呼吸機(jī)初級(jí)常識(shí)課件

1、陳光春 二00八年十月呼吸機(jī)初級(jí)常識(shí)一、呼吸機(jī)的真正作用二、呼吸機(jī)的安裝 三、機(jī)械通氣模式四、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè) 六、氣道管理 內(nèi)容提要 近二十年來(lái)，盡管呼吸機(jī)的應(yīng)用已經(jīng)在中國(guó)得到了普及，但將機(jī)械通氣的作用夸大化、神秘化的現(xiàn)象卻也經(jīng)常出現(xiàn)。各種呼吸機(jī)講座和書(shū)籍更是讓非專(zhuān)科醫(yī)師一頭霧水。一、呼吸機(jī)的真正作用 （一）呼吸生理：氣體在血液中的運(yùn)輸（Transport of gas in the blood）內(nèi)呼吸（Internal respiration）：血液和組織之間的氣體交換過(guò)程。 （二）肺通氣肺通氣是通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)respiratory movement完成的。肺內(nèi)壓和

2、大氣壓之間的壓力差是推動(dòng)氣體進(jìn)出肺的直接動(dòng)力。 （三）正壓通氣的原理自主呼吸：吸氣過(guò)程中，肺內(nèi)壓低于大氣壓負(fù)壓通氣機(jī)械通氣：呼吸機(jī)是將高壓氣體壓入肺內(nèi)正壓通氣（四）機(jī)械通氣的真正作用 機(jī)械通氣是正壓通氣，無(wú)論是用簡(jiǎn)易球囊還是呼吸機(jī)，氣體都是在一定的驅(qū)動(dòng)壓下進(jìn)入病人肺內(nèi)，呼氣時(shí)仍靠肺和胸廓的彈性回縮力呼出氣體，呼吸機(jī)真正起作用的只是肺通氣部分，而對(duì)肺換氣影響相對(duì)較小二、呼吸機(jī)的安裝 有人建議是就把呼吸機(jī)當(dāng)作是一件家用電器來(lái)了解，不要想得太復(fù)雜。 二、呼吸機(jī)的安裝首先，找到呼吸機(jī)的電源線插頭和電源主開(kāi)關(guān)。一是平時(shí)有機(jī)會(huì)看一看說(shuō)明書(shū)。注意有些機(jī)器的主機(jī)和壓縮機(jī)的電源線往往是分開(kāi)的，甚至連電源開(kāi)關(guān)也是

3、分開(kāi)的。 二是每次使用前都看一下電源插頭是否插好。然后再打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。 二、呼吸機(jī)的安裝其次，找到呼吸機(jī)的氧氣管路和空氣管路氣源：在使用前，氧氣和空氣管路一定要與高壓的氧氣源和空氣源相連接。呼吸機(jī)送出的氣體就來(lái)自高壓氣源，是正常工作的前提之一。要注意檢查高壓氣源的壓力表，保持壓力在正常工作范圍。任何一種氣體的壓力不足都會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)工作不正常，同時(shí)還會(huì)報(bào)警。 二、呼吸機(jī)的安裝吸氣支過(guò)濾器加溫濕化器呼氣支人工鼻呼吸機(jī)集水瓶 二、呼吸機(jī)的安裝 正常呼吸時(shí)：空氣被上呼吸道過(guò)濾、濕潤(rùn)和加溫或冷卻，到達(dá)隆突時(shí)濕度基本飽和，溫度達(dá)到 37左右。 二、呼吸機(jī)的安裝氣管插管和氣管切開(kāi)時(shí)：無(wú)論是機(jī)械通氣還是自主呼

4、吸，吸入氣都不經(jīng)過(guò)上呼吸道而直接進(jìn)入氣管 ，必須增加一些配件，使得吸氣管道也具有過(guò)濾、濕潤(rùn)和加溫或冷卻功能。因此，在吸氣管道上要依次安裝吸氣過(guò)濾器、加溫濕化器（或人工鼻）。 二、呼吸機(jī)的安裝注意一：吸氣過(guò)濾器一定要安裝在機(jī)器端，然后再連接加溫濕化器。注意二：加溫濕化器通常都有單獨(dú)的電源線和電源開(kāi)關(guān)，千萬(wàn)要注意插好電源后打開(kāi)哦，不然進(jìn)入病人氣管內(nèi)的氣體可就是又干又冷的。二、呼吸機(jī)的安裝注意三：加溫濕化器上可能會(huì)有個(gè)小溫度計(jì)的插口，一定要插上專(zhuān)門(mén)的溫度計(jì)，不然那里就漏氣了。注意四：如果不使用加溫濕化器而使用人工鼻的話，人工鼻一定要安裝在“Y”型管與病人的氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管之間。二、呼吸機(jī)的安裝

