2022醫(yī)學(xué)課件兒童糖尿病

1、兒童糖尿病 精河縣人民醫(yī)院 主講人：李瑞第一頁(yè)，共十九頁(yè)。 糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，致使血糖增高、尿糖增加的一種病癥。 兒童糖尿病易并發(fā)酮癥酸中毒而成為急癥之一，其后期伴發(fā)的血管病變，常累及眼和腎臟。我國(guó)兒童糖尿病發(fā)病率為5.6/10 萬(wàn)，低于歐美國(guó)家，但隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)開展和生活方式的改變，兒童糖尿病亦有逐年增高趨勢(shì)。第二頁(yè)，共十九頁(yè)。糖尿病可分為：1.胰島素依賴型 (IDDM )，即型糖尿病，98兒童期糖尿病屬此類型，必須使用胰島素治療 2.非胰島素依賴型(NIDDM，即2型糖尿病，兒童發(fā)病甚少，但由于近年來(lái)兒童肥胖癥明顯增多，于15 歲前發(fā)病者有增

2、加趨勢(shì)3.其他類型：包括青年成熟期發(fā)病型糖尿病，繼發(fā)性糖尿病( 如胰腺疾病、藥物及化學(xué)物質(zhì)引起的糖尿病，某些遺傳綜合征伴隨糖尿病等。 本節(jié)重點(diǎn)介紹胰島素依賴型。第三頁(yè)，共十九頁(yè)。病因1. 遺傳易感性 2. 自身免疫 3. 環(huán)境因素 型糖尿病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全說(shuō)明，目前認(rèn)為是在遺傳易感基因的根底上由外界環(huán)境因素的作用引起的自身免疫反響導(dǎo)致了胰島 e 細(xì)胞的損傷和玻壞，當(dāng)胰島素分泌減少至正常的10時(shí)即出現(xiàn)臨床病癥。第四頁(yè)，共十九頁(yè)。病因1.遺傳易感性 型糖尿病為多基因遺傳病，現(xiàn)僅證實(shí)位于第6號(hào)染色體短臂 ( 6p21.3 ) 上的人類白細(xì)胞抗原 ( HLA ) 的D 區(qū)II類抗原基因與這種易感

3、性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)攜帶HLA-DOA,52 位精氨酸、HLA-DOB,57 位非門冬氨酸-：決定了型糖尿病的易感性；反之，HLA-DQA,52 位非精氨酸和HLA-DOB,57位門冬氨酸決定了型糖尿病的保護(hù)性。但遺傳易感基因在不同種族間存在多態(tài)性。 2. 自身免疫 近些年的研究亦發(fā)現(xiàn)，型糖尿病患兒的胰腺有胰島炎的病理改變，同時(shí)檢測(cè)到約90%的型糖尿病患者在初次診斷時(shí)血中出現(xiàn)多種自身抗體，并已證實(shí)這類抗體在補(bǔ)體和T淋巴細(xì)胞的協(xié)同下具有的胰島細(xì)胞的毒性作用。新近的研究證實(shí)細(xì)胞免疫異常在型糖尿病的發(fā)病中起重要作用，最終導(dǎo)致胰島組織 細(xì)胞的破壞。免疫系統(tǒng)對(duì)自身組織的攻擊可認(rèn)為是發(fā)生型糖尿病的病理生理根底

4、。3. 環(huán)境因素 除遺傳、自身免疫因素外，尚有外來(lái)激發(fā)因子的作用，如病毒感染( 風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等)、化學(xué)毒素 ( 如亞硝胺、鏈尿菌素等)、飲食中某些成分( 如牛奶蛋白)、胰腺遭到缺血損傷等因素的觸發(fā)。綜上所述，推測(cè)IDDM 的發(fā)病是由于某些HLA 型賦予了機(jī)體對(duì)自身免疫性疾病的易感性，病毒感染或其他因子那么觸發(fā)易感者產(chǎn)生由細(xì)胞和體液免疫都參與的自身免疫過(guò)程，最終破壞了胰島 細(xì)胞，使分泌胰島素的功能降低以致衰竭。第五頁(yè)，共十九頁(yè)。發(fā)病機(jī)制 人體中有6 種涉及能量代謝的激素： 胰島素、胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素。其中胰島素為唯一促進(jìn)能量?jī)?chǔ)存的激素，其他5

