醫(yī)務(wù)科工作制度1

1、.：.；一、醫(yī)務(wù)科任務(wù)制度.在分管院長的指點下，詳細(xì)組織實施全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療質(zhì)量控制等任務(wù)。.醫(yī)務(wù)科主任經(jīng)常深化臨床一線了解情況，及時掌握全院醫(yī)療、教學(xué)、科研任務(wù)動態(tài)、作到職責(zé)清、情況明、協(xié)調(diào)好，使醫(yī)院各項業(yè)務(wù)任務(wù)得到順利進(jìn)展，對各科室反映的問題，三天內(nèi)必需回答。.擔(dān)任醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用的管理任務(wù)，作好新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入和動態(tài)管理任務(wù)。.組織臨床科室完成上級完成上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的義務(wù)及院長交辦的各項任務(wù)，擬訂有關(guān)業(yè)務(wù)方案，經(jīng)院長同意，組織實施，按時總結(jié)匯報。.建立以崗位職責(zé)制為中心的各項規(guī)章制度，明確各級各類人員職責(zé)，嚴(yán)厲執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防過失事故堅持每月一次醫(yī)療質(zhì)量檢查

2、，對首診擔(dān)任制、病例書寫、急危重癥搶救、術(shù)前討論、查房、會診、新技術(shù)準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、交接班、疑問病例討論、死亡病例討論、臨床用血審核、醫(yī)患溝通等中心制度定期檢查實施情況。.做好醫(yī)療質(zhì)控任務(wù)，建立真實可行的質(zhì)量控制方案。不斷完善質(zhì)量管理制度，引進(jìn)先進(jìn)質(zhì)量管理的知識和方法。.協(xié)助醫(yī)患關(guān)系辦公室仔細(xì)作好醫(yī)療糾紛及患者贊揚(yáng)接待任務(wù)，及時調(diào)查研討，并上報分管院長，必要時提交醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會鑒定。.作好醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員“三基、“三嚴(yán)等業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，不斷提高業(yè)務(wù)程度，作好衛(wèi)生技術(shù)人員的提升、獎懲、調(diào)配任務(wù)。.按要求作好暫時性院外醫(yī)療義務(wù)和對基層的技術(shù)指點任務(wù)。.每周召開一次科周會，每月

3、召開一次科務(wù)會，總結(jié)任務(wù)布置義務(wù)。.科室任務(wù)人員要嚴(yán)厲遵守勞動紀(jì)律，按時上下班，不遲到、早退。.做好我院醫(yī)師的外出進(jìn)修及接受基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員來院進(jìn)修任務(wù)，檢查督促各科室進(jìn)修方案的執(zhí)行情況。二、急診任務(wù)制度 .實行小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。值班醫(yī)師勝任急診搶救任務(wù)。.實習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任同意方可參與值班。.急診科室-入院-手術(shù)“綠色通道暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、矯捷地進(jìn)展救治，嚴(yán)密察看病情變化，做好各項記錄。疑問、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。.對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后

4、再護(hù)送病房。對立刻須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。.急診室各類搶救藥品及器材要預(yù)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于運(yùn)用，經(jīng)常檢查，及時補(bǔ)充、更新、修繕和消毒。.急診室任務(wù)人員必需堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)厲執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)惹事件應(yīng)急預(yù)案。.急診室應(yīng)設(shè)立留院察看病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任診治護(hù)理，仔細(xì)寫好病歷，開好醫(yī)囑。親密察看病情變化，及時有效地采取診治措施。留院察看時間普通不超越三天小時。.要建立突發(fā)公共衛(wèi)惹事件應(yīng)急預(yù)案，遇艱苦搶救，需立刻報請科主任和院指點親臨參與

5、指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。.急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需求轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，獲得贊同后，方得轉(zhuǎn)院。三、搶救室任務(wù)制度.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)志，不準(zhǔn)恣意挪用或外借。.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，耗費(fèi)部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。.無菌物品須注明滅菌日期，超越一周時重新滅菌。.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)制止吸煙。.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的

6、搶救常規(guī)程序，進(jìn)展任務(wù)。 四、急診察看室制度 .不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診察看的病員，可留察看室進(jìn)展察看。 .各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密留意察看、治療。凡收入察看室的病員，必需開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處置經(jīng)過。 .急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療方案，指出重點任務(wù)。 .急診室值班護(hù)士，隨時自動巡視病員，按時進(jìn)展診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。.值班醫(yī)護(hù)人員對察看病員的暫時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。.急診值班醫(yī)護(hù)人員對察看床病員，要按時詳細(xì)仔細(xì)地進(jìn)展交接班任務(wù)，必要情況書面記錄。 五、門診任務(wù)制度.各科

