問診內(nèi)容和技巧

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)問診內(nèi)容一、一般情況書寫完整病歷和入院記錄時的問診一般項目包括：姓名、性別、年齡、名族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者10項、若病史陳述者不是本人、則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。記錄年齡時應(yīng)填寫具體年齡，年齡本身對疾病的診斷有參考意義。必要時留下住址及電話號碼等聯(lián)系方式。二、主訴（一）主訴的定義病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間。（二）書寫主訴的基本要求1. 主訴的形式：主訴= (部位) (性質(zhì))主

2、要癥狀 十 持續(xù)時間 持續(xù)時間: 起病至就診或入院的時間 主要癥狀：功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓 感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸 形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染 其他：外傷、燒傷等意外致病因素 無癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂性質(zhì)特征：發(fā)作性(呼吸困難、頭痛)、陣發(fā)性(腹痛、咳嗽)、 間歇性(發(fā)熱、血尿)、 進(jìn)行性(吞咽明困難、呼吸困難)、持續(xù)性(高熱、腹痛)、頻繁性(嘔吐、腹瀉)、游走性(關(guān)節(jié)痛)、勞力性(心前區(qū)痛、呼吸困難)、劇烈(頭痛、嘔吐)。部位特征:局部癥狀2. 記錄的要求:言簡意咳，文字簡練，用一、二句話概括疾病的主要問題，一般主要癥狀不超過3條,總字

3、數(shù)不超過20字，主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀,按發(fā)生先后依次敘述。一般用癥狀學(xué)名稱，不能用診斷、檢查、檢生結(jié)果代替癥狀。持殊情況下，患者確定無臨床癥時，也可將異常檢查結(jié)果作為主訴。如“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高1個月 ”，“肺癌術(shù)后1個月，為行第2次化療入院”等。主訴的時間描述應(yīng)明確，避免“數(shù)天”；對于急性起病、短時間內(nèi)入院者，主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算 。3. 主訴的范例 發(fā)熱、咽痛2天 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天 左乳房無痛性腫塊4月余 右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時 火焰燒傷周身2小時 活動后心慌、氣短2年,雙下肢水腫1周 上腹部反復(fù)疼痛4年余,大量嘔血1小時 三、現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史的定義

4、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫?，F(xiàn)病史是病史的主訴部分 。（二）現(xiàn)病史的內(nèi)容內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展、變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況 患者于(時間) (誘因) (急緩)+首發(fā)癥狀。例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部劇烈疼痛；記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因(氣候、情緒、飲食等)。2. 主要癥特點病情發(fā)展、變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。部位:上

5、腹部、右下腹；性質(zhì):鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度:輕度、重度、能否忍受；時間:短暫、陣發(fā)或持續(xù)3. 伴隨癥狀 應(yīng)突出特點，與主要癥狀之間的相互關(guān)系，后來的演變等。4. 陰性癥狀 按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實際上沒有出現(xiàn)時, 也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中,以備進(jìn)一步觀察。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個主癥之外的細(xì)小伴隨癥狀,因為這往往是明確診斷的重要線索。具有和其他疾病鑒別意義的陰性癥狀疾病主要并發(fā)癥的臨床癥狀是否出現(xiàn)。5. 診治經(jīng)過及結(jié)果 發(fā)病后曾接受的檢査與治療經(jīng)過，包括檢査方法、時間、結(jié)果，診斷名稱，治療方法、效果及不良反應(yīng)（何時在何處診治?曾作過那些檢査? 結(jié)果如何?曾用過什么藥?劑量?療效如

6、何?）。無論在本院還是外院所做的檢査、診斷和治療結(jié)果，均要詳細(xì)記述。如檢查和診治過程是在外院進(jìn)行的，那么無論是患者所持的書面資料還是患者口述的提供的材料，均需加引號(“”)，便于與本院資料加以區(qū)別。6. 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久，但仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時開始算起。 7. 一般情況 包括患者發(fā)病后的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、排便、體重及勞動力等情況。（三）書寫現(xiàn)病史的注意事項1. 現(xiàn)病史是病歷的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整和系統(tǒng)。2. 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。3. 書寫時要注意邏輯性，描述要確切，用詞要恰當(dāng)，語言要精煉

