腫瘤放射治療-2課件

1、腫瘤綜合治療之放療2011-3-22山東省腫瘤醫(yī)院 李明煥2005年我國城鄉(xiāng)居民十大死亡中國醫(yī)學(xué)論壇報2006.4.27第二版惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營養(yǎng)及代謝疾病泌尿及生殖系統(tǒng)疾病精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病Bhadrasain V. J Cancer Res Ther 20051(1):7腫瘤治療手術(shù) ，放射治療，化療 和生物靶向治療腫瘤治療5年生存率上世紀(jì)初30年代60年代90年代年生存率(%) 5 15 30 45 45% 惡性腫瘤可以治愈 22% 手術(shù)治愈 18% 放射治療治愈 5% 化療治愈當(dāng)前，手術(shù)及放射治療在根治癌癥中仍是最有效-經(jīng)濟(jì)(Cost-

2、effective)的手段Clinical Oncology 1999,11:36The Role of Radiotherapy in Cancer TreatmentEstimating Optimal Utilization from a Review of Evidence Based Clinical Guideline Dalaney G Cancer 2005,104(6):1129 ( Ausltrilian)腫瘤病人中，約60%-70%需要接受放射治療據(jù)估算2005-2025的20年間在發(fā)展中國家將有1億癌癥患者須要放射治療遺憾的是目前僅有20-25%的須要放射治療癌癥患者能

3、接受到放射治療Bhadrasain V. J Cancer Res Ther 20051(1):7中國 還有很多病人需要放射治療 放射治療還會發(fā)展常用的放射治療設(shè)備外照射，遠(yuǎn)距離治療設(shè)備 鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī) 直線加速器近距離治療 腔內(nèi)，管內(nèi)照射，組織間照射（暫時性，永久性）,模治療重粒子治療（質(zhì)子，碳粒子）電子直線加速器（微波電場加速） 適宜臨床需要的能譜，X線418MeV；E束420MeV； X線和電子束均有足夠的輸出量，照射野相應(yīng)擴(kuò)大 （40cm40cm） 采用偏轉(zhuǎn)系統(tǒng)，等中心安裝；市場主流； 結(jié)構(gòu)復(fù)雜，維護(hù)困難，成本昂貴。電子回旋加速器（微波激勵的超高頻電場加速） 能量高（50MeV)

4、，輸出量更優(yōu)，能量可調(diào)范圍大； 束流傳輸性能好，可單機(jī)多病人同時治療； 結(jié)構(gòu)簡單，體積小，成本低； 具感應(yīng)加速器的低價位、直線加速器高輸出的優(yōu)點；發(fā)展趨向放射治療如何殺傷腫瘤或損傷正常組織直接作用：射線粒子或次級電子直接造成靶原子的電離或激發(fā)，導(dǎo)致生物學(xué)改 變。-DNA 間接作用：射線粒子或次級電子與另一原子或 分子相互作用，產(chǎn)生自由基，間接損傷一定擴(kuò)散距離內(nèi)的細(xì)胞靶，導(dǎo) 致生物學(xué)改變。放射治療的實施 影像學(xué)對于放射治療的重要意義 靶區(qū)確定，模擬定位，計劃制定，實施、驗證。 CT、MRI、 PET; B-us 模擬定位機(jī)，加速器實時顯象系統(tǒng) (Simulator) 放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）

5、輔助擺位及體位固定裝置 模室工作 驗證系統(tǒng) 解剖和功能影像引導(dǎo)的放射治療 Multimodality-Image Guided RT, IGRT CTCT Sim orCT-PET SimP-PlanningB-PlanningP-IMRT & B-IMRT PET/SPECTfMRI/MRSCombine BS/CT/MR/PET for Better Target Delineation精確的靶區(qū)勾畫精確的靶區(qū)勾畫放射治療的追求最大限度的殺傷腫瘤，最大限度的保護(hù)周圍正常組織。達(dá)到既根治腫瘤又保存較好生存質(zhì)量?，F(xiàn)代化設(shè)備的保證了靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確和治療實施精確：CT,MRI, PET等，3D-CR