5、種激素在饑餓狀態(tài)時(shí)促進(jìn)能量的釋放，因此稱為反調(diào)節(jié)激素。型糖尿病患兒胰島細(xì)胞被破壞，而分泌胰高血糖素的 細(xì)胞和其他細(xì)胞相對(duì)增生，致使胰島素分泌缺乏或完全喪失是造成代謝紊亂的主要原因，同時(shí)由于胰島素缺乏而使反調(diào)節(jié)激素分泌增加更加劇了代謝紊亂。 胰島素具有促進(jìn)葡萄糖、氨基酸和鉀離子的膜轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)糖的利用和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)肝、肌肉和脂肪組織貯存多余的能量，抑制肝糖原和脂肪的分解等作用。當(dāng)胰島素分泌缺乏時(shí)，使葡萄糖的利用量減少，而增高的胰高血糖素、生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醉等又促進(jìn)肝糖原分解和糖異生作用，脂肪和蛋白質(zhì)分解加速，使血糖和細(xì)胞外液滲透壓增高，導(dǎo)致滲透性利尿、患兒出現(xiàn)多尿病癥，可造成電解質(zhì)紊亂和慢性脫水

6、；作為代償，患兒渴感增加，飲水增多；同時(shí)由于組織不能利用葡萄糖，能量缺乏而產(chǎn)生饑餓感，引起多食，又由于蛋白質(zhì)合成減少，使生長(zhǎng)發(fā)育延遲和抵抗力降低，易繼發(fā)感染。胰島素缺乏和反調(diào)節(jié)激素的增高也促進(jìn)了脂肪分解過(guò)程，使血液循環(huán)中脂肪酸增高，大量的中間代謝產(chǎn)物不能進(jìn)入三羧suo酸循環(huán)，使乙酰乙酸、 羥丁酸和丙酮酸等酮體長(zhǎng)期在血中堆積，形成酮癥酸中毒 .酸中毒時(shí)CO2嚴(yán)重漪留，導(dǎo)致呼吸中樞興奮而出現(xiàn)不規(guī)那么的深快呼吸，呼氣中含有丙酮產(chǎn)生的爛蘋果昧。同時(shí)，水、電解質(zhì)紊亂及酮癥酸中毒等代謝失衡最終可損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，嚴(yán)重可導(dǎo)致意識(shí)障礙或昏迷。第六頁(yè)，共十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、兒童糖尿病的一般表現(xiàn) 兒童型糖尿病

7、起病較急劇，多數(shù)患兒常因感染、飲食不當(dāng)或情緒激惹而誘發(fā)。典型病癥為多尿、多飲、多食和體重下降，即“三多一少。但嬰兒多飲、多尿不易被覺察，很快可發(fā)生脫水和酮癥酸中毒。學(xué)齡兒可因遺尿或夜尿增多而就診。年長(zhǎng)兒可表現(xiàn)為精神不振、疲乏無(wú)力、體重逐漸減輕等。 約有40患兒首次就診即表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒，常由于急性感染、過(guò)食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等而誘發(fā)，且年齡越小者發(fā)生率越高。酮癥酸中毒患兒除多飲、多尿、體重減少外，還有惡心、嘔吐、腹痛、食欲缺乏，并迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象：皮膚黏膜枯燥、呼吸深長(zhǎng)、呼氣中有酮味，脈搏細(xì)速、血壓下降，隨即可出現(xiàn)嗜睡、昏迷甚至死亡。 體格檢查除發(fā)現(xiàn)體重減輕、消瘦外，

