電子病歷護理文件書寫規(guī)范

1、關(guān)于電子病歷護理文件書寫規(guī)范第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 電子護理文書是護士在護理活動過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理級別，對患者住院期間護理過程的客觀記錄?；疽蟮诙?，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 基本要求 1、電子護理文書錄入應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。護理文書書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其它病歷資料有機結(jié)合，保持醫(yī)療文書與護理文書的一致性。 2、電子病歷錄入應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中

2、文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月基本要求 3、記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制，計量單位采用中華人民共和國法定的計量單位。 4、操作人員設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄操作并予確認(rèn)，操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)。 5、電子病歷系統(tǒng)設(shè)置護理人員審查、修改的權(quán)限和時限。 實習(xí)/進修護士、規(guī)培/試用期護士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護理人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月基本要求 進修護士應(yīng)當(dāng)由所在科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，提出申請，由護理部

3、、科教科認(rèn)定、登記備案，方有資質(zhì)書寫護理文書。 上級護士有審閱修改下級護士病歷的責(zé)任，修改時電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 6、因搶救急危重患者，未能及時書寫搶救記錄，責(zé)任護士/值班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并注明補記時間。 7、急診護理記錄：對收入急診搶救患者以及留察期 間患者，應(yīng)當(dāng)書寫護理觀察記錄?；疽蟮诹鶑?，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單2、體溫監(jiān)測頻次與繪制；3、脈搏監(jiān)測頻次與繪制；4、呼吸監(jiān)測頻次與繪制； 5、呼吸欄以下項目的填寫。 1、體溫單40-42度之

4、間填寫；第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單 體溫單4042之間填寫編號項目繪制備注1入院/轉(zhuǎn)入時間紅色時間系統(tǒng)自動生成，可以修改2手術(shù)/分娩紅色手術(shù)天數(shù)：第2次/第1次，至14日急性傳染病的患病日數(shù)3出院/死亡時間紅色死亡時間與醫(yī)囑一致4請假、外出、拒測藍色填寫匯報記錄，注明請假原因不與患者體溫、脈搏前后連線第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-體溫頻次 體溫監(jiān)測頻率與繪制時間編號項目頻次（次/日）繪制時間備注1一般患者28:00-16:002新人、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)44:00-8:00-16:00-20:003口溫37.3，且3944:00-8:00-16:0

5、0-20:004口溫39.1，且4164:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:005口溫41.1，且3524（1小時/次）4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00余下體溫值寫在護理記錄續(xù)頁6病危、特級護理64:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:007病重、級護理44:00-8:00-16:00-20:00第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-體溫繪制 體溫的繪制編號項目繪制方法備注1口腔溫度藍點“”2腋下溫度藍叉“”3肛溫藍圈“”4口溫42時在42線下用藍筆填寫“體溫值”并與相鄰體溫相連5體溫上升或下降幅度

6、較大者應(yīng)進行復(fù)測原體溫符號上方繪制藍色“v”長度不超過2小格6高熱降溫處理30分鐘后監(jiān)測的體溫值降溫前體溫的同一縱格內(nèi)繪制紅圈“”紅虛線與降溫前體溫相連，4h內(nèi)多次降溫者僅繪制第一次降溫處理后的體溫值7口溫35時，長度不超過2小格；在35處繪制體溫，并在藍點下繪制藍“”并與相鄰的體溫相連8人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）在35處繪制體溫，并在藍點下繪制藍“”空格欄的相應(yīng)時間填寫“人工冬眠”第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-脈搏/心率 脈搏及心率的繪制編號項目繪制方法備注1脈搏紅點“”脈搏監(jiān)測頻率與體溫同步2脈搏與體溫重疊時先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫符號外繪制脈搏“”3脈

7、搏短絀心率以紅圈“”表示脈搏與心率之間以紅線連接4安置心臟起博器心率以紅“H”標(biāo)識在心率值處填寫“H”5脈搏、心率210次分時在210次分處繪制脈搏、心率，并在210次分線下頂格填寫脈搏/心率值紅筆填寫6脈搏、心率40次/分時在40次/分處繪制脈搏、心率，并在40次分線下頂格填寫脈搏/心率值紅筆填寫第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-呼吸欄 呼吸欄的填寫編號項目繪制方法備注1呼吸藍筆上下交錯填寫呼吸值，第1次值填寫在上方監(jiān)測頻率與體溫同步2輔助呼吸以藍色“R”表示，上下交錯填寫參數(shù)填寫在續(xù)頁或?qū)Ｓ糜涗泦蔚谑垼琍PT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-呼吸欄以下 呼吸

