fù)實(shí)踐和不斷總結(jié)提高的重要性（四）與學(xué)習(xí)臨床各學(xué)科的關(guān)系（五）重視診斷學(xué)的基本

2、指數(shù)、基本理論和基本技能（六）綜合分析能力和臨床診斷思維的培養(yǎng)貫穿始終（七）診斷學(xué)課程是學(xué)習(xí)人文醫(yī)學(xué)的重要時(shí)機(jī)緒 論三、建立正確的診斷思維 3、一個(gè)完整的診斷，除需要了解解剖學(xué)、功能學(xué)和影像學(xué)的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能做出病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的診斷，這樣更有助于臨床治療的選擇。 4、診斷應(yīng)基于最新證據(jù)，按照循證醫(yī)學(xué)理念。 5、感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)，再指導(dǎo)于臨床實(shí)踐。 不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)。緒 論四、學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求：1、能獨(dú)立進(jìn)行全面系統(tǒng)的問診，熟練掌握常見癥狀、體征及其臨床意義。2、能以規(guī)范的手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)有序的體格檢查。3、掌握常用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇依據(jù)，掌握檢

3、查結(jié)果對(duì)疾病的診斷意義；熟悉血、尿、糞等常規(guī)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查的操作技術(shù)；了解現(xiàn)代化自動(dòng)生化分析儀器的操作程序及原理。4、掌握心電圖機(jī)的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖圖像分析的基本步驟；能辨認(rèn)心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收縮、心房及心室顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯等常見的心電圖改變。第二篇 問 診第一章 問診的重要性與醫(yī)德要求第一節(jié) 問診的重要性 1、問診是病史采集的主要手段。 2、病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的 診斷和處理有很大的影響 3、解決患者診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù) 來源于病史采集所獲取的資料 4、為隨后對(duì)患者進(jìn)行的體格檢查和各種診斷學(xué)檢查 的安排提供了最重要的基本資料 5、忽視問診，往

4、往造成臨床工作中的漏診或誤診 6、巧妙的問診可以促進(jìn)醫(yī)患溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系 7、正確的問診可以有效的建立患者戰(zhàn)勝疾患的信心 （問診是一門學(xué)問也是一門藝術(shù)）第二篇 問 診第二節(jié) 問診的醫(yī)德要求1、嚴(yán)肅認(rèn)真2、尊重隱私3、對(duì)任何患者一視同仁4、對(duì)同道不隨意評(píng)價(jià)5、患者教育和健康指導(dǎo)（問診不單為了診斷，還應(yīng)該宣教）第二章 問診的內(nèi)容 （三）現(xiàn)病史 1、起病情況與患病的時(shí)間 （起病疾患、發(fā)病時(shí)間） 2、主要癥狀的特點(diǎn) （部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素） 3、病因與誘因 4、病情的發(fā)展與演變 5、伴隨癥狀 6、診治經(jīng)過 7、病程中的一般情況 （評(píng)估患者身體狀況、病情的輕重及預(yù)后）第二

5、章 問診的內(nèi)容（四）既往史 1、既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病 2、包括各種傳染病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、輸血、過敏等 3、對(duì)居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史 4、記錄順序一般按年月的先后排列第二章 問診的內(nèi)容 （五）系統(tǒng)回顧 1、呼吸系統(tǒng) 2、循環(huán)系統(tǒng) 3、消化系統(tǒng) 4、泌尿系統(tǒng) 5、造血系統(tǒng) 6、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 7、神經(jīng)精神系統(tǒng) 8、肌肉骨骼系統(tǒng)（記憶方法：按照科室進(jìn)行回顧）第二章 問診的內(nèi)容 （六）個(gè)人史 1、社會(huì)經(jīng)歷 2、職業(yè)及工作條件 3、習(xí)慣與嗜好 4、有無冶游史 （七）婚姻史 包括未婚或已婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況等第二章 問診的內(nèi)容 (九)家族史 1、家庭成員是否有與患

6、者同樣的疾?。òY狀） 2、有無與遺傳相關(guān)的疾病 3、對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡 4、若在幾個(gè)成員或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生， 可繪出家系圖顯示詳細(xì)情況第三章 問診的方法與技巧第一節(jié) 問診的基本方法與技巧1、建立良好的醫(yī)患關(guān)系，縮短距離，尋求信任2、讓患者充分陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受3、追溯手法癥狀開始的確切時(shí)間，直至目前的演變過程4、在問診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過渡語言， 向患者說明將要討論的新話題及其理由5、根據(jù)具體情況采用不同類型的提問。 A、一般性提問（開放式提問）可獲得大量資料 B、直接提問用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié) C、選擇提問為了系統(tǒng)有效的獲得準(zhǔn)確的資料 D、誘導(dǎo)性提問

7、或暗示性提問，在措辭上已暗示了期望的 答案，使患者易于默認(rèn)或附和醫(yī)師的誘問 E、責(zé)難性提問常使患者產(chǎn)生防御心理 F、連續(xù)提問可能造成患者對(duì)要回答的問題混淆不清第三章 問診的方法與技巧6、提問時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性7、詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語9、有了收集盡可能準(zhǔn)確的病史， 有時(shí)醫(yī)師要引證核實(shí)患者提供的信息10、儀表、禮節(jié)、舉止友善11、恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)12、詢問患者的經(jīng)濟(jì)情況， 鼓勵(lì)患者設(shè)法尋找積極和精神上的支持和幫助13、了解患者期望，患者就診的確切目的和要求14、巧妙而仔細(xì)的各種方法檢查患者的理解程度15、患者咨詢的問題不清楚時(shí)不要不懂裝懂或隨便應(yīng)付16、問

8、診結(jié)束時(shí)要謝謝患者的合作，告知患者合作的重要性第三章 問診的方法與技巧第二節(jié) 重點(diǎn)問診的方法問診必須獲得主要癥狀的以下資料：全面的時(shí)間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和環(huán)節(jié)因素及相關(guān)癥狀等隨著問診的進(jìn)行，醫(yī)師逐漸形成診斷假設(shè)，判斷該患者可能是哪些器官、系統(tǒng)患病，從而考慮下一步在過去史、個(gè)人史、家族史和系統(tǒng)回顧中選擇相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行問診。問診本身就是收集客觀資料與醫(yī)師的主管分析不斷相互作用的過程，建立診斷假設(shè)、檢驗(yàn)假設(shè)診斷和修正假設(shè)診斷都需要詢問者高度的腦力活動(dòng)，絕不僅僅是文化和收集資料的簡(jiǎn)單行為。第三章 問診的方法與技巧第三節(jié) 特殊情況的問診技巧1、緘默與憂傷2、焦慮與抑郁3、多話與嘮叨4、憤怒與敵意5、多種癥狀并存6、說謊和對(duì)醫(yī)師不信任7、文化程度低下和語言障礙8、重危和晚期患者9、殘疾患者10、老年人11、兒童12、精神疾病患者日內(nèi)瓦宣言值此就醫(yī)生職業(yè)之際，我莊嚴(yán)宣誓為服務(wù)于人類而獻(xiàn)身。我對(duì)施我以教的師友衷心感佩。我在行醫(yī)中一定要保持端莊和良心。我一定把病人的健康和生命放在一切的首位,病人吐露的一切秘密,我一定嚴(yán)加信守，決不泄露。我一定要