5、處理冷凝水的方法：一是集水瓶，通常放置在病人與呼吸機(jī)間的最低點(diǎn)（只要比病人低，冷凝水不會(huì)倒灌入病人氣管內(nèi)即可）。另一種是使用帶加熱絲的管道，但在呼氣管道末端也會(huì)有一個(gè)較大的集水瓶。注意：管道內(nèi)和集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水都應(yīng)及時(shí)清除。 二、呼吸機(jī)的安裝注意六：由于呼吸機(jī)管道在使用前都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒，在安裝管道時(shí)千萬(wàn)不要觸摸管腔內(nèi)表面，以免造成管腔內(nèi)的污染。由于管道上會(huì)有一些配件，因此要注意各個(gè)連接點(diǎn)一定要緊密連接，不能漏氣！ 指令呼吸呼吸機(jī)觸發(fā)（VIMB）（時(shí)間觸發(fā)）強(qiáng)制呼吸輔助呼吸病人觸發(fā)（PIMB）（觸發(fā)靈敏度） 模式當(dāng)一個(gè)模式(mode)來(lái)到我們手中時(shí)，先問(wèn)它提供的單次呼吸是 “強(qiáng)制呼吸” 還是 “

6、自主呼吸” ?自主呼吸強(qiáng)制呼吸1. Mandatory breath (指令呼吸): 呼吸器控制吸氣的起始、吸氣期氣體的輸送、吸氣期的結(jié)束。2. Assisted breath (輔助呼吸) 病人控制- 吸氣的起始.（觸發(fā)）呼吸器控制- 吸氣期氣體的輸送、吸氣期的結(jié)束。 自主呼吸3. Spontaneous breath (自主呼吸) : 病人控制所有的吸氣期。注意.完全無(wú)支持的自呼，也歸在此類(lèi)。所以無(wú)支持的自呼 (Spontaneous Breath)、CPAP、PSV、CPAPPSV、PAV、都?xì)w屬于自主呼吸，只是有些有支持或無(wú)支持的差別。階段變量接下來(lái)，呼吸機(jī)提供的 強(qiáng)制呼吸 和 自主呼

7、吸 ，我們皆可在就單次呼吸中，再區(qū)分成下面的四個(gè)階段來(lái)看:所有呼吸階段中的變量，主要還是由呼吸機(jī)的四大控制要素(壓力、容積、時(shí)間、流量)去做變化:機(jī)械通氣支持的 階段變量 (Ventilatory Support Phase Variables):階段變量1.吸氣初期 什么變量，讓吸氣開(kāi)始？ 觸發(fā) (Trigger )2.吸氣期 吸氣期，什么變量要限制(維持)？ 限制 ( Limit )3.吸氣末期 什么變量，讓吸氣結(jié)束并開(kāi)始吐氣？ 轉(zhuǎn)換 (Cycle )4.吐氣期 吐氣期時(shí)，基線如何控制？ 階段變量1.觸發(fā) (Trigger )-有壓力、容積、時(shí)間、流量等的觸發(fā)方式（觸發(fā)靈敏度）2.限制(

8、Limit )-有壓力、容積、時(shí)間、流量等的限制。PSV、PCV 是壓力限制。很多人常會(huì)將此“限制”與“轉(zhuǎn)換”搞混。（定容定壓的問(wèn)題）3.轉(zhuǎn)換 (Cycle )-有壓力、容積、時(shí)間、流量等的轉(zhuǎn)換。例如SV是壓力限制，流量轉(zhuǎn)換(僅以此為代表，因PSV往往不單只有一個(gè)轉(zhuǎn)換機(jī)制，需視各品牌的設(shè)計(jì)而有不同)。4. 基線 (Baseline)-可討論P(yáng)EEP 等的問(wèn)題. 1、觸發(fā) (Trigger )：1) 沒(méi)有自主呼吸時(shí)，觸發(fā)依靠的是呼吸頻率（呼吸周期）。如：設(shè)為12次/分，呼吸周期為60秒/12=5秒，即每5秒鐘有一次通氣，即每?jī)纱瓮獾拈g隔是5秒鐘。此時(shí)由于完全沒(méi)有自主呼吸，送氣由呼吸機(jī)按時(shí)間來(lái)啟

