西醫(yī)傳染病學(xué)-流行性乙型腦炎

1、流行性乙型腦炎東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院南京市第二醫(yī)院 成驄2epidemic encephalitis B簡稱乙腦 又稱日本腦炎 由乙腦病毒引起的，以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病經(jīng)蚊蟲傳播， 夏秋季發(fā)病，10歲以下兒童多見，臨床上以高熱、抽搐、意識障礙、腦膜刺激征及病理反射為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可留有嚴(yán)重后遺癥。概述3病原學(xué)4enciphalitis B virus，黃病毒科黃病毒屬，屬蟲媒病毒B組病毒呈球形，直徑40-50nm，為單股正鏈RNA病毒。病毒對多種動物具感染性，能在組織和細(xì)胞內(nèi)生長繁殖，可用于病毒分離和疫苗制備?？乖詮?，人與動物感染后，血中均可產(chǎn)

2、生補體結(jié)合抗體、血凝抑制抗體及中和抗體。病原學(xué)5 病原學(xué)病毒的抵抗力弱 不耐熱。100 2分鐘， 5630分鐘可滅活 對各種常用消毒劑敏感。如乙醚和酸等 耐低溫和干燥。50%甘油4 可保存3個月，冷凍干燥后在4 冰箱可保存數(shù)年。6流行病學(xué)傳染原傳播途徑易感人群流行特征7（一）傳染原乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病人與自然界中許多動物均可作為本病的傳染源。豬為本病主要傳染源.其次為家畜、家禽、蝙蝠等，人作為傳染源的意義不大.8 病原學(xué)為什么豬是本病的重要傳染原? 1、乙腦疫區(qū)豬的感染率100%，病毒含量亦高。 2、豬在農(nóng)村飼養(yǎng)面廣，更新率快，每年均有大量易感的幼豬。 3、豬是傳播本病重要媒介三帶喙

3、庫蚊的主要吸血對象 流行病學(xué)調(diào)查表明：在人群流行前1-2月先在豬中流行，檢測豬的感染率可預(yù)測人的流行情況。人為什么不是主要的傳染原？ 因為人感染后病毒血癥短，小于5天，且病毒數(shù)量少。9（二）傳播途徑本病通過蚊蟲叮咬而傳播。蚊及蠛蠓感染后可帶病毒越冬或經(jīng)卵傳代，可成為乙腦病毒的長期儲存宿主。 按蚊10傳播途徑蚊子吸血后，病毒在腸道內(nèi)繁殖后移至其唾液腺，叮咬人和動物使其發(fā)病，并在蚊-動物-蚊間不斷循環(huán)傳播。國內(nèi)傳播的蚊種有庫蚊、伊蚊和按蚊中的某些種，而以三帶喙庫蚊是主要傳播媒介。11(三）易感人群普遍易感，感染后多呈隱性感染 乙腦病人與隱性感染者之比為1：10002000。感染后不管是否發(fā)病可獲得

4、較持久的免疫力. 患病者大多為10歲以下兒童，尤以26歲兒童發(fā)病率最高。近年成人和老年人的發(fā)病有相對增高趨勢因為兒童普遍接種乙腦疫苗非流行區(qū)進(jìn)入流行區(qū)易感。12（四）流行特征1.流行地區(qū)：亞洲東部的熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū) 我國除東北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。2.發(fā)病季節(jié)：較嚴(yán)格的季節(jié)性，多發(fā)生 在7、8、9三個月 。本病由蚊傳播，氣溫、雨量和濕度和蚊蟲孳生及其活動密切相關(guān)，故呈季節(jié)性流行，但在熱帶地區(qū)無季節(jié)性。3.發(fā)病形式：多為隱性感染和亞臨床型，呈高度散發(fā)性，集中暴發(fā)少。家庭成員中少有同時多人發(fā)病13（四）流行特征國內(nèi)發(fā)病情況：2010年 發(fā)病數(shù)為2541，死亡92例。2011年