7、，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論。4. 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。四.既往史（一）既往史的定義既往史是記錄患者住院以前的健康狀況和疾病情況， 指與本次發(fā)病無直接關(guān)聯(lián)，或有關(guān)聯(lián)但能獨立成病的過程。（二）既往史的內(nèi)容1. 既往一般健康狀況。2. 疾病史。3. 傳染病史。4. 預(yù)防接種史 小兒應(yīng)當(dāng)注意詢問預(yù)防接種、傳染病和傳染病接觸史。小兒6個月至5周歲之間，從母體獲得的免疫力逐漸消失，而獲得性免疫尚未形成，故易感染水痘、麻疹等急性傳染病。預(yù)防接種可幫助小兒建立獲得性免疫，避免感染發(fā)病?；歼^某些傳染病，如麻疹、百日咳、甲型病毒肝炎等，可獲得終

8、身免疫力， 一般不會再患此病。如正值麻疹流行之際，患兒出現(xiàn)類似麻疹的表現(xiàn)， 通過詢問患兒既往是否患過麻疹，以及是否接受過麻疹預(yù)防接種，即可做出判斷。成年人也應(yīng)詢問預(yù)防接種史，如乙肝疫苗、甲肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。5. 手術(shù)、外傷史 應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或記為: 無手術(shù)、外傷史。6. 輸血史。7. 藥物和食物等過敏史。（三）注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線1. 過去疾病與目前癥狀有關(guān)系,時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病,如:潰瘍病(可時好時壞持續(xù)兒年)；支氣管哮喘(往往為終身疾病)；風(fēng)濕性心臟?。宦灾夤苎?。2. 過去疾病與目前癥狀相似, 但已治愈應(yīng)為過去史。 多為可

9、治愈的病,如:過去患肺炎,本次又咳嗽；過去患腸炎,這次又發(fā)生腹瀉。五、系統(tǒng)回顧住院病歷（完整病歷）要求按順序書寫九大系統(tǒng)的病史回顧。（一）系統(tǒng)回顧的定義和目的系統(tǒng)回顧是指系統(tǒng)、完整地回顧患者的資料。作為最后一遍收集病史資料，避免間診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容， 同時是實習(xí)醫(yī)師書寫完整病歷時不可缺少的一部分。系統(tǒng)回顧涉及的臨床疾病很多， 醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)采集病史之前， 須對各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀和體征的病理生理意義有比較清晰的認(rèn)識。（二）系統(tǒng)回顧的內(nèi)容1. 呼吸系統(tǒng) 有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息、咯血、低熱、胸痛等。2. 循環(huán)系統(tǒng) 有無心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫等。3

10、. 消化系統(tǒng) 有無食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸等。4. 泌尿系統(tǒng) 有無尿頻、尿急、尿痛、遺尿、尿量改變、尿道顏色改變、有無尿失禁、水腫、腰痛等5. 血液系統(tǒng) 有無乏力、頭暈、眼花，皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑、鼻出血、皮下出血、骨痛等。6. 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 有無頭暈、畏寒、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、體重改變等。7. 肌肉骨骼系統(tǒng) 有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓、關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。8. 神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、頭暈、暈厥、失眠、意識障礙、抽搐、癱瘓、感覺異常、記憶力減退、肌力減弱

11、；情緒狀態(tài)、智能改變等。9.免疫系統(tǒng) 有無皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、畏光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。(三)書寫系統(tǒng)回顧的注意事項1. 書寫上述部分內(nèi)容及九大系統(tǒng)回顧的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自由改動。2. 預(yù)防接種史應(yīng)記錄其中種類及最近一次接種的日期。3. 手術(shù)、外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做手術(shù)、手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷的受傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等4. 過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果。5. 系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。每個系統(tǒng)都應(yīng)先寫陽性癥狀，再寫陰性癥狀；如無陽性癥狀，則應(yīng)明確寫出有代表的陰性癥狀 。診斷已經(jīng)明確的，可寫疾病名稱，但須在疾病名稱上加引號，還需

