區(qū)域地下水污染調(diào)查評(píng)價(jià)規(guī)范(DZT0288-2015)

1、調(diào)查人：記錄人：審核人：調(diào)查日期：年月日調(diào)查人：記錄人：審核人：調(diào)查日期：年月日表1土地利用類型核查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)及幅號(hào)稱地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)照片編號(hào)土地利用類型城鎮(zhèn)（住宅、商業(yè)、其他）工業(yè)（礦業(yè)）農(nóng)業(yè)（灌溉農(nóng)田、非灌溉農(nóng)田、其他）園區(qū)草地林業(yè)荒地水域集中處理設(shè)施交通運(yùn)輸其他（）周圍環(huán)境狀況礦渣油井化工廠冶煉廠儲(chǔ)油罐或輸油管加油站污水處理廠垃圾場養(yǎng)殖場干洗店化糞池機(jī)場公路其他（）參考資料現(xiàn)狀變遷特征點(diǎn)地理坐標(biāo)：平面位置示意圖：備注表2工業(yè)污染源調(diào)查表統(tǒng)一編號(hào)

2、野外編號(hào)及幅號(hào)稱地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他地質(zhì)構(gòu)造補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)照片編號(hào)地下水類型孔隙水裂隙水巖溶水開采集中分散其他潛水承壓水方式連續(xù)間歇開采井位置位于污染源上游下游m處企業(yè)名稱建成時(shí)間主要類型規(guī)模和數(shù)量占地面積排污類型處理情況最終去向污染現(xiàn)象污染事件平面位置示意圖：剖面示意圖（地層組成）：備注共頁第頁項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬地下水污染調(diào)查表3農(nóng)業(yè)污染源調(diào)查表統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫農(nóng)業(yè)污染源名稱照片編號(hào)場地特征地形地貌山丘坡簏平原階地

3、河灘溝谷其他（）地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)地下水排泄區(qū)類型孔隙水裂隙水巖溶水潛水承壓水開采井位置距農(nóng)業(yè)區(qū)（養(yǎng)殖場）m處特征點(diǎn)地理坐標(biāo)作物類型化肥農(nóng)藥施用情況化肥名稱化肥用量Kg/666.7m2施用周期次/a農(nóng)藥名稱農(nóng)藥用量Kg/666.7m2施用周期次/a養(yǎng)殖場建成時(shí)間占地面積類型及規(guī)模排污類型處理情況平面位置示意圖：剖面示意圖（地層柱狀）：備注共頁第頁項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬地下水污染調(diào)查調(diào)查人：記錄人：審核人：調(diào)查日期：年月日調(diào)查人：記錄人：審核人：調(diào)查日期：年月日表4污水處理廠調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理

4、坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫污水處理廠名稱照片編號(hào)地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他地質(zhì)構(gòu)造補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)地下水類型孔隙水裂隙水巖溶水潛水承壓水開采井位置位于污水處理廠上游下游m處建廠時(shí)間處理能力m3/d污水來源污水類型工業(yè)生活其他中水用途污泥產(chǎn)量t/d處置方式沼氣產(chǎn)量m3/d利用方式處理工業(yè)平面位置示意圖：備注表5固體廢棄物處置場調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫場地名稱照片編號(hào)固體廢物種類生活工業(yè)建筑醫(yī)療混合其他（）堆埋方式隨意堆放簡單填埋衛(wèi)生填

5、埋其他（）占地類型耕地荒地棄坑溝渠山谷其他（）占地面積m2填埋體形狀矩形橢圓圓形不規(guī)則其他（）填埋體積m3堆置狀態(tài)停止進(jìn)行填埋深度m堆置年代年月占地修復(fù)難度難易防滲措施有無場地環(huán)境條件地質(zhì)環(huán)境地層巖性不良填埋坍塌地帶斷裂帶洼地或溶洞砂石坑其他（）地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）地形坡度W8口825口25地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他（）水文地質(zhì)包氣帶粘性土層厚度W3m3m10m10m介質(zhì)類型孔隙裂隙巖溶承壓性質(zhì)潛水承壓水可能污染途徑孔隙構(gòu)造裂隙采水井巖溶管道水位埋深m泉水排泄有無地下水補(bǔ)給類型降水地表水人工其他（）地下水開采區(qū)位置距填埋場m處地表環(huán)境與居民點(diǎn)距離W500m500m800

6、m800m居民點(diǎn)所在風(fēng)向上風(fēng)下風(fēng)其他（）與地表水距離800m10km15km15km平面位置示意圖（處置場示意圖）：備注表6地表水體調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地表水類型河水湖泊咸水湖泊淡水水庫水泉水所屬水系地質(zhì)環(huán)境地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他（）附近是否有水文站有無水文站名稱水文站位置位于調(diào)查點(diǎn)上游下游m處是否計(jì)劃取樣是否照片水體特征寬度m面積m2最大深度m水位高程m流速m/s流量m3/s水溫C色嗅PH渾濁情況清澈微混渾濁流量季節(jié)變化特征周邊環(huán)境狀況平面位置

7、示意圖：備注表8水文地質(zhì)調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）周邊環(huán)境補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)地下水類型孔隙水裂隙水承壓水孔隙水裂隙水地下水露頭有無照片采樣建議是否建議測試分組水點(diǎn)類型機(jī)井民井敞口井壓水井泉其他（）井結(jié)構(gòu)井與地表水距離m取水層段自m至m取水設(shè)備及型號(hào)井口直徑m井臺(tái)高度m水位埋深m井深m年水位變幅m開采量m3/d濾管位置洗井情況主要用途生活工業(yè)農(nóng)牧業(yè)其他（）是否飲用是否開采方式集中分散其他成井時(shí)間連續(xù)間歇水質(zhì)特征水溫C色嗅PH電導(dǎo)率“S/cm味溶解氧mg

8、/L氧化還原電位mV濁度NTU訪問記錄平面位置示意圖：井剖面示意圖（井孔地層柱狀圖或水文地質(zhì)剖面圖）：備注表9巖溶水文地質(zhì)調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地下水露頭有無采樣建議是否地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）周邊環(huán)境補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)照片地質(zhì)構(gòu)造環(huán)境地質(zhì)問題訪問記錄巖溶特性巖性溶洞直徑m溶蝕作用類型地下水位暗河流量L/S與地表水聯(lián)系動(dòng)態(tài)變化規(guī)律連續(xù)間歇水質(zhì)特征水溫C色Ca2+mg/100gPH電導(dǎo)率“S/cm嗅HCO3-mg/100g溶解氧mg/L氧化還原電位mV地下水化學(xué)類型濁度NTU流量m3/h測流日期測流方法主要用途生活工業(yè)農(nóng)牧業(yè)其他（）周圍可能污水坑化工廠排污河渠加油站的污染源冶煉廠養(yǎng)殖場垃圾場其他（）與調(diào)查點(diǎn)距離m平面位置示意圖：剖面示意圖（井孔地層柱狀圖或水文地質(zhì)剖面圖）：備注表10水源地調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)編號(hào)名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫水源地名稱地