2022醫(yī)學(xué)課件兒科病史采集-(1)分析

1、兒科病史采集和體格檢查第一頁，共三十二頁。兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點，故在要求上有別于成人。熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的根底。第二頁，共三十二頁。1 病史采集 向患兒本人及其家長或其他監(jiān)護人詢問病史，必須認(rèn)真聽，重點問，綜合分析每個供史者提供的信息。在病史詢問過程中態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注重與家長的溝通，要關(guān)心家長與孩子，以取得家長和孩子的信任。同時要尊重家長和孩子的隱私并為其保密。切不可先人為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的答復(fù)，這樣會給診斷造成困難。第三頁，共三十二頁。1.1 患兒

2、的年齡年齡準(zhǔn)確與否，直接影響對其生長發(fā)育的判斷，用藥合理與否，病癥的病理和生理之分。而家長因缺乏相關(guān)知識，經(jīng)常會滿不在乎的告訴你患兒的虛歲和虛天，有時和實際年齡相差2歲或2天，給臨床工作帶來不便。因此詢問患兒年齡時一定要問清楚年、月、日，對新生兒一定要問清楚孕周、年、月、日、時，以便推算真實年齡。第四頁，共三十二頁。1.2 家長及其監(jiān)護人文化程度因小兒自控判斷力差，容易發(fā)生意外傷害。家長及其監(jiān)護人文化程度高，照顧孩子仔細(xì)耐心，孩子就不易發(fā)生意外傷害。因觀察孩子仔細(xì)，病史表達(dá)也比較準(zhǔn)確完整，反之那么不然。第五頁，共三十二頁。1.3 注意排除各種人為因素包括醫(yī)患兩方面原因。一是對病情言過其實，主次

3、不分的家長，他們認(rèn)為說的多，說的重，醫(yī)生就會重視孩子，用好藥，用足藥；二是不會說或者不敢說的家長，尤其是鄉(xiāng)村來的家長，他們讓醫(yī)生看孩子怎么了，說的與病情一致就是好醫(yī)生，反之那么不然。第六頁，共三十二頁。對于前一種提供的病史，我們不能完全否認(rèn)。對于后者我們不能主觀判斷可能是什么，要給家長講清楚問病史的目的，取得家長理解、配合后再繼續(xù)問，認(rèn)真聽或補充提問，如嘔吐方式、嘔吐物顏色、量；大便顏色及伴隨病癥；尿量、尿次等。要尊重事實，使診斷從事實中產(chǎn)生，又在事實中驗證。第七頁，共三十二頁。1.4 反復(fù)問，多問人兒科病史是間接獲得的，難免會有缺漏和誤差，因此需要反復(fù)問有缺漏的病史，完善和補充病史資料。第八

4、頁，共三十二頁。2、體格檢查為了獲得準(zhǔn)確無誤的體格檢查資料，在采集病史時要創(chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作，而醫(yī)生的表現(xiàn)是決定母親和孩子合作程度的主要因素。第九頁，共三十二頁。1詢問病史時就應(yīng)該開始和患兒建立良好的關(guān)系。微笑、呼患兒的名字或小名、乳名、用表揚語言鼓勵患兒、或用手輕輕撫摸他可以使患兒消除緊張心理。也可用聽診器或其他玩具逗患兒玩耍以消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作。并同時觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反響及智力情況。第十頁，共三十二頁。2為增加患兒的平安感，檢查時應(yīng)盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位。第十一頁，共三十二頁。檢

5、查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時間短，因此在體格檢查時應(yīng)特別記住以下要點：安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進行；容易觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。第十二頁，共三十二頁。 4檢查時態(tài)度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器胸件應(yīng)先溫暖；檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼；對年長兒還要照顧他(她)們的害羞心理和自尊心。第十三頁，共三十二頁。5對急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點檢

6、查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進行，也可邊搶救邊檢查。第十四頁，共三十二頁。6小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應(yīng)清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。第十五頁，共三十二頁。 檢查方法 1一般狀況 詢問病史的過程中，留心觀察小兒的營養(yǎng)發(fā)育情況、神志、表情、對周圍事物的反響、皮膚顏色、體位、行走姿勢和孩子的語言能力等。由此得到的資料較為真實，可供正確判斷一般情況。第十六頁，共三十二頁。 2一般測量 包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍等。(1)體溫：可根據(jù)小兒的年齡和病情選用測溫的方法：腋下測溫法：最常用，也最平安