7、主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指點。.各科室參與門診任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門一致指點下進(jìn)展任務(wù)。人員互換時，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量。.門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床閱歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必需安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級人員指點下任務(wù)，不得獨立執(zhí)業(yè)。 .對疑問重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應(yīng)定期出門診，處理疑問病例。.對高燒病員、重病員、歲以上老人及遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。.對病員要進(jìn)展仔細(xì)檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。 .門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必需做到準(zhǔn)確及時。門

8、診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)，以便根據(jù)病床運(yùn)用及病員情況，有方案地收容病員住院治療。.加強(qiáng)檢診與分診任務(wù)，嚴(yán)厲執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。.門診標(biāo)示明晰明白，設(shè)有導(dǎo)診效力任務(wù)人員，要做到關(guān)懷體恤病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有方案地安排病員就診。.門診應(yīng)經(jīng)常堅持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、方案生育和優(yōu)生學(xué)知識。.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡能夠減輕病員的負(fù)擔(dān)。.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，仔細(xì)診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

9、六、處方制度.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)厲執(zhí)行，促進(jìn)合理用藥，保證醫(yī)療平安。.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，主管院長同意，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。.藥劑科不得擅自修正處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)回絕調(diào)配。.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品處方及處方權(quán)，該當(dāng)嚴(yán)厲遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方普通不得超越日用量第十九條，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延伸。處方當(dāng)日有效，超越期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。.醫(yī)師該當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需求，按照

10、診療規(guī)范、藥品闡明書中的藥品順應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、忌諱、不良反響和本卷須知等開具處方。.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量該當(dāng)運(yùn)用法定劑量單位：分量以克g、毫克mg、微克g、納克ng為單位；容量以升L、毫升ml為單位；國際單位IU、單位(U)；中藥飲片以克g為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，該當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。.普通處方保管一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長同意銷毀。.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)回絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科檢

11、查處置。.藥劑師藥劑士對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)展用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指點。.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。七、病歷書寫制度.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)厲按照要求書寫病歷，力求照射、完好、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 .病歷一概用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類稱號填寫。.門診病歷書寫的根本要求：.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、任務(wù)單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往

12、史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處置意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。普通都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診字樣。.每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。.懇求他科會診，應(yīng)將懇求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 .被約請的會診醫(yī)師應(yīng)在懇求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處置意見并簽字。.門診病員需求住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣由和初步印象診斷。.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)擔(dān)任填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。住院病歷書寫的根本要求：.住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完好病歷，內(nèi)容包括姓

13、名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、任務(wù)單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處置意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。.書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。.住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。.假設(shè)病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修正，住院醫(yī)師那么須書寫初次病程記錄。.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。.病員入院后，必需于小時內(nèi)進(jìn)展擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。.病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意

14、見、治療過程和效果。凡施行特殊處置時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，普通應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師擔(dān)任記載，主治醫(yī)師應(yīng)有方案地進(jìn)展檢查，提出贊同或修正意見并簽字。. 科內(nèi)或全院性會診及疑問病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。. 手術(shù)病員的術(shù)前預(yù)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。.凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。.凡決議轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必需書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。.各種

15、檢查報答單應(yīng)按順序粘貼。.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處置方針和隨診方案有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。.死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原來由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病了解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病了解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。中醫(yī)、中中醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中中醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 八、查房制度.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參與。科主任、主任醫(yī)師查房每周-次，主治醫(yī)師查房每日

16、一次，查房普通在上午進(jìn)展。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時察看病情變化并及時處置，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好預(yù)備任務(wù)，如病歷、光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)厲要求，仔細(xì)擔(dān)任。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需求處理的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出一定性的指示。.查房的內(nèi)容：.科主任、主任醫(yī)師查房，要處理疑問病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療方案；決議艱苦手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)展必要

17、的教學(xué)任務(wù)。.主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)展系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)展重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳說；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決議出、轉(zhuǎn)院問題。.住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑問、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視普通病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；自動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 .院指點以及相關(guān)各科擔(dān)任人，應(yīng)有方案有目

