2022妊娠期糖尿病患者營養(yǎng)管理（全文）

1、2022妊娠期糖尿病患者營養(yǎng)管理（全文）隨著我國糖尿病患病人數(shù)的快速增長以及生育政策調(diào)整后高 齡產(chǎn)婦的增加，妊娠期高血糖已經(jīng)成為最常見的妊娠并發(fā)癥， 妊娠前及妊娠期的規(guī)范管理可以降低高血糖相關(guān)的母兒并發(fā) 癥，并成為全生命周期理念下預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。GDM的識別準(zhǔn)確識別妊娠期糖尿?。℅DM ）的高危因素，對以下孕婦應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)健康宣教和生活方式的指導(dǎo)。肥胖（尤其是重度肥胖）、一級親屬患有2型糖尿病、冠心病 史、慢性高血壓、高密度脂蛋白膽固醇 1 mmol/L和（或） 三酰甘油 2.8 mmol/L、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢 綜合征史、早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性、年齡45歲。孕婦在首次產(chǎn)前檢

2、查時應(yīng)進(jìn)行空腹血糖（FPG ）篩查以除外孕前漏診的糖尿病，F(xiàn)PG5.6 mmol/L可診斷為妊娠合并空腹III糖受損。早孕期FPG在5.15.6 mmol/L范圍內(nèi)，不作為GDM的診斷依據(jù)。早孕期及中孕早期FPG伴隨孕周增加而 逐漸下降，因而早孕期FPG5.1 mmol/L不作為GDM的診斷 標(biāo)準(zhǔn)。但這些孕婦為GDM發(fā)生的高危人群，應(yīng)予以關(guān)注，強(qiáng)化健康生活方式宣教。對于孕前體重指數(shù)（BMI ）24 kg/m2的超重或肥胖孕婦，妊 娠19周及以后假設(shè)FPG5.1 mmol/L ,在妊娠24周后進(jìn)行OCTT 檢查診斷為GDM者高達(dá)80%。因而,孕前超重或肥胖的孕婦 伴FPG5.1 mmol/L者，

3、建議盡早健康宣教并進(jìn)行妊娠期體重 管理。對于此類孕婦，建議在妊娠24-28周直接行OGTT檢查,也 可以復(fù)查 FPG , FPG5.1 mmol/L 可診斷為 GDM ; FPG5.1 mmoML時那么行75 g OGTT檢查?？崭埂⒖诜咸烟呛?小時、 2小時的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L ,任何一個 時間點(diǎn)血糖值到達(dá)或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。做OGTT檢查時要注意以下幾個方面。準(zhǔn)備進(jìn)行OGTT檢查前禁食810小時；檢查前連續(xù)3天正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150 go檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖（無水葡萄糖篩粉）的液體300 ml

4、 ,分別抽取服糖前、服糖后1小時、2小時診的靜 脈血(從開始飲用葡萄糖水計算時間)，OGTT檢查時，應(yīng)于 清晨9點(diǎn)前抽取空腹血，時間較晚可能影響檢驗結(jié)果。OGTT檢查前一晚應(yīng)防止空腹時間過長而導(dǎo)致清晨反響性高 血糖，從而影響診斷。GDM妊娠期的營養(yǎng)管理雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入總能量，但應(yīng)防止能量限制 過度(孕早期6276 kJ(1500 kcal),孕晚期7531 kJ(1800kcal )，尤其，碳水化合物攝入缺乏可能導(dǎo)致酮癥 的發(fā)生，對母親和胎兒會產(chǎn)生不利影響。(1 )妊娠期高血糖孕婦應(yīng)控制每日總能量攝入，妊娠早期不 低于 1600 kcal/d( lkcal = 4.184 kJ

5、)，妊娠中晚期 18002200 kcal/d為宜；伴孕前肥胖者應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入，但妊娠早 期不低于1600 kcal/d ,妊娠中晚孕期適當(dāng)增加。(2 )推薦每日攝入的碳水化合物不低于175 g (主食量4兩 以上，八版規(guī)培教材推薦150 g )，攝入量占總熱量的50%60% 為宜；蛋白質(zhì)不應(yīng)低于70 g ;飽和脂肪酸不超過總能量攝入的 7% ;限制反式脂肪酸的攝入；推薦每日攝入25-30 g膳食纖 維。(3 )建議妊娠期高血糖孕婦每天的餐次安排為3次正餐和23 次加餐，早、中、晚三餐的能量應(yīng)分別控制在每日攝入總能量的10%15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%10%o(4)保證