8、欄以下項目的監(jiān)測頻率與填寫編號項目頻次（次/日）備注1血壓患者入院時監(jiān)測每周監(jiān)測1次醫(yī)囑qd、q12h監(jiān)測血壓者血壓值填寫在體溫單醫(yī)囑q8h及以上監(jiān)測血壓者僅填寫1次（上午）血壓值，余下值填寫在續(xù)頁術(shù)晨8：00時監(jiān)測血壓填寫在體溫單及護理記錄單手術(shù)后回病房時監(jiān)測血壓填寫在體溫單及術(shù)后風(fēng)險評估單2體重患者入院時監(jiān)測每周監(jiān)測血壓1次不能監(jiān)測體重者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注3身高患者入院時監(jiān)測不能監(jiān)測身高者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-呼吸欄以下 呼吸欄以下項目的監(jiān)測頻率與記錄（接上頁）編號項目頻次（次/日）備注4入量/出量前日7:00時當(dāng)日7:0

9、0時入/出總量0:00時 7:00時入/出總量填寫在當(dāng)日入量欄左側(cè)次日24小時入/出總量填寫在同一欄右側(cè)，以“”隔開（如7h入量24h入量）5大便前日16：00時當(dāng)日16：00時大便次數(shù)/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛門“”表示灌腸“E”表示灌腸后排便次數(shù)無法計數(shù)者“/E”標(biāo)示三日未排大便者填寫匯報處理記錄6尿量同入量/出量7空格欄引流量：同入量/出量填寫引流名稱及單位（如胸腔/腹腔/血漿ml）過敏史/藥物試驗陽性填寫過敏食物/藥物名稱疼痛評估，術(shù)后1次/班，癌痛者2次/周填寫在續(xù)頁或癌痛疼痛評估單人工冬眠/亞低溫治療填寫人工冬眠/亞低溫治療名稱第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年

10、6月第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑/臨時醫(yī)囑編號項目有效期失效期備注1長期醫(yī)囑24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效啟停病危、病重及級護理時書寫護理觀察記錄長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）24小時以上醫(yī)囑停止后即失效2臨時醫(yī)囑24小時內(nèi)特殊檢查、特殊用藥、ST醫(yī)囑、危急值報告及病情變化等時，應(yīng)書寫護理觀察記錄臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）12小時內(nèi)僅執(zhí)行1次過期未執(zhí)行者，用紅筆標(biāo)注“未用”并簽名藥物過敏試驗醫(yī)囑24小時內(nèi)試驗陽性者填寫觀察記錄，并在體溫單上標(biāo)注搶救患者時口頭醫(yī)囑立即執(zhí)行復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)根

11、據(jù)醫(yī)囑據(jù)實補記，并書寫護理搶救記錄搶救醫(yī)囑立即執(zhí)行書寫護理搶救記錄第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑執(zhí)行單 長期醫(yī)囑/臨時醫(yī)囑執(zhí)行單編號項目有效期失效期備注1長期醫(yī)囑執(zhí)行單24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效執(zhí)行后簽名手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整等醫(yī)囑24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效以前醫(yī)囑作廢,重新打印醫(yī)囑執(zhí)行單特殊原因（欠費等)未執(zhí)行醫(yī)囑24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效注明原因,并書寫匯報記錄自備藥、瓶裝或盒裝藥24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效交待使用方法，患者/家屬簽名2臨時醫(yī)囑執(zhí)行單24小時內(nèi)超過24小時失效立即執(zhí)行者，可以不填寫執(zhí)行單第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護