18、的地定期參與各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研討處理，做好查房及改良反響記錄。九、醫(yī)囑制度.下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必需是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資歷的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。.醫(yī)囑普通在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次清楚，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必需準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，運(yùn)用紅筆填“取消字樣并簽名。暫時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必需簽名并注明時間。.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必需查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)

19、師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑普通只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。.護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人仔細(xì)查對后，方可執(zhí)行。.凡需下一班執(zhí)行的暫時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士普通不得給病員進(jìn)展對癥處置。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情暫時給予必要處置，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。十、醫(yī)療質(zhì)量管理制度.醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改良組織例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會要與醫(yī)院功能義務(wù)相

20、順應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍明晰，能定期召開任務(wù)會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策根據(jù)。.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指點、檢查、考核、評價和監(jiān)視職能。 .臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面擔(dān)任本科室醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)。.各級責(zé)任人應(yīng)明確本人的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技藝。.科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和本身醫(yī)療任務(wù)的實踐，建立真實可行的質(zhì)量管理方案。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目的、目的、方案、措施、效果評價及信息反響等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。.對病歷質(zhì)量管理要重點加強(qiáng)運(yùn)轉(zhuǎn)病歷的實時監(jiān)控與管理.加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，結(jié)實樹立質(zhì)量和

21、平安認(rèn)識，提高全員質(zhì)量管理與改良的認(rèn)識和參與才干，嚴(yán)厲執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“根底實際、根本知識、根本技藝必需人人達(dá)標(biāo)。.質(zhì)量管理任務(wù)應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織構(gòu)成報告，定期、逐級上報。經(jīng)過檢查、分析、評價、反響等措施，繼續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與平安的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評價。.建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任清查的制度、構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。.加強(qiáng)根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用指點對患者診療任務(wù)，有條件的醫(yī)院要逐漸用規(guī)范對患者診療行為。.逐漸建立不以處分為目的的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)繼續(xù)改良為對象的不良事件報告系統(tǒng)，

22、可以把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制與程序的改良任務(wù)。.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性目的體系根底上，逐漸構(gòu)成結(jié)果性目的、構(gòu)造性目的、過程性目的的監(jiān)控與評價體系。查對制度.臨床科室.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)展治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號門診號。.執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)展“三查七對：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。.清點藥品時和運(yùn)用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得運(yùn)用。.給藥前，留意訊問有無過敏史；運(yùn)用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要留意有無蛻變，瓶口有無松動、裂痕

23、；給多種藥物時，要留意配伍忌諱。.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須留意察看，保證平安。手術(shù)室.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)稱號、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。.實施麻醉前，麻醉師必需查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人自動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者能否有知的藥物過敏。.手術(shù)切皮前，實行“暫定，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。.凡進(jìn)展體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點一切敷料和器械數(shù)。.除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)運(yùn)用“腕帶作為核對患者信息根據(jù)

24、。.對運(yùn)用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)展逐一核對。藥房 .配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍忌諱，醫(yī)師簽名能否正確。 .發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容能否相符；查對標(biāo)簽藥袋與處方內(nèi)容能否相符；查對藥品有無蛻變，能否超越有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及本卷須知。血庫 .血型鑒定和交叉配血實驗，兩人任務(wù)時要“雙查雙簽，一人任務(wù)時要重做一次。 .發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。.

25、檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標(biāo)天性否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。.檢驗后，查對目的、結(jié)果。. 發(fā)報告時，查對科別、病房。病文科.搜集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。.制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。.診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。.發(fā)報告時，查對單位。醫(yī)學(xué)影像科.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。.運(yùn)用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑能否過敏。.發(fā)報告時，查對科別、病房。會診制度.凡遇疑問病例，應(yīng)及時懇求會診。.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師贊同，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師普

26、通要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。.急診會診：被約請的人員，必需隨請隨到。.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與。.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊同，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參與。普通由懇求科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參與。.院外會診：本院一時不能診治的疑問病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊同，并與有關(guān)單位聯(lián)絡(luò)，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由懇求科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)展書面會診。.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集領(lǐng)會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)引見病史，做好會

27、診前的預(yù)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)展小結(jié)，仔細(xì)組織實施。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班同意，提早與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，征得贊同后方可轉(zhuǎn)院。.病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中能夠加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。.較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。.病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診贊同。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)絡(luò)的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值