7、、方便，但測量的時間偏長。將消毒的體溫表水銀頭放在小兒腋窩中，將上臂緊壓腋窩，保持510分鐘，3637為正常；口腔測溫法：準(zhǔn)確方便，保持3分鐘，37 為正常，實用于神志清楚而且配合的6歲以上的小兒；肛門內(nèi)測溫法：測溫時間短、準(zhǔn)確。小兒取側(cè)臥位，下肢屈曲，將已涂滿潤滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內(nèi)34cra，測溫35分鐘，365 375 為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法；第十七頁，共三十二頁。(2)呼吸、脈搏：應(yīng)在小兒安靜時進行。小兒呼吸頻率可通過聽診或觀察腹部起伏而得，也可將棉花少許置于小兒鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動而得。要同時觀察呼吸的節(jié)律和深淺。對年長兒一般

8、選擇較淺的動脈如橈動脈來檢查脈搏，嬰幼兒最好檢查股動脈或通過心臟聽診來檢測。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強弱及緊張度。第十八頁，共三十二頁。各年齡小兒呼吸、脈搏(次數(shù)份)年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏新生兒4045 120140 1：31歲30-40 110130 1：3-42-3歲2530 100120 1：3-44-7歲2025 80100 1：48-14歲1820 7090 1：4第十九頁，共三十二頁。(3)血壓：測量血壓時應(yīng)根據(jù)不同的年齡選擇不同寬度的袖帶，一般說來，袖帶的寬度應(yīng)為上臂長度的1/223。袖帶過寬時測得的血壓值較實際值偏低，過窄時那么較實際值為高。新生兒多采用多普勒超聲監(jiān)聽儀或

9、心電監(jiān)護儀測定血壓，簡易潮紅法也可用。年齡越小，血壓越低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓(mmHg)=80+(年齡X2)；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的23(mmHg與kPa的換算為：mmHg測定值75kPa值)。第二十頁，共三十二頁。3皮膚和皮下組織 應(yīng)在自然光線下仔細(xì)觀察身體各部位皮膚的顏色，有無蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點(斑)、脫屑、色素沉著，毛發(fā)有無異常，觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度、有無水腫及水腫的性質(zhì)。 4淋巴結(jié) 包括淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動度、質(zhì)地、有無粘連和(或)壓痛等。頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查，正常情況下在這些部位可觸及單個質(zhì)軟的黃豆大

10、小的淋巴結(jié)，活動，無壓痛。第二十一頁，共三十二頁。5頭部 (1)頭顱：觀察大小、形狀，必要時測量頭圍；前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起；小嬰兒要觀察有無枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。 (2)面部：有無特殊面容、眼距寬窄、鼻梁上下，注意雙耳位置和形狀等。 (3)眼、耳、鼻：有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對光反響。檢查雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；假設(shè)疑心有中耳炎時應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜情況。觀察鼻形、注意有無鼻翼扇動、鼻腔分泌物及通氣情況。 (4)口腔：口唇色澤有無蒼白、紫紺、枯燥、口角糜爛、皰疹?？谇粌?nèi)頰粘膜、牙齦、硬 腭有無充血、

11、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺開口處有無紅腫及分泌物。牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)。舌質(zhì)、舌苔顏色。咽部檢查時醫(yī)生一手固定小兒頭部使其面對光源，一手持壓舌板，在小兒張口時進人口腔，壓住舌后根部，利用小兒反射性惡心暴露咽部的短暫時間，迅速觀察雙扁桃體是否腫大，有無充血、分泌物、膿點、偽膜及咽部有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。第二十二頁，共三十二頁。 6頸部：頸部是否軟，有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形，頸椎活動情況；甲狀腺有無腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動情況，有無頸肌張力增高或緩和等。 7胸部 (1)胸廓：注意有無胸廓畸形，如雞胸；漏斗胸、肋膈溝；胸廓兩側(cè)是否對稱、心前區(qū)有無隆起，有無桶狀胸。觸診有無

12、肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄、肋骨串珠等。 (2)肺：望診應(yīng)注意呼吸頻率和節(jié)律有無異常，有無呼吸困難和呼吸深淺改變；吸氣性呼吸困難時可出現(xiàn)“三凹征，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下吸氣時凹陷；呼氣性呼吸困難時可出現(xiàn)呼氣延長。觸診在年幼兒可利用啼哭或說話時進行。因小兒胸壁薄，叩診反響比成人清，故叩診時用力要輕或可用直接叩診法(用兩個手指直接叩擊胸壁)。聽診時正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音，應(yīng)注意聽腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無異常，因肺炎時這些部位較易聽到濕性噦音。聽診時盡量保持小兒安靜，利用小兒啼哭后深吸氣時容易聞及細(xì)濕噦音。第二十三頁，共三十二頁。(3)心：望診時觀察心前區(qū)是否隆起，心尖