12、記錄患病時間、病情、診療情況及結(jié)果等；做過特殊醫(yī)師，應(yīng)寫明檢査日期、檢査發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。六、個人史、月經(jīng)史及婚育史 （一）個人史 個人史包括出生地、所到地方、居住時間；職業(yè)性質(zhì)、勞動條件；生活習(xí)慣、嗜好(有煙、酒嗜好者應(yīng)注明時間和量)；有無毒物及疫水、疫區(qū)接觸史；有無重大精神創(chuàng)傷史等。（二）月經(jīng)史月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量、色擇及性狀，有無痛經(jīng)、血塊 自帶(量、氣味、性狀)等，未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時間，閉經(jīng)者記錄絕經(jīng)年齡。其記；錄格式為:初潮年齡 行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡 注：行經(jīng)期通俗說法是每次行經(jīng)日數(shù)；月經(jīng)周期通俗說法是經(jīng)期間隔日數(shù)。（三）婚

13、育史 婚育史包括未婚/何時結(jié)婚/離婚、初孕年齡、妊振和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥感染，節(jié)育及節(jié)育情況，配偶的健康情況。（四）注意事項以上內(nèi)容應(yīng)如實詳細(xì)記錄， 尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。 如對于診斷酒精性肝硬化患者，在個人史中僅記錄動酒”是不夠的，應(yīng)該詳細(xì)記述其飲酒量和期限；臨床上有時把早期妊娠誤診為其他疾病，主要原因是由于遺漏末次月經(jīng)時間所致。七、家族史包括父母、兄弟、姐妹的健康情況，有無傳染病史、遺傳病或患者類似的疾病史；如已死亡，應(yīng)說明死亡原因和日期。必要時追間其祖父、祖母及外祖父、外祖母，舅舅，表兄弟等的健康情況。對于重要的遺傳病，應(yīng)在充分調(diào)査后

14、畫出家系圖。 重點注意: 遺傳性疾病:血友病、白化病。多基因遺傳病:糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等。傳染病:肺結(jié)核等附：問診技巧 1. 禮節(jié)性交談開始,自我介紹,言語得體,建立醫(yī)患關(guān)系,縮短距離,改善生疏局面。 2. 盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受,不打斷,不替代。 3. 追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間,直到目前的演變過程。 如同時出現(xiàn)幾個癥狀, 確定其先后順序。如: 56歲男性,間斷性胸骨后疼痛2年,復(fù)發(fā)加重2小時就診。2年前,首次活動后發(fā)生胸痛,幾分鐘后消失, 1年前胸痛發(fā)作頻繁, 診斷為心絞痛,口服尼群地平10mg,每日3次,疼痛消失。繼續(xù)服藥至今。2小時

15、前胸骨后疼痛再次發(fā)作, 1小時前伴出汗、頭暈和心悸,胸痛放射至左肩部。 4. 使用過度語言。 5. 具體情況不同對待 一般性提問(開放性提問),問診開始,先問: “你哪里不舒服?”直接針對性提問:收集特定的細(xì)節(jié)。如: “你這癥狀有多長時間(有多久) ?進(jìn)擇性提問:要求回答是與不是。如:你的疼痛是銳痛還是鈍痛?避免暗示性提問和逼問,如“你胸痛放射到左手嗎?”,恰當(dāng)?shù)奶嵬瑧?yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎?”不用責(zé)怪性提問:如:你為什么飲那么多酒?為什么吃那樣臟地食物呢?避免連續(xù)提問: 一系列問題,令對方回答混亂。 6. 避免重復(fù)提問,提同時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性,核實資料,多同幾次,但應(yīng)說明

16、。如：你已經(jīng)告訴我,你大便有血,再詳細(xì)些。 7. 歸納總結(jié)。歸納陽性發(fā)現(xiàn)。目的:喚起醫(yī)生記憶和理順?biāo)悸?以免忘記要問的問題。讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史。提供機(jī)會核實病人所述病情。 8. 避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語,如隱血、心絞痛、里急后重等 。 9. 及時核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況。如：5年前患肺結(jié)核,做過胸部X光檢査嗎,抗結(jié)核治療嗎,藥名知道嗎。藥物如糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥、精神藥物,飲酒史、吸煙史,過敏史。嘔血量,體重,大小便等。 10. 注意儀表、禮節(jié),舉止友善,態(tài)度親切。要善于運(yùn)用肢體語言如微笑、點頭,視線接觸,前傾姿勢,雙臂交叉姿勢,語音、語調(diào)、面部表情等。 11. 恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用評價、贊揚(yáng)與鼓勵語言。如:可以理解, 你一定