28、班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處。病例討論制度.臨床病例討論. 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈夯蛩劳龅牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會。. 臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾科結(jié)合舉行。. 每次醫(yī)院臨床病例討論會時，必需事先做好預(yù)備，擔(dān)任主治的科應(yīng)將有關(guān)資料加以整理，盡能夠作出書面摘要，事先發(fā)給參與討論的人員，預(yù)作發(fā)言預(yù)備。. 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，擔(dān)任引見及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見病歷由住院醫(yī)師報告。會議終了時由主持人作總結(jié)。. 臨床病例討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。出院病例討論. 有條件的醫(yī)院二級甲等以上醫(yī)院應(yīng)定期

29、每月次舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。. 出院病例討論會可以分科舉行由主任或主任副主任醫(yī)師主持或分病室組舉行由主任副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參與。. 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)展審查。 a.記錄內(nèi)容有無錯誤或脫漏。 b.能否按規(guī)律順序陳列。 c.確定出院診斷和治療結(jié)果。 d.能否存在問題，獲得那些閱歷教訓(xùn)。 .疑問病例討論會：. 凡遇疑問病例，由科主任或主任副主任醫(yī)師主持，有關(guān)人員參與。 . 仔細(xì)進(jìn)展討論，盡早明確診斷，提出治療方案。術(shù)前病例討論會：. 對艱苦、疑問及新開展的手術(shù)，必需進(jìn)展術(shù)前討論。. 由科主任或主任副主任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、

30、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參與，必要時請醫(yī)療管理部門人員參與。. 訂出手術(shù)方案、術(shù)后察看事項、護(hù)理要求等。. 討論情況記入病歷。普通手術(shù)，也要進(jìn)展相應(yīng)討論。死亡病例討論會：. 凡死亡病例，普通應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)展。. 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參與，必要時請醫(yī)療管理部門人員參與。 . 討論目的是分析死亡緣由，汲取診療過程中的閱歷與教訓(xùn)。 . 要有完好的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 十五、值班、交接班制度 .醫(yī)師值班與交接班：. 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或結(jié)合

31、值班。. 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療任務(wù)。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。. 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處置事項記入交班簿，并做好交班任務(wù)。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。. 值班醫(yī)師擔(dān)任各項暫時性醫(yī)療任務(wù)和病員暫時情況的處置；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。. 值班醫(yī)師遇有疑問問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。. 值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿，不得擅自分開。護(hù)理人員約請時應(yīng)立刻前往視診。如有事分開時，必需向值班護(hù)士闡明去向。. 值班醫(yī)師普通不脫離日常任務(wù)，如因搶救病員未得休憩

32、時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。. 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處置的任務(wù)。 .藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)一切任務(wù)，保證臨床醫(yī)療任務(wù)的順利進(jìn)展，并做好交接記錄。 十六、手術(shù)管理任務(wù)制度.手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與平安管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承當(dāng)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。.任務(wù)人員管理：. 凡在手術(shù)室任務(wù)人員，必需嚴(yán)厲遵守?zé)o菌原那么，嚴(yán)厲執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處置原那么、

33、特種感染處置原那么、防止過失事故制度、平安制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。. 進(jìn)手術(shù)室時必需穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室任務(wù)服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。. 進(jìn)入手術(shù)室人員未獲得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)展手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將挪動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)運(yùn)用。. 除參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和觀賞者，需由教師帶著或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部同意，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或觀賞者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)觀賞，并接受

34、手術(shù)室任務(wù)人員的管理和指點，不得恣意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室擔(dān)任人有權(quán)回絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。. 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)展各種緊急手術(shù)。環(huán)境管理： 堅持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)繼續(xù)時間統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度新增。 術(shù)前管理：. 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)厲手術(shù)順應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項預(yù)備和必需的檢查。預(yù)備輸血的病人必需檢查血型及感染篩查肝功、乙肝五項、HCV、HV、梅毒抗體。. 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必需親身查看病

35、人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)工程等內(nèi)容，征得其贊同并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。艱苦手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制定手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。艱苦手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有閱歷的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備

36、案。. 手術(shù)時間安排提早通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理任務(wù)實施情況及特殊器械預(yù)備情況。一切醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必需及時請相關(guān)科室會診。. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)志。 二手術(shù)當(dāng)日管理：. 醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開場前要仔細(xì)核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。. 當(dāng)日參與手術(shù)團(tuán)隊成員手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員應(yīng)提早進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、能夠的不測的對策、嚴(yán)厲按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)平安核對的要求執(zhí)行。. 手術(shù)過程中