5、 發(fā)病數(shù)為1625，死亡63例。14發(fā)病機制與病理解剖15蚊蟲叮咬 病毒 單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖 進(jìn)入血流 病毒血癥 免疫系統(tǒng)健全 隱性感染或為輕型病例 免疫功能低下 病毒可通過血腦屏障 CNS 腦炎(encephalitis) 人感染病毒后發(fā)病與否及病情輕重取決于(1)病毒的毒力和數(shù)量(2) 機體的免疫狀態(tài)16 以下情況可降低血腦屏障功能，促使乙腦發(fā)?。?注射百日咳菌苗后， 腦囊蟲病或癲癇病患者、顱腦外傷或開顱術(shù)后病人，老年人尤腦血管病者。發(fā)病機制17 發(fā)病機制 1.病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲作用：致神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和膠質(zhì)細(xì)胞增生與炎性細(xì)胞浸潤。 2.免疫性損傷：特異性抗體及形成的免疫復(fù)合物沉

6、積在腦組織和血管壁上，激活補體系統(tǒng)及細(xì)胞免疫，引起免疫性攻擊，致腦組織炎癥、壞死。尸檢發(fā)現(xiàn)：腦組織中可檢出IgM、補體、CD3、CD4、CD8標(biāo)記細(xì)胞。 3.細(xì)胞因子的作用：TNF、IL-1等。 4.內(nèi)源性腦啡肽的作用：encephalitis B病人血及CSF中亮氨酸腦啡肽含量明顯升高，且與病情輕重密切相關(guān)，用阿片多肽拮抗劑可對抗。 18乙腦病變嚴(yán)重且廣泛，可累及整個CNS ，但以大腦皮質(zhì)、間腦和中腦最為嚴(yán)重。肉眼觀察：腦組織充血、水腫和出血，正常的腦鉤回標(biāo)記不清。腦切面還可見粟?；蛎琢４笮〉膲乃儡浕睿ū静√卣餍宰兓?，主要發(fā)生在灰質(zhì)或灰白質(zhì)交界處，分布廣泛。病理解剖19切面可見粟?；蜥樇?/p>

7、大軟化灶20鏡檢可見：1.神經(jīng)細(xì)胞呈程度不等的變性、腫脹和壞死。2.血管病變：擴張、充血、周圍出血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹壞死及脫落 。3.膠質(zhì)細(xì)胞增生(主要為小膠質(zhì)細(xì)胞)與炎性細(xì)胞浸潤。管內(nèi)淤血、附壁血栓及炎性細(xì)胞浸潤（單核和淋巴為主）可形成血管套。膠質(zhì)細(xì)胞積聚成群可形成膠質(zhì)小結(jié)，如小膠質(zhì)細(xì)胞及中性粒細(xì)胞侵入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，則表現(xiàn)為嗜神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。病理解剖21左圖炎細(xì)胞圍繞血管周圍形成血管套袖現(xiàn)象右圖灶性神經(jīng)組織壞死、液化形成篩網(wǎng)狀軟化灶22臨床表現(xiàn) 潛伏期一般為l0-14日（4-21日）。 典型的臨床分期：初期極期恢復(fù)期后遺癥期23初期病程1-3日，相當(dāng)于病毒血癥期起病急，發(fā)熱、體溫在12日內(nèi)高達(dá)394

8、0，伴頭痛、惡心和嘔吐，多有嗜睡或精神倦怠?？捎蓄i部強直及抽搐。臨床表現(xiàn)24極期病程4l0日，突出表現(xiàn)為腦實質(zhì)受損癥狀。 1高熱 體溫常高達(dá)40以上，一般持續(xù)710日，重者可長達(dá)3周。 發(fā)熱越高，熱程越長，則病情越重。 2意識障礙 包括嗜睡、定向力障礙、昏睡、譫妄甚至昏迷 。 昏迷越深，持續(xù)時間越長，病情越嚴(yán)重。多見于第38日，持續(xù)1周左右（可長達(dá)4周以上）。25神志不清伴頸項強直26 臨床表現(xiàn)（極期） 3抽搐 多見于病程第25日病因：初期 高熱 極期 腦實質(zhì)炎癥及腦水腫 表現(xiàn)：輕者 短暫的手足或面部抽搐 重者 肢體陣攣以至全身抽搐或強直 性痙攣，歷時數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。 多伴明顯的 意識障