8、一般無(wú)陽(yáng)性體征。酮癥酸中毒時(shí)可出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)、脫水癥和神志改變。病程長(zhǎng)，血糖控制不佳，那么可出現(xiàn)生長(zhǎng)落后、智能發(fā)育緩慢、肝大，稱為Mauriac綜合征。晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現(xiàn)，最后致腎功能衰竭，還可導(dǎo)致白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病變，甚至至失明。第七頁(yè)，共十九頁(yè)。二、糖尿病特殊的自然病程程1. 急性代謝紊亂期：約20%患兒表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒；20%-40%為糖尿病酮癥，無(wú)酸中毒；其余僅為高血糖、糖尿和尿。從出現(xiàn)病癥到臨床確診。時(shí)間多在1個(gè)月以內(nèi)。2. 暫時(shí)緩解期：約75患兒經(jīng)胰島素治療后進(jìn)入緩解期，表現(xiàn)為臨床病癥消失、血糖下降、尿糖減少或轉(zhuǎn)陰。此時(shí)胰島 細(xì)胞恢復(fù)分泌少量胰島素，對(duì)外源性

9、胰島素的需要量減少，少數(shù)患兒甚至可以完全不用胰島素。這種暫時(shí)緩解期一般持續(xù)數(shù)周，最長(zhǎng)可達(dá)半年以上。此期應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖水平。3. 強(qiáng)化期：經(jīng)過(guò)緩解期后，患兒出現(xiàn)血糖增高和尿糖不易控制的現(xiàn)象，胰島素用量逐漸或突然增多，稱為強(qiáng)化期。在青春發(fā)育期，由于性激素增多等變化，增強(qiáng)了對(duì)胰島素的拮抗，因此該期病情不甚穩(wěn)定，胰島素用量較大。4. 永久糖尿病期：青春期后，病情逐漸穩(wěn)，胰島素用量比較恒定，稱為永久糖尿病。臨床表現(xiàn)第八頁(yè)，共十九頁(yè)。輔助檢查1. 尿液檢查 尿糖陽(yáng)性，其呈色強(qiáng)度可粗略估計(jì)血糖水平。通常分段收集一定時(shí)間內(nèi)的尿液以了解24 小時(shí)內(nèi)尿糖的動(dòng)態(tài)變化，如晨8 時(shí)至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后

10、至次晨8 時(shí)等。餐前半小時(shí)內(nèi)的尿糖定牲更有助于胰島素劑量的調(diào)整。尿酮體陽(yáng)性提示有酮癥酸中毒， 尿蛋白陽(yáng)性提示可能有腎臟的繼發(fā)損害。2. 血糖 空腹全血或血漿血糖分別6. 7mmol/L、7.8mmol/L。 1日內(nèi)任意時(shí)刻 ( 非空腹) 血糖11.1mmol/L 可診斷為糖尿病。 3. 糖耐量試驗(yàn)(OGTT) 僅用于無(wú)明顯臨床病癥、尿糖偶爾陽(yáng)性而血糖正?；蛏栽龈叩幕純?。通常采用口服葡萄糖法： 試驗(yàn)當(dāng)日自零時(shí)起禁食，在清晨按1.7g/kg口服葡萄糖，最大量不超過(guò)75g，每克加水2.5m1，于3 - 5 分鐘服完，,在口服前( 0 分) 和服后60 分鐘、120 分鐘和180 分鐘，分別采血測(cè)定血

11、糖和胰島素濃度。正常人0 分鐘血糖 11.1mmol/L，且血清胰島素峰值低下。 4. 糖化血紅蛋白檢測(cè) 糖化血紅蛋白是血中葡萄糖與血紅蛋白非酶性結(jié)合而產(chǎn)生，壽命周期與紅細(xì)胞相同，反映過(guò)去3 個(gè)月的血糖平均水平。因此糖化血紅蛋白 可作為患兒的血糖平均水平。因此，糖化血紅蛋白可作為患兒以往 2- 3 個(gè)月期間血糖控制指標(biāo)。正常人糖化血紅蛋白 7%，治療良好的糖尿病患兒應(yīng)糖化血紅蛋白12說(shuō)明血糖控制不理想。 5. 血?dú)夥治?酮癥酸中毒時(shí)，pH 7.30，碳酸氫根15mmol/L。 6. 其他 膽固醇、三酰甘油及游離脂肪酸均增高，胰島細(xì)胞抗體可呈陽(yáng)性。第九頁(yè)，共十九頁(yè)。治療要點(diǎn) 主要采用胰島素替代、

