關(guān)注老年患者營養(yǎng)不良和ONS的合理應(yīng)用1503

1、關(guān)注老年患者營養(yǎng)不良和ONS的合理應(yīng)用第一頁，共四十二頁。全球老齡化 2022年，中國65歲老年人達8.87%1 60歲人口占總?cè)丝诘?3.26% 1 經(jīng)濟興旺地區(qū) 老齡化程度高2 以老年人為主體的代謝綜合征患病率明顯 老年人營養(yǎng)不良問題嚴重 社區(qū)老年人中營養(yǎng)不良患病率：5%10%3 老年住院患者營養(yǎng)不良患病率：14%61%4 住院老年P(guān)EM患病率為60%，診出率僅36%， 獲營養(yǎng)支持者僅8%5老年人是營養(yǎng)不良的高風(fēng)險人群21 第六次全國人口普查數(shù)據(jù)庫 2022年11月1日發(fā)布2 全國老齡工作委員會辦公室：?中國人口老齡化開展趨勢預(yù)測研究報告?，2006 年2 月發(fā)布3. Guigoz Y,e

2、t al.Nutr Rev.1996Jan;54(1Pt2):S59-654 Corish CA , et al.Br J Nutr.2000,83 :575-5915.王慶華.護理研究.2005;19(7):1143-6.第二頁，共四十二頁。1. Nemer L, Gelband H, Jha P;. CMH working paper no WG5:11. Geneva: World Health Organization; 2001.2. Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1436-423. 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組.中華老年

3、醫(yī)學(xué)雜志.2022;32(9):913-929.感染易感性及感染的嚴重程度 1疾病負擔(dān)營養(yǎng)不良是獨立危險因素 2營養(yǎng)不良是影響老年患者結(jié)局的主要負面因素之一3未糾正的營養(yǎng)不良是導(dǎo)致醫(yī)療費用上升的重要原因3老年營養(yǎng)不良加重疾病負擔(dān)第三頁，共四十二頁。近年，歐、美等興旺國家的老年醫(yī)學(xué)年會以老年營養(yǎng)為主題頻繁出現(xiàn)國際老年學(xué)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會IAGG) 主席Bruno Vellas，歐洲老年醫(yī)學(xué)學(xué)會主席Jean-Pierre Michel 都是老年營養(yǎng)學(xué)專家大量國際老年醫(yī)學(xué)雜志都關(guān)注營養(yǎng)領(lǐng)域的文獻Aging and Nutrition)各種營養(yǎng)支持指南出現(xiàn) 目前 IAGG 正在促進各國老年科醫(yī)生開展臨床營養(yǎng)

4、培訓(xùn)老年營養(yǎng)研究已成為國際老年醫(yī)學(xué)的研究熱點第四頁，共四十二頁。營養(yǎng)不良是中國老年人群常見的臨床綜合征之一，患病率高，常與各種慢病并存，影響預(yù)后、 醫(yī)療本錢；臨床醫(yī)生對老年營養(yǎng)問題的知曉率、診斷率及治療率低；對營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)方案的制定等知識貧乏，相關(guān)的臨床研究更少；導(dǎo)致老年患者住院時間 、生活質(zhì)量 、死亡率 中國對老年營養(yǎng)問題關(guān)注缺乏第五頁，共四十二頁。n=5587中國五城市不同機構(gòu)老年人MNA-SF評估結(jié)果中國營養(yǎng)學(xué)會第十一次全國營養(yǎng)科學(xué)大會暨國際DRIs研討會學(xué)術(shù)報告及論文摘要匯編上冊-DRIs新進展：循證營養(yǎng)科學(xué)與實踐學(xué)術(shù) 第六頁，共四十二頁。國外老年患者營養(yǎng)狀況調(diào)查MNAKa

5、iser et al. J Am Geriatr Soc 2022;58(9):1734173812個國家，4507例，平均年齡83歲第七頁，共四十二頁。營養(yǎng)風(fēng)險惡化老年患者臨床結(jié)局中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組，2022.14城市，30家大醫(yī)院，10184例，65歲住院患者P值 0.001第八頁，共四十二頁。肺部感染(P0.001)心力衰竭(P=0.02)膿毒癥/菌血癥(P0.001)呼吸衰竭(P0.001) 胃腸炎(P0.001)皮膚感染(P0.001)NRS-2002隨機、前瞻性隊列研究N=5051Sorensen J, Kondrup J,Prokopowicz J, e

6、t al. Clin Nutr. 2022; 27(3):340-349營養(yǎng)風(fēng)險并發(fā)癥發(fā)生率增加3倍第九頁，共四十二頁。白蛋白明顯、淋巴計數(shù)，伴有水腫，傷口愈合延遲，免疫力受損，易感染營養(yǎng)不良的影響 住院時間、并發(fā)癥和死亡率第十頁，共四十二頁?！癆ll deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death - Homer人類痛恨死亡，但是最可悲的是被餓死老年患者瘦體組織少、營養(yǎng)儲藏差，更易衰竭應(yīng)該盡早提供充足的營養(yǎng)支持： 維護器官功能、 降低并發(fā)癥、死亡率、住院時間 促進成功老齡第十一頁，共四十二頁。