9、礙。頻繁抽搐可導(dǎo)致紫紺、甚至呼吸衰竭，并因缺氧加重腦病變。 27 臨床表現(xiàn)（極期）4呼吸衰竭 最嚴(yán)重的癥狀，主要的死因。（1）中樞性呼吸衰竭： 病因：延腦呼吸中樞病變、腦實質(zhì)炎癥（大腦皮質(zhì)、下丘腦及腦橋病變抑制呼吸中樞）、腦水腫、腦疝和低血鈉腦病等。 表現(xiàn)：呼吸速率、節(jié)律不規(guī)則及幅度不均 。 呼吸先快后慢，呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止。 多見于重癥患者28顳葉鉤回疝又稱小腦幕切跡疝、天幕裂孔疝 病因：為顳葉海馬回或鉤回嵌入天幕裂 孔，致腦干和動眼神經(jīng)受壓 表現(xiàn)：昏迷突然加深，疝側(cè)瞳孔散大及對光反應(yīng)消失，上瞼下垂，眼球固定或外展，對側(cè)肢體癱瘓。繼而出現(xiàn)呼吸衰

10、竭及呼吸停止。29枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝 病因：系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔而壓迫延髓 表現(xiàn)：極度煩躁，面色蒼白，眼球固定，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。肌張力增高，上肢多呈內(nèi)旋，下肢呈伸直強直；并迅速出現(xiàn)呼吸衰竭及血壓下降，呼吸驟停繼而心跳停止，病人迅速死亡。30（2）外周性呼吸衰竭 病因：呼吸肌麻痹 呼吸道痰阻 肺部感染 表現(xiàn)：呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸減弱 ，但節(jié)律整齊。（3）混合型呼吸衰竭 中樞及外周性呼吸衰竭同時存在。 臨床表現(xiàn)(極期)31高熱、抽搐和呼衰是乙腦三大嚴(yán)重癥狀，三者相互影響，加重病情 高熱 抽搐 腦缺血缺氧 腦水腫 呼吸衰竭 死亡 32 臨床表現(xiàn)（極期）防治腦疝的關(guān)鍵：及

11、時診治腦水腫。其主要表現(xiàn)有： 劇烈頭痛，意識障礙加重，頻繁抽搐，血壓升高，脈搏變慢，呼吸異常（呼吸變深而慢或節(jié)律不整）及眼征（眼球下移，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底見靜脈迂曲甚至視神經(jīng)乳頭水腫） 小兒前囪高度膨隆。 335其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：淺反射消失或減弱，深反射先亢進(jìn)后消失。病理性錐體束征如巴氏征、肌張力增強及痙攣性癱瘓等。 腦膜刺激征可陽性。下丘腦病變：中樞性的過高熱，植物神經(jīng)功能紊亂，大小便失禁或尿潴留。臨床表現(xiàn)（極期）34臨床表現(xiàn)（極期）大腦半球：去大腦強直中腦病變（、）：眼球運動障礙、瞳孔變化及吞咽困難。延髓受損：假性球麻痹，表現(xiàn)為痰鳴、吞咽困難及呼吸障礙。前庭小腦受損：眼球震顫、瞳

12、孔變化。大腦半球額葉病變：精神、運動和思維障礙。大腦半球顳葉病變：失語和聽覺障礙 。間腦病變：感覺障礙等。35(三)恢復(fù)期體溫逐漸降至正常，呆滯狀態(tài)：一般于2周左右可完全恢復(fù)。重型病人可有恢復(fù)期神經(jīng)精神癥狀，如癡呆、反應(yīng)遲鈍、失語、流涎、吞咽困難、四肢強直性癱瘓或扭轉(zhuǎn)痙攣等。臨床表現(xiàn)3637（四）后遺癥期約520重癥病人在發(fā)病半年后不能恢復(fù)，則稱為后遺癥。其中以癡呆、失語、癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣和精神失常較為常見38臨床類型 輕型 普通型 重型 極重型發(fā)熱 3839 3940 40以上 40以上神志 清楚 嗜睡或淺昏迷 昏迷 深度昏迷抽搐 無 偶有抽搐 反復(fù)或 反復(fù)或持續(xù) 持續(xù)抽搐 性強烈抽搐腦水腫

