年度輻射安全與防護評估報告模板

1、核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（二O一六年度）單位名稱：（蓋章）編制日期：編寫說明1、年度評估報告由核技術(shù)利用工作單位編寫，應(yīng)對年度內(nèi)放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況進行全面評估。報告須加蓋騎縫章。2、年度評估報告應(yīng)于2017年1月31日前提交至安徽省環(huán)境保護廳與所在市環(huán)境保護局。3、報告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃描?？筛鶕?jù)內(nèi)容調(diào)整表格大小或附頁，如加頁論述“綜合行動”和“建立網(wǎng)上信息系統(tǒng)”相關(guān)內(nèi)容。4、“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫本單位目前擁有的設(shè)備內(nèi)容，今后規(guī)劃擁有的應(yīng)不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“銷售、使用III類射線裝置

2、”則“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需在“射線裝置臺賬”內(nèi)填寫相關(guān)內(nèi)容，“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個臺賬可不填。5、年度評估報告中“五、輻射工作人員培訓(xùn)情況”與“七、輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況”內(nèi)容，應(yīng)附各單位截止2014年12月31日通過輻射安全與防護培訓(xùn)且在有效期（4年）中的人員名單與證書編號（培訓(xùn)沒有覆蓋全部輻射工作人員的應(yīng)予說明）和上年度個人劑量監(jiān)測報告復(fù)印件。一、核技術(shù)利用工作單位聯(lián)系方式單位名稱單位地址法定代表人信息姓名職務(wù)固定電話移動電話傳真輻射安全與防護管理機構(gòu)及負責(zé)人信息機構(gòu)名稱負責(zé)人姓名職務(wù)固定電話移動電話傳真專職輻射安全與防護管理人員（聯(lián)系人）信息姓名職務(wù)所在部

3、門學(xué)歷固定電話移動電話傳真電子信箱通訊地址郵編自行監(jiān)測執(zhí)行人全國核技術(shù)用單位申報系統(tǒng)管理信息管理員姓名聯(lián)系電話注冊用戶名電子郵箱二、輻射安全許可證信息許可證號皖環(huán)輻證發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期有效期至活動種類生產(chǎn)銷售使用活動范圍放射源：口1類口11類口111類口類類非密封放射性物質(zhì)：甲級乙級丙級射線裝置：口1類口11類口111類工作場所名稱地址負責(zé)人三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測儀器情況匯總放射源數(shù)量I類II類III類IV類V類合計非密封放射性物質(zhì)工作場所等級（在相應(yīng)等級下打甲級乙級丙級丙級以下射線裝置數(shù)量I類II類III類合計輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防護管理人員數(shù)監(jiān)測儀器巡測儀臺個人報警儀臺其它臺四、放射性同位素和射線裝置臺賬放射源臺帳四、放射性同位素和射線裝置臺賬非密封放射性物質(zhì)臺賬四、放射性同位素和射線裝置臺賬射線裝置臺賬五、輻射工作人員培訓(xùn)情況輻射安全與防護培訓(xùn)記錄序號姓名工作部門和崗位職務(wù)/職稱文化程度從事輻射工作時間幣號書證碼考核成績合格編號備注六、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況可采用監(jiān)測報告復(fù)印件附后的形式提交九、輻射安全和防護設(shè)施設(shè)備的運行與維護情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報警設(shè)施、工作指示信號、電離輻射警示標志、監(jiān)測防護儀器和十、輻射事故應(yīng)急工作情況十二、事故記錄、違紀記錄（沒有的填無）注：有事故應(yīng)包括事故