12、飲食控制、運(yùn)動(dòng)和精神心理相結(jié)合的綜合治療方案。型糖尿病治療目的：1.消除臨床病癥；2.預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生；3.防止發(fā)生低血糖；4.保證患兒正常生長(zhǎng)、發(fā)育和性成熟；5.防止肥胖；6.防止和及時(shí)糾正情緒障礙；7.早期診斷和治療并發(fā)癥及伴隨疾??；8.防止慢性并發(fā)癥的發(fā)生和開展。第十頁(yè)，共十九頁(yè)。1.胰島素治療 ：胰島素是治療IDDM最主要的藥物。新診斷的患兒，開始治療一般選用短效胰島素 ( RI )，用量為每日0.5 -1. U/kg，分4 次于早、中、晚餐前30分鐘皮下注射，臨睡前再注射1次 ( 早餐前用量占30% -40，中餐前用量占20 %- 30，晚餐前用量占30，臨睡前用量占10)

13、，以后可過(guò)渡到短、中效胰島素配合使用，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。2.飲食控制：患兒飲食應(yīng)基干個(gè)人口味和嗜好，且必須與胰島素治療同步進(jìn)行，以維持正常血糖和保持理想體重。3.運(yùn)動(dòng)治療：通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加葡萄糖的利用，利于血糖控制。運(yùn)動(dòng)是兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育所必需的生活內(nèi)容，不要限制糖尿病患兒參加任何形式的鍛煉，包括競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，只是進(jìn)行大量運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意進(jìn)食，防止發(fā)生低血糖。4.糖尿病酮癥酸中毒 病癥的治療1液體療法：糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。酮癥酸中毒時(shí)脫水量約為100ml/kg，可按此計(jì)算輸液量，再加繼續(xù)喪失量后為24h總液量。補(bǔ)液開始先給生理鹽水20ml/kg快速靜脈滴入，以擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，以后根

14、據(jù)血鈉決定給與1/2張或1/3張不含糖的液體。要求在開始8h輸入總液量的一半，余量在此后16小時(shí)輸入，同時(shí)見尿補(bǔ)鉀，只有當(dāng)ph7.2時(shí)，才用堿性液糾正酸中毒。(2) 胰島素應(yīng)用： 采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入，兒童胰島素用量為每小時(shí)0.1u/kg。每小時(shí)檢測(cè)血糖一次，防止血糖下降過(guò)快，血清滲透壓下降過(guò)快引引起腦水腫。治療方式第十一頁(yè)，共十九頁(yè)。常見護(hù)理診斷/ 問(wèn)題1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)。2. 潛在并發(fā)癥： 酮癥酸中毒、低血糖3. 有感染的危險(xiǎn) 與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下有關(guān)。4. 知識(shí)缺乏： 患兒及家長(zhǎng)缺乏糖尿病控制的有關(guān)知識(shí)和技能。第十二頁(yè)，共十九

15、頁(yè)。護(hù)理措施 糖尿病是終身性的疾病，患兒必須學(xué)會(huì)將飲食控制、胰島素治療及運(yùn)動(dòng)療法融人自己的生活，護(hù)士應(yīng)幫助患兒及其家長(zhǎng)熟悉各項(xiàng)治療及護(hù)理措施，并提供有效的心理支持。第十三頁(yè)，共十九頁(yè)。護(hù)理措施1.飲食控制 食物的能量要適合患兒的年齡、生長(zhǎng)發(fā)育和日?；顒?dòng)的需要，對(duì)年幼兒宜稍偏高。飲食食成分的分配為： 碳水化合物50、蛋白質(zhì)20、脂肪30。仝日熱量分三餐，早、中、晚分別占1/5、2/5、2/5 ，每餐留少量食物作為餐間點(diǎn)心。當(dāng)患兒游戲增多時(shí)可給少量加餐或適當(dāng)減少胰島素的用量。食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)和纖維素，限制純糖和飽和脂肪酸。每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、定量，勿吃額外食品。飲食控制以能保持正常體重，減少血糖波動(dòng)，

