RBRVS與drgs在醫(yī)院績效分配中的應用

1、RBRVS與drgs在醫(yī)院績效分配中的應用當前，許多醫(yī)院在開展以工作量評價為基礎的績效分配模式，其中應用較多的是RBRVS工作量績效。與此同時，許多大醫(yī)院開始應用疾病診斷相關分組（DRGS）來評價臨床技術水平，使得績效評價更加科學合理?？冃зM率制是近幾年醫(yī)師費概念引入境內后開始使用的一種績效評價方法。這種方法本質上與收支節(jié)余法是同一類，都是基于收入的核算方法。原則上只計算醫(yī)生直接收入，不計算開單給第三方科室，如檢查、化驗等間接收入。對直接收入，依據(jù)醫(yī)生的參與程度和項目難度，給予不同的績效提取參數(shù)（績效費率）。對藥品、材料不給醫(yī)生任何提成。示例計算公式如下：(醫(yī)師親自操作的高難度項目收入35%+

2、醫(yī)師親自操作的中等難度項目收入25%+其他醫(yī)師需要親自操作的項目收入20%+醫(yī)師指導操作的項目收入15%+醫(yī)師判讀的項目收入10%)-可控成本 相對價值尺度法（RBRVS）。基于以資源（或成本）為基礎的相對價值系數(shù)，是以資源投入水平為評價依據(jù)，以相對系數(shù)為尺度，來支付醫(yī)師費（PF，Physician Fee）的方法。RBRVS的總點數(shù)，可以分成3個部分構成：一是醫(yī)生的勞務點數(shù)或勞動價值點數(shù)（Work RVU）；二是執(zhí)業(yè)成本的點數(shù)（Practise Expense RVU），這一部分又分成器械類點數(shù)（Facility Practise Expense RVU）和非器械類點數(shù)（Nofacility

3、 Practise Expense RVU）；三是保險責任點數(shù)（PLI，Professional Libility Insurance RVU）。由于執(zhí)業(yè)成本點數(shù)可以細分為兩個部分，所以也可以認為是4個部分構成。在績效管理的應用中，一般選用勞動價值點數(shù)作為醫(yī)務人員工作量的績效評價依據(jù)，從勞動強度、技術含量和風險角度評價醫(yī)務人員的績效。診斷相關疾病組（DRGs）的主要特點是以病例的診斷和（或）手術操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（Diagnostic Related Group,DRG）中。在DR

4、Gs系統(tǒng)的幫助下，行政管理部門可以對不同的醫(yī)療機構、不同的診療專業(yè)進行較為客觀的醫(yī)療質量、服務績效評價比較，并應用于付費機制改革。更重要的是各醫(yī)院內部也可利用診斷相關疾病組分組的方法，對醫(yī)院內部開展服務績效等相關評價，應用于醫(yī)院的自我管理，即科室與科室之間，同一科室不同時間段、同一科室內每位執(zhí)業(yè)醫(yī)生之間的工作量、服務績效等相關指標進行評價?；贒RGs的相關醫(yī)院績效評價和測評指標及其意義： 1. 出院病例數(shù)：表示該?？频摹爱a(chǎn)量”。 2. DRGs數(shù)量：表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術范圍，為醫(yī)療服務廣度指標。 3. 病例組合指數(shù)（CMI）值：表示該專科收治病例的平均技術難度。 4. 醫(yī)生工作量：

5、每個執(zhí)業(yè)醫(yī)生年承擔DRGs權重數(shù)。數(shù)量愈大，說明醫(yī)生工作效率愈高。 5. 時間效率指數(shù)：表示該?？浦委熗惒±臅r間長短。 6. 費用效率指數(shù)：表示該?？浦委熗惒±馁M用高低。 7. 低風險組死亡率：表示該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡概率。由于低風險組疾病本身引發(fā)的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因為臨床過程，因此是反映醫(yī)療質量的比較敏感的指標。 8. 急危重病例救治能力：利用DRGs分組結果，選擇高風險組病例，如：心肌梗塞、消化道出血、腦出血伴有嚴重合并癥、多發(fā)性創(chuàng)傷等，利用其轉歸作為醫(yī)院或科室急危重病例救治能力的評價指標。 關于RBRVS這個神話 HYPERLINK /people/

6、lizziexiu/ liz2015-02-09 22:16:29RBRVS，全稱為Resource-Based Relative Value Scale，中文名稱是“以資源為基礎的相對價值”，是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度來支付醫(yī)生勞務費用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本來客觀測定其費用。在RBRVS體系中， 醫(yī)生提供醫(yī)療服務所需資源投入主要有 三種：醫(yī)生的工作量（包含的工作時 間、服務所需要的技巧和強度）、醫(yī)療項目所需要的成本（包括辦公室房租、設備折舊、水、電、人員工資等）、責任成本（ 可能的醫(yī)療糾紛所造成的機會成本）。我們在使用RBRVS時并不需要用它來制

