綜合呼衰病人的呼吸治療課件

1、綜合呼衰病人的呼吸治療北京協(xié)和醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療科王小亭內(nèi)容呼吸衰竭總論呼衰的呼吸治療策略常見呼吸模式及脫機(jī)策略呼衰總論呼衰病因分析思路從大體分析 非呼吸器官原因：中樞性，腹脹 呼吸器官原因從呼吸器官原因分析 從外向里分析法：胸壁-胸腔-肺-氣道 膈肌！從肺實(shí)質(zhì)分析 肺泡-肺間質(zhì)-肺血管 肺功能改變通氣功能 阻塞性， 限制性， 混合性，死腔通氣換氣功能 分流，通氣/血流失調(diào)，彌散功能肺容積呼衰的“三座大山臨床常見類型 ARDS/ALI AHFS/急性心衰綜合征 COPD-AE COPD急性惡化 ARDSARDS流行病學(xué)CHEST 2005 Stapleton等 死亡原因：SEPSIS 呼吸衰竭 死亡

2、時間： 72小時 26-44% 72小時 56-74%急性心衰綜合征歐洲定義2007歐洲心臟年會呼吸治療的目的氧療-促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)減少繼發(fā)肺損傷預(yù)防相關(guān)感染呼衰的呼吸治療策略三階段學(xué)說普通氧療階段無創(chuàng)通氣階段有創(chuàng)通氣階段普通氧療階段自然狀態(tài)-單鼻塞-雙鼻塞-面罩-儲（貯）氧面罩-簡易呼吸器（皮球）中間階段：麻醉機(jī)（急救用）關(guān)鍵區(qū)別“儲氧腔” 概念 大小 利用的充分度普通面罩不密閉普通面罩孔隙大小不等無氧噴口Venturi 面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準(zhǔn)確控制FiO2 在0.24-0.403-4 倍每分通氣量呼氣空隙較大O2 Flow Rate (L/M)FiO2鼻導(dǎo)管20.2840.

3、3660.44面罩5 - 60.406 - 70.507 - 80.60帶儲氣囊面罩60.6080.80100.80無創(chuàng)通氣階段與有創(chuàng)通氣相同的地方 減輕呼吸困難 改善血?dú)?Vitacca M, et al. Physiologic response to pressure support ventilation delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164

4、:638641 與有創(chuàng)通氣的不同有無氣管插管 Better tolerated 關(guān)鍵：是否需要?dú)夤懿骞懿糠峙c完全支持通氣落點(diǎn)： 是否需要有創(chuàng)通氣 1 是否需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行輔助通氣 2 是否完全支持通氣 無創(chuàng)通氣橋 橋 橋 橋NIV應(yīng)用Evidence To Support Use of NPPV for Different Types of Acute Respiratory Failure (ACCP) CHEST 2003; 124:699713其他指南2002 BTS NIV guideline Non-invasive ventilation in acute respiratory

5、failure British Thoracic Society Standards of Care Committee2001 ATS NIV guideline Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 1, January 2001, 283-291 Strong (multiple controlled trials) COPD exacerbationsAcute cardiogenic pulmonary edema*Immunocompromised patients with bilateral infiltrates

6、 Facilitation of weaning in COPD patients有創(chuàng)通氣階段 1 需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行輔助通氣 2 需要完全支持通氣Siemens 900CPB 760Benett 7200PB 840DragerEvita XL有創(chuàng)通氣階段呼吸模式四階段分析法則C-A-S循環(huán)論呼吸模式四階段分析法則模擬生理1 吸氣觸發(fā)2 吸氣相3 吸呼切換4 呼氣相吸氣觸發(fā)有或無壓力流量容量智能AUTO-TRIGER吸氣相容量目標(biāo)定容型壓力目標(biāo)定壓型混合目標(biāo)雙重控制型吸氣相特點(diǎn)二元分析法流速特點(diǎn) 波形是否符合生理，易耐受 起始流速快慢與肺泡復(fù)張壓力特點(diǎn) 氣道壓力是否恒定安全與肺損傷 氣道平均壓

