社會保障教程（第三版）第07章 醫(yī)療保險

1、社會保障教程第七章 醫(yī)療保險第一節(jié) 醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險的含義與特點醫(yī)療保險是國家和社會通過立法，建立醫(yī)療保險基金，為勞動者提供疾病所需醫(yī)療費用資助的一種社會保障險制度。其目的是使患病勞動者的正常生活不受過大的影響，以利于治療和康復(fù)。 1醫(yī)療保險具有普遍性。 2醫(yī)療保險涉及面廣，更具有復(fù)雜性。 3醫(yī)療保險采用醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償形式。 4醫(yī)療保險的發(fā)生頻率高， 5醫(yī)療保險服務(wù)具有商品屬性。 二、醫(yī)療保險的范圍 （一）醫(yī)療保險的被保險人范圍按照醫(yī)療社會保險的宗旨，醫(yī)療社會保險覆蓋范圍應(yīng)盡可能地廣泛，從原則上講，應(yīng)覆蓋全體勞動者乃至全體公民。 （二）醫(yī)療保險所承保的事故范圍醫(yī)療保險只能保障被保險人在

2、自然生病時享受基本的醫(yī)療服務(wù)。 三、醫(yī)療保險基金的籌集與支付 （一）醫(yī)療保險基金的籌集 醫(yī)療保險基金是通過法定形式，由用人單位和個人繳納保險費由國家資助建立起來的一定數(shù)量的貨幣資金，用來支付按照保險條件規(guī)定的全部或部分醫(yī)療費用。（二）醫(yī)療保險費用的支付 1按照費用發(fā)生和支付時間的先后分類，可分為預(yù)付制和后付制。2按照支付的主體分類，可分為一體化支付和分離式支付。 3按照對供方費用支付的標(biāo)準(zhǔn)分類，可分為三類：，1第一種，按照提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的數(shù)量與質(zhì)量付費。.2第二種，按照服務(wù)對象的人數(shù)和規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)付費。3第三種，按照疾病的診斷與種類、嚴(yán)重程度、病人體質(zhì)等因素，預(yù)先確定付費標(biāo)準(zhǔn)，實行總額

3、預(yù)算。 四、醫(yī)療保險的功能1保障勞動者身心健康，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。 3促進(jìn)社會生產(chǎn)力的發(fā)展。 4提高全民健康意識。 5有利于社會穩(wěn)定。 第二節(jié) 國外醫(yī)療保險制度一、國外醫(yī)療保險的產(chǎn)生、發(fā)展及改革二、醫(yī)療保險的模式 （一）國家醫(yī)療保險模式（國家福利型）由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，并采用國家預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療社會保險基金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)。西方福利國家，如英國、瑞典、加拿大等 （二）社會醫(yī)療保險模式（投保資助型）國家通過立法形式強(qiáng)制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員（有時可包

4、括其家屬）醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度。屬于這種類型的國家有德國、日本、法國、韓國等。（三）儲蓄醫(yī)療保險模式（自我保障型）依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地以家庭為單位建立醫(yī)療儲蓄基金并逐步積累，用以支付日后患病所需的醫(yī)療費用。這種模式源于新加坡，只有少數(shù)國家采用這種模式。第三節(jié) 中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度一、中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的發(fā)展及改革（一）公費醫(yī)療制度 （二）勞保醫(yī)療制度（三）傳統(tǒng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度存在的主要問題 1城鎮(zhèn)醫(yī)療費用增長過快，成為國家和企業(yè)日益沉重的包袱。 2醫(yī)療保險的供方（醫(yī)院）、需方（患者及所在單位）、第三者（國家、企業(yè)）支付醫(yī)療費用之間缺乏相互制約的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。 3覆蓋面窄，