6、維生素和礦物質(zhì)的攝入，有計劃地增加富含鐵、葉 酸、鈣、維生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶 制品、新鮮水果和蔬菜等。表9-1基于妊娠前體重指效推薦的孕婦每日能羯入及妊娠期體重增長標(biāo)準(zhǔn)妊娠前體重指蚊 (kg/m21能量系數(shù)(kcal/kg d)平均能 (kcai/d)妊娠期體重增長值 (kg)妊嬤中晚期每周體重增長值1 kg)均效范EB18.535-402000-230012.5-18,00.5118,5-24.930-351800 -21000.42N25.O25-301500-18007.0-1L50.280,23-0. 33GDM患者應(yīng)用胰島素的時機(jī)和方法一般經(jīng)飲食治療3 5天后

7、，血糖控制仍不理想者，如餐前血 糖5.3 mmol/L ,餐后2小時血糖6.7 mmol/L ,夜間血糖之 5.6 mmol/L者，或控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥,而增加熱量 攝入時血糖又超過預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。妊娠期血糖控制標(biāo)GDM患者：妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2小時血糖值分別45.3 mmol/L和6.7 mmol/L ;夜間血糖不低于3.3 mmol/L ;妊娠期HbAlc宜 5.5% 0PGDM患者：妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生; 妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3 5.6 mmol/L ,餐 后峰值血糖 5.6 7.1 mmol/L , HbAlc

8、6.0% 0無論GDM或者PGDM，經(jīng)過飲食和運(yùn)動管理，妊娠期血糖達(dá) 不到上述標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時加用膜島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控 制血糖。分娩期及圍術(shù)期胰島素的使用原那么、方法使用原那么：手術(shù)前后、 產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改 用胰島素靜脈滴注，以防止出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦 提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量 消耗；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡 萄糖的利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須監(jiān)測血糖、尿酮體水平。擇期手 術(shù)還需行電解質(zhì)、血?dú)夥治龊透文I功能檢查。胰島素的使用方法：每12小時監(jiān)測1次血糖

9、，根據(jù)血糖值維 持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計劃 分娩時，產(chǎn)前1天睡前正常使用中效胰島素；生產(chǎn)當(dāng)日停用早 餐前胰島素，并給予0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。正式臨產(chǎn)或血糖水平3.9 mmol/L時，將靜脈滴注的0.9%氯 化鈉注射液改為5%葡萄糖/乳酸林格液，并以100150 ml/h的速度滴注，以維持血糖水平在5.6 mmol/L( 100 mg/dl )。III01糖水平5.6 mmol/L ,那么采用5%葡萄糖液加短效胰島素, 按14 U/h的速度靜脈滴注。血糖水平采用快速血糖儀每小時 監(jiān)測1次，用于調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液的速度。GDM及PGDM患者終止妊娠的時機(jī)(1

10、)A1型GDM孕婦經(jīng)飲食和運(yùn)動管理后血糖控制良好者， 推薦在妊娠4041周終止妊娠。(2 ) A2型GDM需要胰島素治療且血糖控制良好者,推薦在 妊娠3939周+6終止妊娠。(3 ) PGDM血糖控制滿意且無其他母兒合并癥者，推薦在妊 娠3939周+6終止妊娠。(4 ) PGDM伴血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史者，需 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時機(jī)應(yīng)個體化處理。(5)糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療 的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕， 不宜妊娠。依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等 進(jìn)行分期(White分類法)，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度及預(yù)

11、后。A級：妊娠期診斷的糖尿病。AI級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖 5.3 mmol/L ,餐2小時血糖 6.7 mmol/L。A2級：經(jīng)控制 飲食左腹血糖25.3 mmol/L ,餐后2小時血糖26.7 mmol/Lo B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程 10年。C級：發(fā) 病年齡1019歲，或病程達(dá)1019年。D級：10歲前發(fā)病， 或病程之20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。H級：冠狀動 脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。GDM及PGDM患者終止妊娠的方式 糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制訂分娩 計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦的

12、血糖、宮縮、胎心率變化,避 免產(chǎn)程過長。擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征：糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他 產(chǎn)科指征；妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大(尤其估計胎兒 體重24250 g )或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮 產(chǎn)指征。怎樣降低GDM及PGDM患者切口愈合不良發(fā)生率？原因：(1 )糖尿病患者自身免疫較正常人低，由于血糖控制不佳， 這個時候傷口當(dāng)中的細(xì)菌就容易出現(xiàn)滋生，如果細(xì)菌滋生難 以控制，就會導(dǎo)致傷口難以愈合，而且容易反復(fù)感染。(2)糖尿病患者的血糖控制不好的話，血糖高，尿糖也高， 滲透性利尿，這樣細(xì)胞內(nèi)外都可能出現(xiàn)脫水，會影響傷口的 皮膚愈合。(3)糖尿病患者容易出現(xiàn)一些神經(jīng)和血管的病變,導(dǎo)致傷口 缺血缺氧，影響血供及新鮮的肉芽生長，加上糖尿病患者有 富于糖