12、理記錄單135426 護理記錄首頁 護理記錄單續(xù)頁 手術(shù)患者風(fēng)險評估單 護理計劃單 健康教育計劃單 輸血記錄單第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄單-要求一、要求 1、記錄時間應(yīng)晚于入院時間，首次記錄在患者入院2小時內(nèi)完成。 2、生命體征：根據(jù)患者病情、醫(yī)囑、護理常規(guī)監(jiān)測記錄。 3、入院時行患者自理能力評估，制訂健康教育計劃及危重病人護理計劃（特級護理、級護理），填寫護理記錄首頁，生命體征異常者，向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報，并書寫觀察記錄。 第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄-要求 4、自理能力評估、健康教育計劃及危重患者護理計劃，應(yīng)根據(jù)患者病情及時修訂

13、和評估。 5、時間填寫 每頁第一行填寫年、月、日、時。 跨年或月時填寫年、月、日、時或月、日、時。 24:00時后的第一次記錄填寫月、日、時，余下的同一天記錄只填寫時間。 上頁未記錄完的連續(xù)性記錄，換頁的第一行應(yīng)填寫年、月、日、時。第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄-要求 5、多重耐藥菌感染：按規(guī)定作特殊標(biāo)識，并書寫護理觀察記錄。 6、120急診入手術(shù)室病人：手術(shù)室填寫體溫單及護理記錄首頁，其它資料由接收科室填寫。 7、除120急診入手術(shù)室及日間手術(shù)病人不作術(shù)前風(fēng)險評估外，其余手術(shù)病人均要行術(shù)前風(fēng)險評估，由病人入手術(shù)室前的科室評估。第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2

14、022年6月護理記錄-首頁二、護理記錄單首頁1、入院原因： 記錄患者主觀（主訴）和客觀（護理人員觀察）資料，即患病時出現(xiàn)的癥狀、體征、護理觀察及檢查異常的結(jié)果、與患者疾病相關(guān)的資料。內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致。 2、護理措施： 記錄監(jiān)測醫(yī)囑、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、藥物試驗陽性、ST醫(yī)囑、生命體征異常匯報情況、?？谱o理、健康宣教及安全防范措施等內(nèi)容。 第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄-續(xù)頁三、護理記錄單續(xù)頁 1、根據(jù)醫(yī)囑及病情變化記錄； 2、書寫頻次: 根據(jù)醫(yī)囑、病情、護理常規(guī)確定，由責(zé)任/值班護士當(dāng)班完成。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成，記錄時間具體到分鐘。第二十

15、四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄-特殊記錄 特殊護理記錄編號項目內(nèi)容1拒絕接受治療及護理填寫匯報記錄2心電監(jiān)護記錄第一次監(jiān)護儀值，以后根據(jù)醫(yī)囑、病情、等級護理記錄，至少每班記錄一次。3手術(shù)記錄:手術(shù)前一日填寫病房手術(shù)交接記錄及術(shù)前風(fēng)險評估單術(shù)前晚20:00時、術(shù)晨8:00時監(jiān)測生命體征并記錄術(shù)后回病房時填寫術(shù)后風(fēng)險評估單（術(shù)后第一次觀察記錄）術(shù)后24小時每班至少記錄1次大手術(shù)后病人根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理級別記錄介入/微創(chuàng)手術(shù)同手術(shù)患者記錄4轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出記錄包括生命體征、病情，特殊檢查、及轉(zhuǎn)出時間、特殊治療、向轉(zhuǎn)入科室交待的注意事項轉(zhuǎn)入記錄包括轉(zhuǎn)入時間、生命體征、病情及陽

16、性體征、自理能力評估、護理風(fēng)險（跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落）評估及安全防護措施、疼痛評估、特殊檢查、特殊治療、?？谱o理及健康宣教第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄特殊記錄 特殊護理記錄（接上頁）編號項目內(nèi)容5搶救記錄 按搶救時間先后順序準(zhǔn)確記錄患者、意識、瞳孔、生命體征、病情、檢查、治療（用藥、氣管插管、呼吸器的使用，心肺復(fù)蘇）、護理、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱等內(nèi)容，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。6死亡記錄 經(jīng)搶救患者仍(無)意識、（無）自主呼吸，大動脈（無）搏動，血壓（值為0 /0mmHg），心電圖或心電監(jiān)護顯示心跳、呼吸波（為等電線)，反射(壓眶反射消失)、瞳孔（