7、定價格體系，而是用它設計一系列績效費率，具體做法是通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合相應的服務量和服務費用總預算，測算出每項診療（收費）服務項目的醫(yī)師績效費，從而取代了單一的分配比例分配給不同的收費項目。乍看之下，這套方法可以量化資源成本，對服務價格做出測算，看起來非常科學。但是在這里，筆者要提出一個問題：價格是什么？我相信，對于大多數(shù)人來說，價格就是成本+利潤。我們常常見到，成本是以價格體現(xiàn)在會計當中的，我們把價格乘以數(shù)量，得出的總額稱為成本或支出。為了便于核算，會計是個偉大的發(fā)明。我們確實以市場上的價格和買入數(shù)量來核算成本。所以許多人以為，價格包含

8、了成本，成本決定了價格。但是，價格真的是由成本決定的嗎？那么筆者將再次拋出當年困擾李嘉圖的問題：為什么酒窖里的酒越沉越值錢？諸如此類的問題還有很多，一幅名畫，為何價值連城？難道它的價格不是以顏料與紙張、畫框的成本計？扣除這些成本以后所謂的利潤竟然可以高到如此令人咋舌的地步，難道不覺得奇怪嗎？所有的畫作都是用紙張與顏料畫出來的，緣何售價不同？究竟是什么決定了價格的迥異？只要稍加思考這個問題，就不難發(fā)現(xiàn)，成本決定論是不能解釋一切價格的。一個不能解釋一切價格的理論就不具有一般性，也即失去了理論的價值。那么價格究竟是什么？是怎么形成的？依然回到上述的問題，許多人會明白對藝術品的定價往往與買家的評估有關

9、。一幅畫究竟能賣出多少價錢，是由買家的估值決定的。這個估值，是買家對這幅作品的喜愛程度。在整個拍賣過程中，是買方競價的過程，最終作品會落入出價最高者的手中。這意味著出價最高者對這幅畫的評估最高（不過也有可能其他人是囊中羞澀。）以上所描述的估值過程在其他任何商品的估值上都如此。唯一不同的是，藝術品的真跡獨此一件，沒有賣方競爭。因此對于藝術品的交易來說，拍賣是很合適的形式。至于其他商品的生產(chǎn)則有眾多供應商，形成了賣方競爭。在一些傳統(tǒng)的集市上，依然可以看見買賣雙方議價。我們說最后達成的交易是自愿性的交換，買賣雙方不產(chǎn)生競爭。只有賣方與賣方競爭，買方與買方競爭。奧地利經(jīng)濟學家龐巴維克在資本實證論第四篇

10、第四章雙方面的競爭中，論述了市場中價格的形成市場價格被決定在這樣一個范圍內： 其上限由實際進行交換的最后的買主，和被排斥的最有能力的賣主的評價來確定；其下限則由實際賣出貨物的能力最小的賣主，和被排斥的最有能力的買主的評價來確定。這兩個界限的意義是無論在哪一個場合，它是決定價格的較小的限度。最后，如果我們用簡短而意味深長的名稱“邊際對偶”（marginal pairs）來代替決定競爭價格的四個方面的繁瑣敘述，我們得到這一簡單的公式：市場價格是由兩對邊際對偶的主觀評價所限制和決定的。但是現(xiàn)代社會好像沒有這樣的議價過程。曾經(jīng)有人問我：“iphone6 出來就是這個價，跟你商量過了嗎？”再來看看其他商

11、品，以價簽的方式成列在商鋪中，似乎這個定價是賣方說了算，我們很少有討價還價的余地。但是你別忘記了，消費者除了用鈔票投票，還可以用腳投票。當一種商品定價過高而無人問津時，賣方自然而然會考慮降價銷售。與此同時，當這樣商品有諸多供應商提供時，賣方之間的競爭也會導致價格下降。買賣雙方雖沒有進行灼熱的討價還價，只要供應是存在競爭的，價格自然會趨于邊際成本。最終出現(xiàn)在市場中的所有商品的價格都是邊際價格。供應越來越多，價格越來越便宜，企業(yè)會發(fā)現(xiàn)可賺取的利潤越來越少。價格低于邊際成本，企業(yè)生產(chǎn)就會出現(xiàn)虧損，這樣就有企業(yè)不斷地退出這種商品的生產(chǎn)，轉投其他利潤更高的商品與行業(yè)。供應越來越少，而需求不變或增加，則價