6、T, IMRT, IGRT, 放射生物的輔助：放療增敏劑，放射損傷的防護(hù)，不同的劑量分割模式等（超分割、低分割，SRS, SBRT）放射治療是局部或區(qū)域治療，并非全身治療。那么若放射治療提高局部控制率是否有意義呢？能否提高生存率呢？懷疑??？常見腫瘤由于T致死的百分比 腫瘤 T致死(%) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 90 肝 80 食管 60 宮頸 60 宮體 60 胃、大腸 50 頭頸 50 乳腺 15 肺 10 淋巴瘤 10放射治療后病人死亡時腫瘤復(fù)發(fā)情況 局部或局部-區(qū)域 29% 局部加遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 39% 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 32%結(jié)論局部未控仍是一些腫瘤的致死原因放射治療后局部復(fù)發(fā)仍是重要的致死原因之一局部控制有

7、助于降低遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移局部控制有助于提高生存率放療在常見腫瘤中的應(yīng)用根治性治療：肺癌：SCLC: 局限期，廣泛期，PCI.NSCLC: stage I; III, 頭頸部癌：NPC, 早期喉癌，食管癌：II-IV a 同步放化療淋巴瘤：早期HD, 晚期淋巴瘤放療在常見腫瘤中的應(yīng)用輔助性治療：乳腺癌保乳術(shù)根治術(shù)后T, N 狀態(tài)等腦瘤一些解剖位置特殊，難以手術(shù)術(shù)后絕大部分需要放射治療，TMZ直腸癌: T, N 狀態(tài)，軟組織肉瘤: 類型、分級、部位、大小、侵犯范圍等腫瘤治療的多學(xué)科模式影像，病理，外科，放療，內(nèi)科（化療、內(nèi)分泌、靶向，免疫生物治療,營養(yǎng)支持）。現(xiàn)今腫瘤治療進(jìn)展日新月異，一個專科醫(yī)師很難全面

8、、準(zhǔn)確把握各種治療手段，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師之間、科室之間的溝通和協(xié)作。綜合治療是現(xiàn)代腫瘤治療學(xué)的大趨勢-放療輔助外科 術(shù)前放療 使不能手術(shù)的病人有可能重獲手術(shù)切除的機(jī)會； 使腫瘤縮小，局部情況改善，術(shù)手范圍趨于縮小； 消滅微小癌巢及亞臨床病灶； 降低腫瘤細(xì)胞活力，減少局部種植和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移幾率； 更好保存術(shù)后功能，并不增加手術(shù)困難及術(shù)后并發(fā) 癥 提示腫瘤化療的敏感性。術(shù)中放療 手術(shù)野直視下，殘存部位、瘤床及淋巴引流解剖清楚； 某些器官可推移照射野外加以屏蔽； 適宜能量電子束的照射，最大限度減少了正常組織劑量。只限于單次高量照射，不能給予根治性治療。術(shù)后放療 普遍用于易于手術(shù)種植/術(shù)后復(fù)發(fā)，對照射有一定敏感

9、性 的病種； 作為姑息手術(shù)或局部殘存、局部控制的重要補(bǔ)充治療 手段； 與手術(shù)間隔不宜過長，局部結(jié)構(gòu)及血運情況改變?yōu)槠洳?利因素。放療挑戰(zhàn)外科?。?保持形體完整和功能維持 方面的重要作用 ： 保乳術(shù)+放療，早期喉癌，上頜竇癌 ，早期肺癌，膀胱癌、前列腺癌，腦腫瘤，胃腸道淋巴瘤早期乳腺癌局部病灶切除術(shù)加放療與根治術(shù)的隨機(jī)對照研究 5 年生存率（%） 研究組 例數(shù) 直徑cm 根治術(shù) 局部切除 NSABP 1219 4 82 84 Gustave 179 2 90 90 Roussy 701 2 91 91 EORTC 874 5 85 85 619 5 82 79 NCI 237 5 85 89放射治療進(jìn)展-確保療效前提下減少劑量如乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)基本不照射早期HD與化療聯(lián)合后的放射劑量減少肺癌的累及野照射腦淋巴瘤精原細(xì)胞瘤放射治療應(yīng)用的不斷變化隨著腫瘤治療的各種手段的進(jìn)展(放射治療、化療、手術(shù))。各種治療手段在不同腫瘤治療中的地位也有所變化。不斷學(xué)習(xí)認(rèn) 真 對 待腫瘤患者的首次治療最重要。當(dāng)前的治療遵從循證醫(yī)學(xué)，以提高生活質(zhì)量、延長生存期為最終目的，故這一抉擇應(yīng)以此為主要出發(fā)點，做到有理有據(jù)。接診醫(yī)師應(yīng)該明了，患者應(yīng)該得到什么治療，而不是接診的醫(yī)師能為其提供什么手段的治療。協(xié) 作循征醫(yī)學(xué)Evid