17、散大固定,光反射消失）、 醫(yī)生宣布患者于時間臨床死亡、（遵醫(yī)囑）停止心肺復(fù)蘇搶救，參加搶救醫(yī)生、護士職稱及姓名，行尸體料理，尸體去向。7出院記錄：手術(shù)患者出院記錄 包括生命體征、病情、傷口情況、有無引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動、休息）、復(fù)診時間等內(nèi)容。一般患者出院記錄 包括患者出院時生命體征、病情、皮膚、管道、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動、休息、）、復(fù)診時間等內(nèi)容。第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄頻次 護理記錄書寫頻次(續(xù)頁)編號項目頻次1根據(jù)病情及等級護理：病危、特級護理日間1次/2h ，夜間1次/4h病重級護理入院當(dāng)天1次/班，病情穩(wěn)定1次

18、/日,級護理入院當(dāng)天1次/班，病情穩(wěn)定次/日病重級護理入院當(dāng)天1次/班，病情穩(wěn)定1次/隔日、級護理病情變化（主訴不適）隨時記錄第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄頻次 護理記錄書寫頻次(接上頁)編號項目頻次2根據(jù)醫(yī)囑：啟停病危、病重、等級護理、監(jiān)測醫(yī)囑囑1次術(shù)前日白班、術(shù)前晚、術(shù)晨、各1次手術(shù)后（第1次填寫術(shù)后風(fēng)險評估單）1次/h，連續(xù)3次（局部麻醉除外）術(shù)后24小時 至少1次/班大手術(shù)病人按病情及等級護理記錄輸血續(xù)頁填寫遵醫(yī)囑輸血轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院時1次第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄頻次 護理記錄書寫頻次(接上頁)編號項目頻次3病情變化時：至少

19、1次 監(jiān)測醫(yī)囑、st醫(yī)囑 特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、安置導(dǎo)管時 搶救、死亡等醫(yī)囑 患者訴身體不適-（入院主訴的效果評價） 疼痛追蹤及效果評價1次/班，病情穩(wěn)定1次/日 高危患者(跌倒墜床、壓瘡及導(dǎo)管脫落危險)按高危病人管理制度執(zhí)行 使用約束帶至少1次/班4患者拒絕檢查、治療及護理、發(fā)生意外時至少1次第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 自理能力/健康教育計劃評估頻次編號項目內(nèi)容頻次評估時限1自理能力 評估 入院/轉(zhuǎn)入1次2小時內(nèi) 手術(shù)前后1次當(dāng)班 啟停病危/病重、特級/級護理等病情變化時1次當(dāng)班 轉(zhuǎn)出出院1次轉(zhuǎn)出/出院前2健康教育 計劃 入院/轉(zhuǎn)入1次2小時內(nèi) 手術(shù)前后、分娩

20、1次當(dāng)班 特殊檢查、特殊治療、安置導(dǎo)管1次當(dāng)班啟停病危/病重、特級/級護理等病情變化時1次當(dāng)班 轉(zhuǎn)出出院時1次轉(zhuǎn)出出院前第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 護理計劃/疼痛評估頻次編號項目內(nèi)容頻次評估時限1護理計劃 入院/轉(zhuǎn)入1次2小時內(nèi)手術(shù)前后1次當(dāng)班 特殊檢查、特殊治療、安置導(dǎo)管1次當(dāng)班 啟停病危、病重、特/級護理等病情變化1次當(dāng)班 轉(zhuǎn)出出院1次轉(zhuǎn)出出院前2疼痛評估 入院/轉(zhuǎn)入1次2小時內(nèi) 疼痛患者（病情穩(wěn)定1次/日）1次/班當(dāng)班 使用止痛藥后/手術(shù)前1次當(dāng)班 手術(shù)后/分娩后24小時內(nèi)1次/班當(dāng)班 腫瘤患者2次/周白班 轉(zhuǎn)出出院時1次轉(zhuǎn)出出院前第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作