12、格升高。因為需要這個商品的人在競相出更高的價格購買?？梢?，根本的原因乃是需求決定價格。這個需求毫無疑問是人的欲望所致。經(jīng)濟學家米塞斯曾經(jīng)說過，人的行動的任何目的都可抽象為為了消除現(xiàn)有的不適感。交易正是消除不適感的一種手段。行為人認為交易將使得他獲得更好的東西，改善現(xiàn)狀，推進要達成的目標（這個目標最終也是為消除不適感所服務）。因此，行為人認定這是值得去做的事情才決定交易。商品的價值來源于這樣商品滿足于人的欲望的意義。也因此說，效用是主觀的。我們應該重新思考奧地利經(jīng)經(jīng)濟學鼻祖門格爾的話：“價值既不是客觀的能力本身，也不是有用性的程度，而是財貨對于經(jīng)濟主體所具有的意義。”欲望產(chǎn)生需求，估值是行為人對

13、商品賦予的意義。就此而言，任何商品和服務都脫離不了這條經(jīng)濟規(guī)律。決定價格的是主觀效用行為人的估值。那么究竟是什么決定成本的價格？答案顯然還是需求。這是定律。生產(chǎn)要素的價格同樣如此。市場分工在不斷擴大，一個商品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)越來越多。這就是龐巴維克所說的迂回生產(chǎn)。門格爾把最終消費品稱為第一階商品比如，面包。他把各生產(chǎn)環(huán)節(jié)中需要的資源視為二階、三階、四階.以此類推，這些被稱之為高階商品。高階商品也同樣在市場上出售。因此張五常認為，市場其實不分資源品和消費品。這樣我們便可以理解，土地、勞動力等都是商品，與一般商品沒有區(qū)別，同樣受到經(jīng)濟規(guī)律的約束。這個世界沒有永動機，只有人的需求是永動機。需求構成了市場，

14、市場是一張分工的網(wǎng)，供需交織。整個市場由價格信號調節(jié)，看起來似乎不可思議，但真實的狀況就是如此。如果說生產(chǎn)要素的價格逃脫不了經(jīng)濟規(guī)律，那么醫(yī)生的勞動價值當然也是如此。醫(yī)療資源、醫(yī)療服務與一般商品（服務）而言，沒有任何特殊性。1992年，資源化相對值表（Resource-based Relative Value Scale, RBRVS）在美國首次推廣，作為核算標準為全科醫(yī)生提供收入依據(jù)。這套標準鼓勵更多的住院醫(yī)生轉入全科領域，可惜未能解決全科與?？漆t(yī)生失衡的問題。說白了，所謂RBRVS是成本決定論。將消耗的資源進行量化后折算出相對值。這個相對值被稱為績效率通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成

15、本的高低來計算每次服務的相對值，并結合相應的服務量和服務費用總預算，測算出每項診療（收費）服務項目的醫(yī)師績效費。一旦明白價格由需求決定，我們就知道用資源要素成本根本無法測算出醫(yī)生服務的價值。RBRVS完全忽略了服務質量效果。資源要素的消耗并不能反映真實的服務質量。真實的服務質量效果只能由患者做出評估（或與第三方專業(yè)機構評估）。成本決定論不僅讓李嘉圖在酒的價值上想不明白，成本決定論的迷魂陣還因此讓許多人用錯誤的方法解決價格問題。公立醫(yī)院的財務管理制度采取的是預算管理、成本管理的雙目標模式。成本是需要嚴格控制的，如何控制成本？持有成本決定論的決策者想當然地以為通過控制價格來控制成本。他們以為通過干

16、預、管制等辦法能夠控制價格，也就控制了成本。這是成本決定論的逆向應用?？刂乒菄裔t(yī)療體制常用的成本控制方法，而限制供應通過控制技術和其他服務的擴散來達到。這種繆見常見的另一種表達是“價格放開就會導致價格上漲?！痹谝淮喂⑨t(yī)院薪酬制度改革的研討會中，仍然有專家認為，多勞多得是醫(yī)生績效考核的原則。RBRVS之所以在國內如此受人青睞，原因就在這里。它被視為科學的方法。在沒有真正的市場化的情況下，RBRVS被吹捧起來，有人對其高度贊譽。RBRVS在國外其實是頗有爭議的。究竟是從成本來決定醫(yī)生價值，還是從效果來評估醫(yī)生價值？只要明白了需求決定價格，價格由主觀效用來決定，這個答案是很明顯的。RBRVS實行了這么多年并不成功，因為其定價機制違背了經(jīng)濟學規(guī)律。嚴格控制醫(yī)療價格水平的另一緣由是公立醫(yī)院的非營利性質。?；究梢?，但你不能90%的醫(yī)院都?；荆荒軓娭菩缘馗闳窕A醫(yī)療保險。同樣是醫(yī)?？刭M，強制性社會醫(yī)療保險與自愿性私人醫(yī)療保險的控費效果截然不同。前者導致服務水平停滯不前，無法提供高額醫(yī)療費用保險；而后者在美國逐步發(fā)展出了住院、