16、維持血脂正常為原那么。每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí)，飲食量在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)固定不變。第十四頁(yè)，共十九頁(yè)。護(hù)理措施2.指導(dǎo)胰島素的使用 1胰島素的注射： 注射方式已有了較大改進(jìn)，如注射針、注射筆、無(wú)針噴射裝置、胰島素泵等，目前已經(jīng)有較多型糖尿病患者采用胰島素泵治療，可以平穩(wěn)、有效地控制血糖。如采用胰島素注射，應(yīng)盡量用同一型號(hào)的注射器以保證劑量的絕對(duì)準(zhǔn)確，注射部位可選用股前部、腹壁、上臂外側(cè)、臀部，每次注射須更換部位，以免局部皮下脂肪萎縮硬化。2監(jiān)測(cè)：根據(jù)血糖.尿糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，每2-3天調(diào)整胰島素劑量1次，直至尿糖不超過(guò)“+.鼓勵(lì)和指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)獨(dú)立進(jìn)行血糖和尿糖的監(jiān)測(cè)，教會(huì)其血糖儀檢測(cè)末梢血糖值。第十五頁(yè)，共十九

17、頁(yè)。護(hù)理措施3.本卷須知1防止胰島素過(guò)量或缺乏：胰島素過(guò)量會(huì)發(fā)生Somogyi現(xiàn)象，即在午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖，隨即反調(diào)節(jié)激素分泌增加，使血糖升高，以致清晨血糖、尿糖異常增高，只需減少胰島素用量即可消除。當(dāng)胰島素用量缺乏時(shí)可發(fā)生清晨現(xiàn)象，患兒不發(fā)生低血糖，卻在清晨5-9時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高，這是因?yàn)橥黹g胰島素用量缺乏所致，可加大晚間胰島素注射劑量或?qū)⒆⑸鋾r(shí)間稍往后移。2根據(jù)病情開展調(diào)整胰島素劑量：兒童糖尿病有特殊的臨床過(guò)程，應(yīng)在不同病期調(diào)整胰島素用量，：1.急性代謝紊亂期：自病癥初現(xiàn)到臨床確診，約數(shù)日至數(shù)周，一般不超過(guò)1個(gè)月，除血糖增高、糖尿和酮尿癥外，局部患兒表現(xiàn)為酮癥酸中毒，需積極治療。2

18、.暫時(shí)緩解期:多數(shù)患兒經(jīng)確診和適應(yīng)治療后，臨床病癥消失、血糖下降，尿糖減少或轉(zhuǎn)陰時(shí)，即出現(xiàn)暫時(shí)緩解期，此時(shí)胰島細(xì)胞恢復(fù)分泌少量胰島素，患兒對(duì)外原性胰島素，患兒對(duì)外源性胰島素的需量減少，這種暫時(shí)緩解一般持續(xù)數(shù)周，最長(zhǎng) 可達(dá)半年以上。3強(qiáng)化期經(jīng)過(guò)緩解期后，患兒出現(xiàn)血糖增高.尿糖不易控制現(xiàn)象，必須注意隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，直至青春期結(jié)束為止。4永久糖尿病期：青春發(fā)育期后，病情漸趨穩(wěn)定，胰島素用量亦較固定。第十六頁(yè)，共十九頁(yè)。護(hù)理措施3.本卷須知3運(yùn)動(dòng)鍛煉 糖尿病患兒應(yīng)每天做適量運(yùn)動(dòng)，但注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間以進(jìn)餐1小時(shí)后、2-3小時(shí)以內(nèi)為宜，不在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后有低血糖病癥時(shí)可加餐。4防治糖尿病酮癥酸中毒密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)以及血和尿液中糖和酮體的變化。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，保證出入量平衡。協(xié)助胰島素治療。5預(yù)防感染 保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，防止皮膚的破損，堅(jiān)持定期進(jìn)行身體檢查，特別是口腔、牙齒的檢查，維持良好的胸血糖水平。6預(yù)防并發(fā)癥 按時(shí)做血糖、尿糖測(cè)定，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整胰島素的注射劑量，飲食量及運(yùn)動(dòng)量，定期進(jìn)行全面身體檢查。7心理支持 針對(duì)患兒不同年齡開展階段的特征，提供長(zhǎng)期的心理支持，