7、力大小與肺泡復(fù)張吸呼切換是否自主切換時間切換壓力切換容量切換流速切換=-自主切換自動切換=-AUTO-CYCLINGC-A-S循環(huán)論ControlAssistSupport=Spontaneaus循環(huán)：據(jù)病人（自主）呼吸情況循環(huán)調(diào)節(jié)C與A區(qū)別 有無觸發(fā) A與S區(qū)別 是否自主切換以ARDS為典型的治療進(jìn)展氧療方法 機(jī)械通氣 最大成功： 肺保護(hù)策略呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 PEEP的選擇 VILIRM俯臥位通氣液體治療策略無創(chuàng)通氣半臥位NO吸入, 表面活性物質(zhì)治療 失敗APC 正在進(jìn)行中激素 2006，CCM; 2006 NEJM; 2007 CHEST肺保護(hù)策略與肺復(fù)張策略肺保護(hù)策略 1998 巴西 2

8、000 ARDS.NET NEJM肺復(fù)張策略與肺開放策略PEEP的選擇 2004, ARDS.NET NEJM ALVEOLI -Trial Higher PEEP, Lower-PEEP Amato MB 及 Villar J： 靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O 俯臥位通氣既往研究 6小時或8小時機(jī)制 促進(jìn)引流 肺泡復(fù)張 背部通氣改善改善通氣血流比 減少心臟的壓迫目前進(jìn)展 延長期俯臥位17-20hours，10days 死亡率下降12半臥位減少誤吸尤其在腸內(nèi)營養(yǎng)時預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎床頭抬到3045 細(xì)節(jié)：0時應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng)液體治療策略PAC的作用2000前后被否定2005 美國La

9、ncet“柳葉刀雜志“ PAC-man 無差異 2006 美國CCM（6） 在重度創(chuàng)傷ARDS病人有一定作用Fluids and Catheters Treatment TrialFACTT (N H LB Institute) Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network 保守點(diǎn)好136mlVs+3992ml/周不推薦常規(guī)應(yīng)用夠了“動”的好處1早期活動早期活動Early activity sit on bed sit in chair ambulate預(yù)防和治療危重病相關(guān)神經(jīng)肌肉并發(fā)癥減少VAP可用和安全

10、，拔管和摔傷發(fā)生率低 Polly Bailey, RN, APRN Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1“動”的好處2活動床活動床Kinetic bed therapy 減少院內(nèi)肺炎的發(fā)病率 改善呼吸衰竭預(yù)后 需進(jìn)一步研究 Delaney A, Gray H, Laupland K, Zuege D: Kinetic bed therapy to prevent nosocomial pneumonia in mechanical

11、ly ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006, 10:R70.其他早期氣管切開（7天）持續(xù)聲門下吸引經(jīng)皮氣切醫(yī)護(hù)配合的氣道管理胸部物理治療 維系生命的重要措施 體現(xiàn)ICU的水平呼吸治療機(jī)械通氣模式選擇什么病人需要？選什么模式？病人病情需要醫(yī)生喜歡，熟悉護(hù)士喜歡，熟悉治療選什么？脫機(jī)選什么？后面。 Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive car

12、e unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1450-1458Modes of VentilationSIMV(VC)+PS (92%)PSV (5%)SIMV(PC) or BiPAP/ bilevel (3%) AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, September 2007, Volume 16AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, September 2007, Volume 16

13、, No. 5DECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSES 474 patients 81-day study period 319 (67%) received mechanical ventilation Death occurred in 12.5% (40/319) of patients Median durations of mechanical ventilation and intensive care stay were 0.9 and 1.9days A total of 3986 ventilation and weaning decisi

14、onsDECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSES adjustment to ventilator settings 決定內(nèi)容呼吸模式支持壓力調(diào)節(jié)潮氣量滴定PEEP吸氧濃度決定比例護(hù)士 2538 (64%) 醫(yī)生 (17%) 聯(lián)合 (19%) 在嚴(yán)重的呼吸疾病和MODS護(hù)士單獨(dú)決定少DECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSESPatients Outcomes 269/ 319 (84%) 脫機(jī)再插管率 22 / 319 (7%) 20 /22 可再次順利脫機(jī) 死亡率 40 / 319 (12.5%) 脫機(jī)前 13 patien