37、術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑問問題，必要時須請示上級醫(yī)師。. 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)一直監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。. 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決議術(shù)前未確定的臟器切除，運(yùn)用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬贊同并簽字后實施。. 核對術(shù)中植入的假體資料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的反面。. 術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展現(xiàn)并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處置，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查懇求單。. 凡參與手術(shù)的任務(wù)人員，要嚴(yán)肅仔細(xì)地執(zhí)

38、行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，留意執(zhí)行維護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不議論與手術(shù)無關(guān)的事情。三術(shù)后管理：. 手術(shù)終了后，術(shù)者對病人術(shù)后需求特殊察看的工程及處置各種引流管和填塞物的處置要有明確的書面交待手術(shù)記錄或病程記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。. 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的一切病人進(jìn)展麻醉后評價，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)厲按照全麻病人恢復(fù)規(guī)范確定病人去向。并對重點病人實行術(shù)后 小時隨訪且有記錄。. 凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必需做好書面交接任務(wù)。術(shù)后天之內(nèi)必需至少有次查房記錄。四圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：. 手術(shù)

39、前后醫(yī)囑必需由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 十七、麻醉科任務(wù)制度 . 麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。. 擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)展麻醉前評價，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)展科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制定麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中能夠發(fā)生的困難和不測做出估計，便于做好麻醉前的預(yù)備任務(wù)；并在術(shù)前訪視和討論的根底上完成麻醉前小結(jié)。. 麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)展充分的告知與闡明，簽署麻醉知情贊同書，并仔細(xì)檢查麻醉藥品、器械能否完備。. 麻

40、醉醫(yī)師按方案實施麻醉，嚴(yán)厲執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中親密監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判別和處置，嚴(yán)厲三級醫(yī)師或二線擔(dān)任制，遇有不能處置的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中仔細(xì)填寫麻醉記錄。. 實習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指點下任務(wù)，不得獨立執(zhí)業(yè)。. 術(shù)畢待患者根本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及本卷須知。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。. 術(shù)后 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處置。. 急診手術(shù)前的預(yù)備時間較短，但也應(yīng)盡能夠完善手術(shù)前的預(yù)備任務(wù)，術(shù)中、術(shù)后的

41、管理同擇期手術(shù)。. 麻醉任務(wù)質(zhì)量及效率目的的統(tǒng)計分析制度。如麻醉任務(wù)量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參與搶救呼吸、心跳忽然停頓等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好預(yù)備。十八、艱苦醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 .重點是醫(yī)療及護(hù)理過失、輸血反響及輸血感染疾病、藥物不良反響、醫(yī)療器械所致不良事件等工程的監(jiān)測、報告、登記、處置制度。.報告可根據(jù)事件的情況采用書面、網(wǎng)絡(luò)等多種方式報告。.受理的指點或相關(guān)部門任務(wù)人員在收到需求指示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決議。.任何人

42、不得瞞報、漏報、謊報。相關(guān)部門任務(wù)人員應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。.對不擔(dān)任任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處置。 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)艱苦醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于 小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告。.日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門作出書面報告： 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商處理的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決處理的。醫(yī)療技術(shù)管理制度. 醫(yī)療技術(shù)效力應(yīng)與其功能、義務(wù)和業(yè)務(wù)才干相順應(yīng)，該當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、

43、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)運(yùn)用的平安、有效。. 建立健全并仔細(xì)貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、運(yùn)用、監(jiān)視、評價任務(wù)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能義務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相順應(yīng)，有嚴(yán)厲審批程序，有相順應(yīng)的專業(yè)技術(shù)才干、設(shè)備與設(shè)備，和確保病人平安的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)備發(fā)生改動，能夠會影響到醫(yī)療技術(shù)的平安和質(zhì)量時，該當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)展評價后，符合規(guī)定的，方可重新開展。. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)展全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以防止醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖拗?，建?/p>

44、新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。. 進(jìn)展的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研討工程，必需符合倫理品德規(guī)范，按規(guī)定同意。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并留意維護(hù)患者平安，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。. 不得運(yùn)用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意或平安性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許同意范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)工程，必需遵照醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)品德，嚴(yán)厲遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)同意的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)效力。. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式運(yùn)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評規(guī)范，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。二十、手術(shù)有創(chuàng)操作分級管理制度