7、年齡 65 歲的老年人應(yīng)接受定期營養(yǎng)篩查 面臨營養(yǎng)風(fēng)險的人群 虛弱患有多種慢性病依靠社會效勞或需要幫助生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院面臨急性疾病或手術(shù)12應(yīng)該接受早期營養(yǎng)篩查第十二頁，共四十二頁。簡單、快速繁忙醫(yī)護人員實用多數(shù)篩查工具重視四項根本問題 1. 近期體重下降 2. 近期進食量 3. 目前體質(zhì)指數(shù) 4. 疾病嚴重程度或預(yù)測其它營養(yǎng)不良風(fēng)險早期營養(yǎng)篩查的重點第十三頁，共四十二頁。ESPEN推薦的篩查工具社區(qū)：MUST醫(yī)院：NRS-2002老年人：MNA家庭養(yǎng)老及護理院的老年人包含篩查與評定早期發(fā)現(xiàn)老年人營養(yǎng)不良，因其包含了生理和心理內(nèi)容，這些往往是影響老年人營養(yǎng)狀態(tài)的因素，同時還包含了對老年人膳食

8、的詢問調(diào)查ESPEN指南NRS 2002Clinical Nutrition,2003;22:415-421第十四頁，共四十二頁。過去3個月內(nèi)食物攝入與食欲是否減少？ 過去3個月內(nèi)體重下降情況3. 活動能力4.過去3個月內(nèi)是否有急性病或重大壓力？精神心理問題癡呆或抑郁6.BMI (kg/m2)，無法測得時,可用小腿圍替代 Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M37212-14分：正常營養(yǎng)狀況 8-11分：有營養(yǎng)不良風(fēng)險 7分：營養(yǎng)不良簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估 MNA-SF mna-elderly 第十五頁，共四十二頁。NRS2002的測定方法Ko

9、ndrup J, et al. Clinical Nutrition,2003;22:415-421營養(yǎng)不良狀況疾病嚴重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失5% 或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸、COPD2分中度2個月內(nèi)體重丟失5%或BMI 18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-50%2分比較大的腹部部手術(shù)、中風(fēng)、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內(nèi)體重丟失5%或BMI18.5-+一般狀況差或前一周飲食正常需求的 0-25%3分顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患分

10、： + 分 =總分：年齡： 年齡大于等于70分加1分 =總分：營養(yǎng)風(fēng)險NRS-2002：疾病或手術(shù)造成的急性或潛在營養(yǎng)代謝受損，營養(yǎng)支持對這類患者可能帶來更好的臨床結(jié)局。總分3分：有營養(yǎng)缺乏/營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療方案?？偡?分：每周重復(fù)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。第十六頁，共四十二頁。評估干預(yù)監(jiān)測老年營養(yǎng)不良的管理第十七頁，共四十二頁。有營養(yǎng)風(fēng)險患者的營養(yǎng)干預(yù)現(xiàn)狀蔣朱明等. 我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良缺乏、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2022,166：335-337.存在營養(yǎng)風(fēng)險患者接受營養(yǎng)支持的比例n=5367 (NRS 3分第十八頁，共四十二頁

11、。Mean SD對照組研究組能量攝入, kcal1115 3811553 3411)蛋白質(zhì)攝入, g43.9 17.265 .4 16.41)達到75%營養(yǎng)需求的百分比30831)并發(fā)癥發(fā)生率, %20（4/66）6（13/66）2)運動能力評分32 937 113)6個月內(nèi)再入院率, %46（17/64）27（28/61）4)1)P0.001 2) P = 0.035 3) P = 0.030 4) P = 0.027Starke et al. Clin Nutr 2022;30:194-201內(nèi)科有營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者，隨機對照研究營養(yǎng)支持改善有營養(yǎng)風(fēng)險內(nèi)科患者的結(jié)局第十九頁，共四十二頁。全

12、面評估， 綜合干預(yù) 對ADL，IADL ，及不利環(huán)境，積極 支持治療重視咀嚼吞咽和消化功能 的替代治療重視康復(fù)治療保證營養(yǎng)攝入的優(yōu)質(zhì)足量第二十頁，共四十二頁。營養(yǎng)支持方式分類-ESPEN 2006營養(yǎng)支持強化食品腸內(nèi)營養(yǎng)管飼口服營養(yǎng)補充腸外營養(yǎng)H. Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:180186第二十一頁，共四十二頁?？诜z入75%攝入75%超過10天口服飲食+營養(yǎng)指導(dǎo)ONS管飼EN75歲)住院患者對照組 VS 補充組（ONS，500kcal 和 21g蛋白質(zhì)/d）10%5%0%-5%-10%-1.73%0.68%對照補充60天后體重變化的%2020