15、ts (4%), 脫機(jī)過程中 17 patients (5%) 成功拔管48小時后 10 patients (3%) 拔管后NIV(無創(chuàng)通氣)28 patients (9%) Only 3 patients (1%) self-extubated 2 required reintubationDECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSES高水平的責(zé)任高水平的自主性缺乏公認(rèn)的指南和流程呼吸治療呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 呼吸頻率 10-15次/分 COPD和ARDS者例外 潮氣量 ALI/ARDS病人 潮氣量Patient without ALI 通常為1：1.5-2，COPD

16、者可調(diào)至1：3-5 反比通氣則為1-4：1吸呼時比（I：E) 成人一般為30-70 L/min 調(diào)整流速 病人的自主呼吸 體質(zhì)狀況、 病情 安靜、睡眠 降低流速 發(fā)熱、煩躁、抽搐 提高流速吸氣流速（Flow）長時間吸氧不超過0.5-0.6可能會發(fā)生氧中毒可從高濃度開始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。吸入氣氧濃度（FiO2）壓力觸發(fā)時通常為1-3 cmH2O流量觸發(fā)則為2-5 L/min根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)吸氣暫停時間（Pause time） 一般為00.6秒 不超過1秒吸呼切換的調(diào)節(jié)固定不可調(diào)可人為調(diào)節(jié)自動調(diào)節(jié)報警參數(shù)的調(diào)節(jié)保證安全保持安靜注意：不同的呼吸機(jī)報警參數(shù)不同 大多可

17、調(diào)最佳/最適PEEP最好的氧合最好的順應(yīng)性最大的氧輸送最低的死腔量最低的肺內(nèi)分流最低的血管阻力最小的動態(tài)肺充氣最佳PEEP的選擇方法（沒有）壓力一容積環(huán)測定最小PEEPARDSNet肺牽張指數(shù)法測定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP) 三拐點(diǎn) VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù). B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在B點(diǎn)處壓力再加上24 cmH2O為最佳PEEP值。 然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時的氣道

18、壓力和潮氣量等參數(shù)。B三拐點(diǎn) ARDSNet trials呼吸機(jī)報警的分析呼吸治療呼吸機(jī)報警的四個“三元論”第一個三元-思路 1 病人氣道胸肺其他 2 人工氣道 3 呼吸機(jī)包括呼吸機(jī)管路第二個三元病人 1 氣道 2 肺實(shí)質(zhì) 3 胸腔及胸壁其他第三個三元人工氣道 1 內(nèi)與外 內(nèi)徑及分泌物，外壓 2 深與淺 3 大與?。饽遥┑谒膫€三元呼吸機(jī)相關(guān)因素 1 模式 2 管路 3 機(jī)械故障以氣道高壓報警為例呼吸治療機(jī)械通氣的撤離Two large (and related) evidence-based projectsAgency for Healthcare Policy and Research/

19、 McMaster University Evidence-Based Practice CenterAmerican College of Chest Physicians Society for Critical Care Medicine American Association for Respiratory Care脫機(jī)四條件(1)急性呼衰的原因糾正或穩(wěn)定，無新病發(fā)生(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動的心肌缺血、無需 要用血管活性藥的低血壓(3)較低的呼吸條件而較充足的氧合： Pao2/Fio2200 PEEP 5 cmH2O Fio2 0.4 to 0.5 (4)淺快呼吸指數(shù) Frequency/VT ratio 105 ?其他脫機(jī)條件 吸痰時嗆咳 M V15L 清醒 a.VE10ml/kg，并有使之加倍潛力，提示具有足夠的呼吸儲備 c.能觸發(fā)-20cmH2O壓力機(jī)械送氣，提示有較強(qiáng)的呼吸肌力量 MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collec