21、于2022年6月 跌倒墜床風(fēng)險評估及防治 編號項目頻次護理計劃健康教育計劃備注1新入1次（特）2轉(zhuǎn)入1次（特）續(xù)頁3手術(shù)前1次4手術(shù)后1次（特）5分娩后1次（特）續(xù)頁6啟停病危、病重各1次（特）續(xù)頁7啟停特級、護各1次（特）續(xù)頁8病情變化1次（特）續(xù)頁9評分45分1次/周（特）高危評估表第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 導(dǎo)管管理風(fēng)險評估及防治 編號項目頻次護理計劃健康教育計劃備注1新入1次（特）2轉(zhuǎn)出1次續(xù)頁3轉(zhuǎn)入1次（特）續(xù)頁4手術(shù)前1次5手術(shù)后1次（特）6安置導(dǎo)道1次（特）續(xù)頁7出院1次續(xù)頁8評分9分1次/周（特）高危評估表第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6

22、月 壓瘡風(fēng)險評估及防治編號項目頻次護理計劃健康教育計劃備注1新入1次(特/)2轉(zhuǎn)入1次(特/)續(xù)頁3壓瘡患者1次/班(特/)防/治療單4病情變化1次(特/)續(xù)頁5手術(shù)前1次6手術(shù)/分娩后1次(特/)7評分13分-14分1次/周(特/)防治療單8評分12分1次/日(特/)防/治療單9評分9分1次/班(特/)防/治療單10轉(zhuǎn)出/出院1次壓瘡患者第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月記錄人 王XX 李XX 時間 2017年8月15日16 時52分 護理記錄單首頁 科別 呼吸一科 床號 39 住院病歷號 1000999 入院診斷 咯血待診姓 名 張XX 性別 男 女 年齡 58 歲（月）入

23、院方式 步行 扶行 輪椅 平車 其他入院原因：患者訴咳嗽2月，胸痛伴咯血1天，觀察：急性重病容，面色蒼白，自動體位。門診照片示：右上肺癌？生命體征 T 37.2 P 96 次/分 R 21 次/分 BP 106/68 mmHg SPO2 93 % 意識狀態(tài) 清醒 嗜睡 意識模糊 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 瞳 孔 左 3 光反射 靈敏 遲鈍 消失 右 3 光反射 靈敏 遲鈍 消失帶入導(dǎo)管 無 有（胃管 靜脈置管 引流管 其它 ）皮 膚 顏 色 正常 異常（蒼白 潮紅 黃疸 紫紺 紫癜 其它 ） 完整性 完整 破損（部位 大小 ） 壓瘡 （部位/分期/面積 ）過 敏 史 不清楚 無 有（藥物

24、青霉素_ 食物 其它 ）自理能力分級 Barthel評分 85 分 重度依賴 中度依賴 輕度依賴 無需依賴 跌倒/墜床危險因素 無 有（Morse評分 38分) 壓瘡危險因素 無 有(Braden評分 15 分)導(dǎo)管脫落危險因素 無 有 (評分 3 分 )疼 痛 無 有 部位 胸痛 疼痛強度 NRS評分 FPS-R評分 3 分病 情 病危 病重 護理級別 特級 級 級 級 飲食類型 禁食 流質(zhì) 軟食 普食 低脂低鹽 糖尿病飲食 其它 忌辛辣食物 護理措施：遵醫(yī)囑吸氧3Lmin，床旁心電監(jiān)護，q4h觀察生命體征，囑臥床休息，指導(dǎo)病人正確的排痰方法，防窒息；進清淡、易消化、溫涼食物，戒煙、酒，保持

25、情緒穩(wěn)定；留伴一人，加強安全防護，防跌倒/墜床、防導(dǎo)管脫落及壓瘡發(fā)生，密切觀察咳嗽、咯血、胸痛等病情變化。第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 輸血護理記錄單科別 呼吸一科 姓名 張XX 性別 男 年齡 58歲 床號 39 住院病歷號1000999 血型AB一、血液核查血袋號20058006 血型 AB RH陰性 血液品種紅細胞懸液 血液質(zhì)量 正常 血量 2 u ml 血液有效期內(nèi)配血結(jié)果相合 是 否 二、輸血前核查1、發(fā)血時間 2017 年 8 月 9 日 13 時 18 分 取回時間 2017 年 8 月 9 日 13 時 2