13、.8對照23.5補充2224262816141260天后MNA評分ONS 改善老年患者的營養(yǎng)狀況Age and Ageing;32:321-325第二十七頁，共四十二頁。研究人數(shù)（ONS/常規(guī)護理）匯總效果95% CI死亡率1388/1480RR0.82 0.69, 0.98并發(fā)癥540/622RR0.68 0.59, 0.78體重變化(kg)595/589WMD1.26 0.79, 1.74RR: 相對風(fēng)險; WMD: 加權(quán)平均變化NICE. Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding a

14、nd Parenteral Nutrition 2006ONS 改善老年患者的臨床預(yù)后 死亡率 并發(fā)癥 患者體重明顯 系統(tǒng)評價第二十八頁，共四十二頁。ONS 改善老年患者的生活質(zhì)量ONS組的活力和整體健康狀況顯著改善71例獨立生活的老年人，平均707y，分為兩組。ONS組n=35：日常飲食包括每日4份水果和蔬菜+6x235ml營養(yǎng)液/周對照組n=36：日常飲食。持續(xù)16w。Ref: Krondl M, etal. J Am Diet Assoc 1999;99:15428.P0.01P0.01基線研究結(jié)束時第二十九頁，共四十二頁。隨機對照研究以色列研究目的： - 驗證老年患者在住院期間和出院后

15、提供個體化營養(yǎng)干預(yù)能否改善營養(yǎng)結(jié)局和降低患者死亡率研究對象： - 2003年9月-2005年9月 - 65歲以上、內(nèi)科住院患者n=259 - 有營養(yǎng)風(fēng)險MNA-sf 評分10分或近6個月內(nèi)體重10%Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7. 住院和出院患者的個體化營養(yǎng)干預(yù)研究第三十頁，共四十二頁。出院后隨訪：出院后3、6個月 評估指標(biāo)：死亡率、健康狀態(tài)、營養(yǎng)結(jié)局、實驗室檢查、認知、情感及功能狀態(tài)第3組n=108無干預(yù)組第2組n=73院內(nèi)干預(yù)組Ensure Plus或Ensure Pudding第1組 n=78院內(nèi)、社區(qū)干預(yù)組En

16、sure Plus或Ensure Pudding65歲以上、內(nèi)科住院患者n=259隨機分組Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7.研究流程第三十一頁，共四十二頁。研究總體脫落率為25.8%6個月后，第1組患者MNA評分顯著優(yōu)于第2、3組3.01 2.65 vs 1.812.97，P=0.004；尤其是主觀評定0.340.86 vs -0.040.87，P=0.004 第1組白蛋白3.5g/dL的患者比例顯著低于第2、3組9.7% vs 22.9%，P=0.03MNA：簡易營養(yǎng)評價(mini-nutritional assess

17、ment,MNAFeldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7.研究結(jié)果：第1組患者營養(yǎng)狀態(tài)顯著改善P=0.004P=0.004P=0.03MNA（簡易營養(yǎng)評價）評分MNA主觀評定分白蛋白白3.5g/dL的患者比例（%）第三十二頁，共四十二頁。第1組患者死亡率顯著低于第2、3組3.8% vs 11.6%，p= 0.046P=0.046Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7.研究結(jié)果：第1組患者死亡率明顯降低死亡率%第三十三頁，共四十二頁。入院的患者在住院期間和出院后接

18、受個體化營養(yǎng)干預(yù)能降低死亡率、同時改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7.結(jié) 論第三十四頁，共四十二頁。老年患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險時，在飲食根底上補充ONS可改善營養(yǎng)狀況，但不影響飲食攝入量A )ONS可減少髖部骨折和骨科手術(shù)老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險和手術(shù)后并發(fā)癥A蛋白質(zhì)含量高的ONS， 可減少老年患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險AONS改善老年癡呆患者營養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營養(yǎng)教育。對早期和中期癡呆的老年患者，可考慮ONS，以保證足夠的能量和營養(yǎng)素供給，促進體重增加和防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生和開展B中國老年腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識推薦

19、意見CSPEN老年營養(yǎng)支持學(xué)組。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2022，329：913-929第三十五頁，共四十二頁。糾正代謝失衡減少感染等并發(fā)癥促進康復(fù)增強各種治療手段的效果減少醫(yī)療費用改善患者生活質(zhì)量ONS的臨床意義從效果到增益第三十六頁，共四十二頁。設(shè)立目標(biāo)體重前3個月每月監(jiān)測體重、BMI消除影響攝入量的疾病或社會心理因素到達目標(biāo)體重由bid減至qdONS的劑量是否到達？口味是否喜歡？ 體重穩(wěn)定后停用ONS，推薦高蛋白高能加餐ONS是在普食之外 添加還是替代飲食？ONS是稀釋后服用還是加到食物中？劑量是否足夠？確?；颊逴NS之外，仍在使用強化食品和加餐徹底停用ONSONS使用2-3個月后體重不增加，停ONS，咨詢營養(yǎng)師Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on o