13、無 輕 重 可有腦疝呼衰 無 無 可有 明顯病程 57日 710日 2周以上后遺癥 無 多無 常有 幸存者常有 嚴(yán)重后遺癥39實驗室檢查40 （一）血象 白細(xì)胞總數(shù)常在1020109/L，中性粒細(xì)胞在80以上。 （二）腦脊液 壓力增高，外觀無色透明，白細(xì)胞計數(shù)50500106/L。分類早期以中性粒細(xì)胞稍多，氯化物正常，糖基本正常。少數(shù)病例于病初可正常。注意:白細(xì)胞的多少僅反應(yīng)腦膜炎癥滲出情況，與腦炎病變程度及預(yù)后無明顯關(guān)系。實驗室檢查41 實驗室檢查(三)血清學(xué)檢查1、特異性IgM抗體測定 病后34天即可檢出，兩周達(dá)高峰，可作早期診斷。方法有酶聯(lián)免疫法(ELISA法)；間接免疫熒光法；ME耐性

14、試驗，該法將待檢血清用2巰基乙醇(簡稱2ME)去處理破壞血中1gM抗體，若較處理前的效價低4倍或以上者，為IgM陽性。422血凝抑制試驗 抗體出現(xiàn)較早，于第2周效價達(dá)高峰。敏感性和特異性均好?？捎糜谠缙谠\斷。 3補體結(jié)合試驗：屬特異性1gG抗體，病程34周才明顯升高，無早期診斷價值。雙份血清抗體效價增高4倍為陽性。4、中和試驗 特異性較高，出現(xiàn)遲，于2個月時效價最高，可持續(xù)10余年。僅用于流行病學(xué)調(diào)查。實驗室檢查（血清學(xué)）43(四)病毒分離 確診的重要依據(jù),但不適于臨床診斷病程第1周內(nèi)死亡病例的腦組織中可分離到病毒，但腦脊液和血中不易分離到病毒。實驗室檢查44并發(fā)癥1、繼發(fā)感染：支氣管肺炎最常

15、見，其他部位如泌尿道、胃腸道、或褥瘡感染，甚至發(fā)生敗血癥。 多為細(xì)菌，亦可真菌。2、消化道出血：多為應(yīng)激性潰瘍引起。45診斷與鑒別診斷46（一）診斷依據(jù)1.流行病學(xué)資料 明顯的季節(jié)性(7、8、9月)，10歲以下兒童多見，住疫區(qū)或到過疫區(qū)，有蚊叮咬史。2.臨床表現(xiàn) 起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等。重者出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭及循環(huán)衰竭。3.實驗室檢查 白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高；腦脊液呈無菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢查可助確診。47(二)鑒別診斷48 1.與其他CNS感染相鑒別 乙腦 流腦 化腦 結(jié)腦起病情況 急，高熱 急 急，有原發(fā)病灶 緩，低熱1-2W后 昏迷多見

16、 （中耳炎、肺炎等） 出現(xiàn)NS癥狀流行季節(jié) 79月 冬春季 無季節(jié)性 無季節(jié)性皮膚粘膜 無 有出血點 少有出血點 無WBC 增高 明顯增高 明顯增高 正?；蛏愿逤SF外觀 澄清 混濁 混濁 毛玻璃狀 細(xì)胞數(shù) 500以下 數(shù)千以上 數(shù)千以上 500以下 多核為主 多核為主 單核為主糖 正常 減少 減少 減少氯化物 正常 減少 減少 明顯減少蛋白 正?；?明顯升高 明顯升高 明顯升高 輕度升高 涂片 無 G-雙球菌 致病菌 抗酸桿菌其他 血清學(xué) 培養(yǎng) 培養(yǎng) 胸片、PPD 492、中毒性菌?。X型） 夏秋季多見，兒童多見。起病更急，常在發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。腦脊液多正常

17、，肛拭子可見膿細(xì)胞，糞培養(yǎng)有痢疾桿菌。 鑒別診斷50鑒別診斷病原腸道病毒單皰病毒腮腺炎病毒病變腦膜炎出血壞死性腦炎腦膜炎病情輕重腦實質(zhì)損害輕血清特異性抗體HSV-IgM特異性抗體csf中RBC無較多無預(yù)后好差好3、其他病毒性腦膜炎和腦炎共同點：癥狀相似，csf均呈無菌性腦膜炎變化不同點：見表51預(yù)后病死率已由40%下降至310，但重癥病死率仍在20%-50%，重癥存活者可有程度不等的后遺癥。影響因素：1、臨床類型：重型極重型病死率高?？伤烙谥袠行院粑ソ?，循環(huán)衰竭。2、并發(fā)癥：繼發(fā)感染、出血者病死率高。3、年齡：老年人原發(fā)病多，易有并發(fā)癥。4、治療是否及時，措施是否得當(dāng)。52治療一般治療對癥治