13、搏動強弱和搏動范圍，正常小兒搏動范圍在 23cm之內(nèi)，肥胖小兒不易看到心尖搏動。觸診主要檢查心尖搏動的位置及有無震顫，并應(yīng) 注意出現(xiàn)的部位和性質(zhì)(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。通過叩心界可估計心臟大小、形狀及其 在胸腔的位置，心界叩診時用力要輕才易分辨清濁音界線，3歲以內(nèi)嬰幼兒一般只叩心臟左右 界；叩左界時從心尖搏動點左側(cè)起向右叩，聽到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外 或內(nèi)幾厘米；叩右界時先叩出肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時即為右 界，以右胸骨線(胸骨右緣)外幾厘米記錄。小兒心臟聽診應(yīng)在安靜環(huán)境下進行，聽診器的胸件要小。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；隨年齡的增長

14、，心尖部第一心音較第二音響，而心底部第二音超過第一音。小兒時期肺動脈瓣區(qū)第二音比主動脈瓣區(qū)第二音響。有時可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童常于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。第二十四頁，共三十二頁。各年齡小兒心界年齡 左界 右界12歲 左乳線內(nèi)05一lcrn 右胸骨線第二十五頁，共三十二頁。 8腹部 望診在新生兒或消瘦小兒常可見到腸型或腸蠕動波，新生兒應(yīng)注意臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診應(yīng)盡量爭取小兒的合作，可讓其躺在母親懷里或在哺乳時進行，檢查者的手應(yīng)溫暖、動作輕柔，如小兒哭鬧不止，可利用其吸氣時作快速捫診。檢查有無壓痛主要觀察小兒表情反響，不能完

15、全依靠小兒答復(fù)。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下12cm處捫及，柔軟無壓痛；67歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。叩診可采用直接叩診或間接叩診法，其檢查內(nèi)容與成人相同。小兒腹部聽診有時可聞及腸鳴音亢進，如有血 管雜音時應(yīng)注意雜音性質(zhì)、強弱及部位。第二十六頁，共三十二頁。 9脊柱和四肢 注意有無畸形、軀干與四肢比例和佝僂病體征，如“O型或“X型腿、 手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎或后凸等；觀察手、足指(趾)有無杵狀指、多指(趾)畸形等。 10會陰肛門和外生殖器 觀察有無畸形(如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形)、肛裂；女孩有無陰道分泌物、畸形；男孩有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。第二十

16、七頁，共三十二頁。11神經(jīng)系統(tǒng) 根據(jù)病種、病情、年齡等選擇必要的檢查。 (1)一般檢查：觀察小兒的神志、精神狀態(tài)、面部表情、反響靈敏度、動作語言能力、有 無異常行為等。 (2)神經(jīng)反射：新生兒期特有的反射，如吸吮反射、擁抱反射、握持反射是否存在；有些神經(jīng)反射有其年齡特點，如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反 射亢進，并可出現(xiàn)踝陣攣；2歲以下的小兒Babinski征可呈陽性，但一側(cè)陽性，另一側(cè)陰性那么有臨床意義。 (3)腦膜刺激征：如頸部有無抵抗、Kemig征和Brudzinski征是否陽性，檢查方法同成人。如小兒不配合，要反復(fù)檢查才能正確判定。正常小嬰兒由于在胎內(nèi)時屈肌

17、占優(yōu)勢，故生后頭幾個月Kernig征和Brudzinski征也可陽性。因此，在解釋檢查結(jié)果意義時一定要根據(jù)病情、結(jié)合年齡特點全面考慮。第二十八頁，共三十二頁?？人耘c咳痰1 現(xiàn)病史1主述及相關(guān)鑒別詢問 1咳嗽的性質(zhì)濕性咳嗽、咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律、咳嗽的音色無特殊音色。 2痰液的顏色、氣味、量及體位關(guān)系，有無咯血等。 3有無伴隨病癥，如發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、哮鳴音等。 4發(fā)病以來的飲食、睡眠、二便及體重變化。2診療經(jīng)過1發(fā)病以來是否有到醫(yī)院就診，曾做過哪些檢查。 2是否有做過治療，療效如何。第二十九頁，共三十二頁。2 相關(guān)病史1藥物過敏史2與該病相關(guān)的病史 既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核等病史。第三十頁，共三十二頁。腹瀉1 現(xiàn)病史(1)主述及相關(guān)鑒別詢問1)腹瀉起病急與否，發(fā)病誘因，每日腹瀉次數(shù)，大便性狀，量及氣味如何。2是否有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、