45、.嚴(yán)厲執(zhí)行中等以上手術(shù)必需進(jìn)展術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參與討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)順應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防備措施等內(nèi)容。.各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者或第一助手向病人或委托授權(quán)人及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、能夠發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)展充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。.假設(shè)手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需求變卦時，需求向其親屬或委托授權(quán)人交待并獲得簽字贊同后方可進(jìn)展。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人或委托授權(quán)人及其家屬贊同。.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手擔(dān)任在術(shù)后 小時內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程

46、、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示闡明，必要時可有影像記錄；術(shù)后初次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者或第一助手擔(dān)任在術(shù)后 小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項內(nèi)容。 二十一、主診醫(yī)師擔(dān)任制度. 主診醫(yī)師擔(dān)任經(jīng)管床位病歷記錄的完好性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。. 主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬引見診療或手術(shù)方案，病人病情變化時應(yīng)隨時引見病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的引見內(nèi)容以及病人或家屬的意見。. 主診醫(yī)師必需親身參與所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變卦的知情贊同說話。.

47、 主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)指點臨床診療任務(wù)，用“臨床途徑來規(guī)范醫(yī)療行為。二十二、危重病人進(jìn)展高風(fēng)險診療操作的資歷答應(yīng)授權(quán)制度. 醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)展診療操作須承當(dāng)極大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人平安，實行診療操作的資歷答應(yīng)授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。 . 診療操作資歷的答應(yīng)授權(quán)范圍，該當(dāng)包括一切進(jìn)展本診療操作護(hù)理的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。. 醫(yī)院對需求資歷答應(yīng)授權(quán)的診治操作工程有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的工程，每項詳細(xì)診治操作工程都有操作常規(guī)，制定考評規(guī)范，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。. 由醫(yī)療、護(hù)理管

48、理職能部門擔(dān)任建立相應(yīng)的資歷答應(yīng)授權(quán)程序與機(jī)制。. 診療操作的資歷答應(yīng)授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)以下情況，那么該當(dāng)取消或降低其進(jìn)展操作的權(quán)益。. 達(dá)不到操作答應(yīng)授權(quán)所必需資歷認(rèn)定的新規(guī)范者。. 對操作者的實踐完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超越操作規(guī)范規(guī)定的范圍者。. 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。二十三、首診擔(dān)任制.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)展必要的檢查、作出初步診斷與處置，并仔細(xì)書寫病歷。. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。假設(shè)屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必需及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉

49、病人。 . 被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必需向約請科室醫(yī)師書面交待。. 首診醫(yī)師請其它科室會診必需先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并贊同。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參與會診。. 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。假設(shè)雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師擔(dān)任處置并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)處理，不得推諉。. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室擔(dān)任診治外，一切的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)展相應(yīng)的處置并及時做病歷記錄。. 首診醫(yī)師對需求緊急搶救的病人，須先搶救

50、，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親身察看病情，決議能否可以轉(zhuǎn)院，對需求轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接納醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，對病情記錄、途中本卷須知、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。 . 首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)展登記備查。.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要清查首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。 二十四、血液凈化室任務(wù)制度.必需建立并執(zhí)行嚴(yán)厲的消毒隔離、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測、技

51、術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查維修、一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。.血液透析室應(yīng)至少每月進(jìn)展透析液細(xì)菌培育、每 個月進(jìn)展透析液內(nèi)毒素檢測、每年進(jìn)展透析用水化學(xué)污染物檢測，并在達(dá)標(biāo)的前提下方可從事血液透析治療。.血液透析患者應(yīng)實行實名制管理，建立完好的病歷記錄，該當(dāng)向病人及家屬講明操作或治療的目的、能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情贊同書。.血液透析室由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士和技師組成，實行主診醫(yī)師擔(dān)任制或由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師，進(jìn)展查房，監(jiān)視及評價病人的透析質(zhì)量。.教育培訓(xùn)血液透析室全體員工，熟知與掌握常見突發(fā)不良事件的應(yīng)急預(yù)案與處置流程，如：透析管路零落破損、供水異常、透析設(shè)備缺點、血

52、液透析過程中誤操作所致出血、凝血、空氣的混入事件、透析器破膜、管路零落、藥物錯誤、異常脫水、醫(yī)院感染、血管通路、內(nèi)外科并發(fā)癥、停水、停電、地震等。二十五、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限根本要求根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，根本要求是：病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個工程，對個人信息要核實、不能空項。 .入院記錄： . 要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。. 普通工程填寫齊全。 . 主訴表達(dá)病癥、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。 . 現(xiàn)病史必需與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演化、診療過程；要求重點突出、層次清楚、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。 . 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。 .