18、療中醫(yī)中藥治療恢復(fù)期及后遺癥的治療53（一）一般治療1.病室隔離，應(yīng)有防蚊和降溫設(shè)備，控制室溫在30以下。2.保證足夠的能量。鼓勵進(jìn)食，昏迷者可予鼻飼 。3.保持水及電解質(zhì)平衡補液 重癥者應(yīng)輸液，成人每日15002000ml，小兒5080mlkg， 酌情補充鈉鉀，但輸液量及含鈉液不宜過多，以防腦水腫。54 一般治療4、加強護(hù)理。定時翻身、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生?；杳圆∪艘⒁饪谇磺鍧嵱^察病情需做到： 三摸（脈搏、皮膚、膀胱） 三看（瞳孔、呼吸、滴速）55(二)對癥治療 把三關(guān)：發(fā)熱、抽搐和 呼吸衰竭 繼發(fā)感染 亦是關(guān)鍵 ，其本身或因促進(jìn)病情惡化均可危及生命。

19、56 對癥治療1高熱的處理 使肛溫控制在38左右 降低室溫； 物理降溫：冰袋或冰枕置于病人頭枕部和體表大血管部位(腋下、頸部及腹股溝等)；酒精擦??；冷鹽水灌腸等； 藥物降溫：小兒 50%安乃近滴鼻或肌注；成人可用消炎痛栓劑，每次1/2或1粒塞入肛門內(nèi)。 亞冬眠療法：用于高熱伴持續(xù)抽搐者，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.51mgkg肌注，每46小時1次，不宜長時間用（35天）。 注意呼吸道通暢。572驚厥的防治 包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙腦水腫所致者以脫水為主： 20甘露醇靜脈推注，每次12gkg，每46小時重復(fù)應(yīng)用，可交替使用腎上腺皮質(zhì)激素、速尿及50GS。呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者應(yīng)以吸痰、給氧為

20、主，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，加壓呼吸。高熱所致者則以降溫為主。對癥治療58腦實質(zhì)病變引起者，可使用鎮(zhèn)靜劑。 常用：安定 成人每次1020mg，小兒每次0.10.3mgkg，肌注或緩慢靜注。 水合氯醛 鼻飼或灌腸，成人每次12g，小兒每次4080mgkg。苯巴比妥鈉 成人每次0.10.2g，小兒每次58mg/kg。阿米妥鈉 成人每次0.20.5g，小兒每次510mg/kg，稀釋后肌注或緩慢靜注。(抑制呼吸中樞,應(yīng)慎用) 亞冬眠療法。對癥治療593呼吸衰竭 措施有：(1)針對可能發(fā)生的病因 抽搐者鎮(zhèn)靜止痙。 腦水腫及顱高壓者用脫水劑治療。 肺炎及呼吸道痰阻時應(yīng)用抗菌藥物、給氧、吸痰，痰稠

21、可霧化吸入。呼吸道梗阻致嚴(yán)重缺氧時，則行氣管切開。給氧方式：鼻導(dǎo)管吸氧、經(jīng)鼻導(dǎo)管使用高頻呼吸器(送氧壓力0.040.08Mpa，頻率80120次分)。對癥治療60對癥治療氣管插管指征 突發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止，來不及作氣管切開或上呼吸道梗阻可望23日內(nèi)解除者。氣管切開指征 呼吸道阻塞短期內(nèi)無法解除，或需用人工呼吸通氣者。如腦干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹、老年患者應(yīng)放寬氣管切開的指征。61（2）出現(xiàn)呼吸衰竭后：呼吸興奮劑 中樞性呼衰時可應(yīng)用，如山梗菜堿（洛貝林），成人每次36mg，小兒每次0.150.2mgkg，靜注或靜滴，亦可用尼可剎米（可拉明）、利他林、回蘇靈等，可交替使用。血管擴張劑 改善微循環(huán)，減輕腦水腫。如東莨菪堿：成人0.30.5mg，小兒每次0.020.3mg/kg靜滴30分鐘可重復(fù)使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪堿等。低血鈉引起者輸入鈉鹽。對癥治療62 對癥治療人工呼吸機應(yīng)用指征：因