26、8 分2、發(fā)血單與血袋標(biāo)簽的血型、血袋號、血液品種、血量一致，配血結(jié)果相合 是 否_ 三、床旁核查發(fā)血單、病歷、患者信息（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號、血型）一致 是 否_ 核查人1 王XX 核查人2 劉XX 核查時間 2017 年 8 月 9 日 13 時 40 分四、輸血操作及觀察1、生命體征 T 36.2 P 80 次/分 R 18 次/分 BP 112 / 76 mmHg 2、輸血開始時間 2017 年 8 月 9 日 13 時 45 分3、前15分鐘輸血速度 15 滴/分4、前15分鐘輸血內(nèi)不良反應(yīng) 無 有（請?zhí)顚? ）發(fā)生時間：臨床表現(xiàn)：處理：結(jié)果：護士簽名 王XX 時

27、間 2017 年 8 月 9 日 13 時 45 分第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 輸血護理記錄單（接上頁）科別 呼吸一科 姓名 張XX 性別 男 年齡 58歲 床號 39 住院病歷號 1000999 血型 AB4、輸血15分鐘后調(diào)整輸血速度為 50 滴/分5、生命體征 T 36.5 P 78 次/分 R 18 次/分 BP 116 / 78 mmHg 6、輸血過程中不良反應(yīng) 無 有（請?zhí)顚? ）發(fā)生時間 年 月 日 時 分發(fā)生時間：臨床表現(xiàn)：處理：護士簽名 王XX 時間 2017 年 8 月 9 日 14 時 10 分6、特殊情況 無 加壓輸血 加溫輸血 異常緊急輸血 緊

28、急搶救輸血 其它 7、輸血通道異常 無 有（請?zhí)顚? ）發(fā)生時間 年 月 日 時 分發(fā)生時間：臨床表現(xiàn)：處理：8、其它：9、生命體征 T 36.1 76 次/分 R 17次/分 BP 121 / 74mmHg 10、輸血結(jié)束時間 2017 年 8 月 9 日 16 時 9 分 護士簽名 王XX 第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)患者護理風(fēng)險評估單科室 骨科 床號 1541 姓名 劉 性別 男 年齡 72歲 住院病歷號 1000998 術(shù)前評估記錄術(shù)前診斷：左髖關(guān)節(jié)畸形伴左股骨頭壞死 擬手術(shù)時間：2017年8月13日 擬手術(shù)名稱：左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)生命體征：T 36.5 P 7

29、6次/分 R 18 次/分 BP 120 /84 mmHg SpO2 99 %意識狀態(tài)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷皮膚顏色：正常 異常（蒼白 潮紅 黃疸 紫紺 紫癜 其它_ ）肢體活動：正常 異常（ 左髖關(guān)節(jié)活動受限伴疼痛 ） 傷口敷料：無 有（顏色 ）過 敏 史：不清楚 無 有（藥物 食物 其它 ）月 經(jīng) 期：是 否 疼痛：無 有（Morse評分5分）自理能力分級：（Barthel評分90分） 重度依賴 中度依賴 輕度依賴 無需依賴壓瘡危險因素：無 有（Braden評分 分） 導(dǎo)管脫落危險：無 有（評分 分）跌倒/ 墜床危險：無 有（Morse評分35分） 手術(shù)相關(guān)事宜：知曉

30、不清楚 其它：頭孢呋辛1g術(shù)中備用；囑術(shù)前8小時禁食禁飲；加強安全防護，防跌倒墜床，防感冒。 記錄人：張 時間：2017年8月12日16 時48分第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)后評估記錄 回病房時間：2017年8月13日 13 時45分 手術(shù)名稱：左髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 麻醉方式：全麻 硬膜外 腰麻 腰硬聯(lián)合 神經(jīng)阻滯 局麻 其它 生命體征：T 36.8 P 81次/分 R 19 次/分 BP 126 /80 mmHg SpO2 98 %意識狀態(tài)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 其它（ ）皮膚顏色：正常 異常（蒼白 潮紅 黃疸 紫紺 紫癜 其它_ ）人工氣道：無 有(