53、體格檢查工程齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)展記錄。 . 有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。 .病程記錄： . 初次病程記錄該當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷根據(jù)及鑒別診斷、初始診療方案四部分。 . 日常病程記錄要求： . 對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。 . 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。 . 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 . 病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判別、處置措施、效果察看。 . 要記錄更改重要醫(yī)囑的緣由。 . 輔助檢查結(jié)果異常的處置措施。 . 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的志愿。.

54、要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院規(guī)范能否到達(dá)、上級醫(yī)師能否贊同出院等意見。 . 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成 .上級醫(yī)師初次查房記錄：主治醫(yī)師該當(dāng)于患者入院 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及根據(jù)、鑒別診斷分析、診療方案等。 .上級醫(yī)師日常查房記錄要求： . 病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必需有上級醫(yī)師查房記錄。 . 對診斷不清、治療不順利的疑問危重病人，必需有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 .手術(shù)科室相關(guān)記錄 . 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 . 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié) . 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑

55、下達(dá)之前完成 . 手術(shù)記錄該當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成 . 術(shù)后初次病程記錄要及時完成； . 術(shù)后延續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 .輔助檢查： . 住院 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。 . 輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。 . 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后 小時有分析記錄 . 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告結(jié)果，收到后有分析記錄 .醫(yī)囑單的根本要求： . 字跡明晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。 . 打印病歷不能有反復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。 . 醫(yī)囑執(zhí)行與停頓

56、均須有手簽全名及時間，要能識別。 . 醫(yī)囑內(nèi)容該當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑該當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，該當(dāng)詳細(xì)到分鐘。 .知情贊同書： . 手術(shù)贊同書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)稱號、術(shù)中或術(shù)后能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 . 特殊檢查、特殊治療贊同書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程稱號、目的、能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 .出院記錄： . 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指點與出院隨訪復(fù)診意見等的重點摘錄。 . 與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一

57、致。 . 住院病歷必需在患者出院或死亡后二十四小時內(nèi)完成一切工程的填寫，包括患者主管醫(yī)師主治醫(yī)師對病案首頁的簽字。 .討論記錄 . 疑問病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 . 死亡病例討論會：凡死亡病例，普通應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)展，要有完好的討論記錄，有死亡緣由分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 .住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完 . 住院醫(yī)師變卦交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成； . 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出

58、科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成；. 搶救記錄應(yīng)在搶救終了后六小時內(nèi)完成；. 患者入院缺乏二十四小時出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入出院記錄；. 患者入院缺乏二十四小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。二十六、中醫(yī)科任務(wù)制度.中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原那么，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷包括門診病歷根本規(guī)劃要求仔細(xì)及時書寫病歷。病歷記載要完好、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。.對于年老閱歷豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備程度較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，承繼并整理其學(xué)術(shù)閱歷。積極開展中醫(yī)的科研任務(wù)

59、。.有條件的醫(yī)院可承當(dāng)中醫(yī)和中醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)任務(wù)，仔細(xì)帶好進(jìn)修、實習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。.積極采集民間土、單、驗方，進(jìn)展整理、挑選、驗證，對確有療效的要推行運(yùn)用。.有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。二十七、換藥室任務(wù)制度. 嚴(yán)厲執(zhí)行無菌操作原那么，非換藥人員不得入內(nèi)。. 除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需堅持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。. 換藥時，先處置清潔傷口，后處置感染傷口。. 特殊感染用物不得在換藥室處置。. 污敷料放入黃色醫(yī)療廢物公用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處置。. 換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及

60、簽名，每周徹底掃除一次。. 換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后次序一次備齊，堅持臺面整潔。 . 做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。二十八、病人外出檢查制度. 遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對擬施工程的預(yù)備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫(yī)師實行可行評價后，方可分開病區(qū)外出檢查。. 送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查本卷須知。. 對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。. 準(zhǔn)確、及時地將病人護(hù)送到檢查科室，檢查終了后及時將病人送回病房。 . 運(yùn)送病人過程中，應(yīng)隨時察看病人的反響，保證病人檢查途中的平安。. 送病人檢查途中，擔(dān)任保管好病歷等文件資料