5、社會化程度低，難以形成社會合力來分散疾病風(fēng)險。 4對醫(yī)療服務(wù)缺乏有效管理和監(jiān)督，漏洞百出。 （四）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的框架 （一）基本內(nèi)容1擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋面 2建立新的籌資機(jī)制，醫(yī)療費用由企業(yè)和職工共同負(fù)擔(dān) 3建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式 4明確劃分統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍和支付辦法 5基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)社會化 6健全基金管理和監(jiān)督機(jī)制 7建立多層次的醫(yī)療保險體系 8采取平穩(wěn)的過渡政策 （二）配套改革措施 1強(qiáng)化服務(wù)管理，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè) 2職工就醫(yī)時要自付一定比例的醫(yī)療費 三、基本醫(yī)療保險的社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)

6、合類型1社會統(tǒng)籌與個人賬戶的實質(zhì)與意義 2社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的類型（1）直通型 （2）大統(tǒng)籌型 （3）兩立型 （4）分工型 （5）儲存型 社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的類型？四、建立多層次的醫(yī)療保障體系 （一）職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助一般由當(dāng)?shù)卣S同基本醫(yī)療保險的建立在參保職工中強(qiáng)制執(zhí)行，由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。保險費一般按每個職工一年繳納一定額度費用的辦法籌集，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立大額醫(yī)療費用補(bǔ)助金，與基本醫(yī)療保險金分開管理，分別核算。參保職工發(fā)生超過封頂線以上的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補(bǔ)助金按一定比例支付。（二）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 1原則。 2享受補(bǔ)助的范圍。 3經(jīng)費來源。 財政預(yù)算

7、 4經(jīng)費使用。 5管理。 （四）商業(yè)醫(yī)療保險（1）一般醫(yī)療保險 （2）大病保險 （3）傷殘保險 （五）社會醫(yī)療救助（1）提供醫(yī)療救助金，給救助對象以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；（2）給醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，使其直接減免救助對象的部分醫(yī)療費；（3）由社會醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)舉辦專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費為救助對象提供醫(yī)療服務(wù)。第四節(jié) 中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的原則第一，堅持低水平起步，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則確定籌資水平和保障水平，使之與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。第二，堅持基本保障，重點保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療，逐步提高保障水平。第三，堅持自愿原則，實行屬地管理。第四，堅

8、持家庭繳費為主、政府補(bǔ)助等多種渠道相結(jié)合的籌資機(jī)制。第五，堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容1.保障范圍。 2.統(tǒng)籌層次。市、縣兩級統(tǒng)籌、屬地管理。 3.保險模式。 “只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶，不累計計算繳費年限（低保人員除外），繳費當(dāng)期享受相關(guān)待遇” 4.籌資標(biāo)準(zhǔn)。 5.繳費補(bǔ)助。 6.費用支付。 三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理與服務(wù)1.組織管理。 2.基金管理。 3.服務(wù)管理。 4.充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用。 四、相關(guān)配套改革措施1.繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。 2.協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。 第五節(jié) 中國農(nóng)村合作

9、醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 集體醫(yī)療制度 合作醫(yī)療 自費醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 （一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的探索過程 （二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容 1覆蓋范圍。 2統(tǒng)籌層次。 3資金籌集。 4資金管理。 5待遇給付。 6基金監(jiān)管。 7醫(yī)療服務(wù)管理。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點1資金籌措以財政投入為主。 2抵抗風(fēng)險的能力有所增強(qiáng)。 3規(guī)定報銷封頂線，實行有限責(zé)任。 4強(qiáng)化資金管理。 三、全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 第一，加大中央和地方財政的支持力度。 第二，不斷完善合作醫(yī)療資金籌集和監(jiān)管機(jī)制。 第三，健全農(nóng)民醫(yī)療費用補(bǔ)償機(jī)制。 第四，加強(qiáng)合作醫(yī)療管理能力建設(shè)。 第五，解決好貧困農(nóng)民的看病就醫(yī)問題。 完善相應(yīng)的配套措施：第一，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。 第二，加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。 第三，加快推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。 第四，加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)。 關(guān)鍵概念醫(yī)療社會保險 國家醫(yī)療保險模式 社會醫(yī)療保險模式 儲蓄醫(yī)療保險模式 公費醫(yī)