31、 ) 敷料滲液：無 有（顏色 ）引流管情況: 無 尿管 胃管 創(chuàng)腔引流管 根 其它（ 血漿引流 ）疼 痛：無 有（Morse評分4分） 鎮(zhèn) 痛 泵：無 有自理能力分級：（Barthel評分35分） 重度依賴 中度依賴 輕度依賴 無需依賴壓瘡危險因素： 無 有（Braden評分14分） 導(dǎo)管脫落危險：無 有（評分 8 分）跌倒/ 墜床危險：無 有（Morse評分60分） 術(shù)后相關(guān)事宜：知曉 不清楚其它：醫(yī)囑禁食、病重、級護理、低流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護、監(jiān)測指脈氧飽和度q1h 及血壓q6h、保留導(dǎo)尿、床旁血漿引流?；贾３滞庹怪辛⑽唬襻t(yī)囑行功能鍛煉，告知用氧相關(guān)事宜，保持傷口敷料清潔干凈。囑留陪

32、伴1人，加強安全防護，防跌倒墜床、防導(dǎo)管脫落、防壓瘡發(fā)生。密切觀察切口敷料及引流液等病情變化 記錄人：張 時間：2017年8月13日13 時58分 手術(shù)患者護理風(fēng)險評估單(接上頁)科室 骨科 床號 1541 姓名 劉 性別 男 年齡 72歲 住院病歷號 1000998第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 住院患者護理計劃單科別 呼吸一科 床號 23 姓名 張 性別 男 年齡 63 歲 住院號1000999 診斷 咯血待診 護理診斷護理措施執(zhí)行時間簽名停止時間簽名恐懼講解疾病治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后知識 2017-8-3 9:00王2017-8-9 9:00王指導(dǎo)患者采取放松措施 心理支持語

33、言溝通評估障礙程度并記錄 選擇合適的溝通方式，提供紙筆 障礙善用肢體語言 聽力障礙者鼓勵使用助聽器睡眠狀態(tài)提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境 盡量減少對患者的干擾 指導(dǎo)患者運用睡眠促進措施 遵醫(yī)囑用藥并評價其效果 紊亂體溫過高監(jiān)測體溫 物理降溫 藥物降溫及效果觀察 皮膚護理清理呼吸指導(dǎo)咳嗽 呼吸訓(xùn)練 霧化吸入 道無效吸痰 體位引流評估疼痛級別 觀察記錄疼痛性質(zhì)、程度、規(guī)律2017-8-3 9:00王2017-8-5 9:00王疼痛指導(dǎo)使用放松技術(shù) 按醫(yī)囑使用止痛劑 觀察止痛藥效果 生活照顧便秘飲食指導(dǎo) 活動指導(dǎo) 腹部按摩緩瀉劑應(yīng)用 灌腸治療 記錄排便情況活動無耐評估患者活動能力 協(xié)助患者完成生活護理 20

34、17-8-3 9:00王2017-8-5 700王力防跌倒/墜床指導(dǎo) 指導(dǎo)床上活動評估記錄皮膚受損程度 皮膚護理皮膚受損根據(jù)傷口情況選擇適當(dāng)敷料換藥 定時更換體位營養(yǎng)指導(dǎo) 給予減壓用具 床旁警示標(biāo)識第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 住院患者護理計劃單(接上頁)科別 呼吸一科 床號 23 姓名 張 性別 男 年齡 63 歲 住院號 1000999 診斷 咯血待診 護理診斷護理措施執(zhí)行時間簽名停止時間簽名有受傷的評估危險因素并記錄 環(huán)境安全管理 床檔2017-8-3 9:00王危險牙墊 保護性約束 陪護有皮膚完評估皮膚受損的危險因素并記錄 定時更換體位 整性受損床旁警示標(biāo)識 給予減壓用具 的危險營養(yǎng)指導(dǎo) 皮膚護理潛在并發(fā)評估可能發(fā)生窒息的危險因素 保持呼吸道通暢2017-8-3 9:00王2017-8-5 700王癥：窒息體位管理 床旁備吸痰器潛在并發(fā)監(jiān)測生命體征、意識 觀察引流物性質(zhì)及量 癥：出血觀察傷口敷料 觀察皮膚顏色及溫度 遵醫(yī)囑使用止血藥潛在并發(fā)監(jiān)測患者體溫、脈搏 觀察引流液的性質(zhì) 癥：感染加強管道護理 口腔護理 傷口護理