9、動(dòng)，因此稱(chēng)之為時(shí)間觸發(fā)。 2）有自主呼吸時(shí)，呼吸肌力量足夠大，就會(huì)引起氣道壓力或氣道內(nèi)氣體流量的變化。啟動(dòng)呼吸機(jī)所依靠的就是觸發(fā)靈敏度（trigger sensitivity）觸發(fā)靈敏度（trigger sensitivity） 自主呼吸用力引起氣道壓力下降或流量達(dá)到或流量差達(dá)到的臨界值，每達(dá)到或超過(guò)一次該值，呼吸機(jī)就會(huì)進(jìn)行一次呼吸支持。是呼吸機(jī)維持與病人自主呼吸同步的一項(xiàng)重要功能。病人有自主呼吸用力時(shí)的觸發(fā)有兩種方式：壓力觸發(fā)（pressure trigger）通過(guò)壓力傳感器，將負(fù)壓轉(zhuǎn)換為電子信號(hào)并在適當(dāng)?shù)男盘?hào)強(qiáng)度下打開(kāi)吸氣閥。根據(jù)呼吸機(jī)類(lèi)型的不同，壓力觸發(fā)靈敏度可以人工設(shè)定，也可以是固定的

10、，通常設(shè)定在呼氣末壓力（基線壓力）以下2cmH2O左右。流量觸發(fā)（flow trigger）是通過(guò)流量傳感器，當(dāng)流量達(dá)到或吸氣閥和呼氣閥兩端的流量差達(dá)到一定的流量當(dāng)量（ml/min）時(shí)呼吸機(jī)啟動(dòng)一次呼吸支持。流量觸發(fā)靈敏度可在1 -15升/分之間選擇，通常使用的設(shè)定范圍是-升/分。 如：吸氣峰流速 在容控性呼吸機(jī)上，預(yù)設(shè)流速是很有必要的，流速設(shè)置也可以設(shè)置潮氣量和吸氣時(shí)間來(lái)間接得到。假設(shè)設(shè)置了一個(gè)恒定流速的容控性呼吸機(jī)，峰流速就是設(shè)置值。當(dāng)流速不恒定，即流速波形是曲線波，流速在吸氣時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)上表現(xiàn)為不同的值。此時(shí)中間流速或稱(chēng)平均流速通過(guò)下式計(jì)算：流速（LPM）=潮氣量（L）/時(shí)間（S）*60

11、 。 2、限制( Limit ) 吸氣末停止送氣 這個(gè)轉(zhuǎn)換可能達(dá)到了預(yù)期的容量送氣、流速、壓力或吸氣時(shí)間 。目前，控制通氣均為時(shí)間切換即：自主呼吸（如：）是有患者與壓力支持共同決定：一般是先流量（降到自主呼吸峰流量時(shí)切換），后壓力，最后是時(shí)間3、轉(zhuǎn)換 (Cycle )：4. 基線 (Baseline)-可討論P(yáng)EEP 等測(cè)定的“呼氣壓”其實(shí)是呼氣末呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)的壓力。圖1描述的壓力波形，壓力從0開(kāi)始上升直至恢復(fù)到0基線，但如果應(yīng)用了呼氣末正壓（圖2） ，壓力曲線開(kāi)始和結(jié)束都會(huì)在預(yù)設(shè)的PEEP值上。也就是說(shuō)，PEEP抬高了基線。 圖 1圖 2 5、時(shí)間吸氣流速的持續(xù)時(shí)間 常與吸氣時(shí)間相應(yīng)，容控呼

12、吸機(jī)上，吸氣時(shí)間常取決于預(yù)設(shè)的潮氣量、峰流速和流速釋放方式（波型），有的也可以直接設(shè)置。因此，吸氣時(shí)間可以長(zhǎng)于峰流速持續(xù)時(shí)間，尤其當(dāng)應(yīng)用吸氣暫停時(shí)。整個(gè)呼吸周期時(shí)間（TCT） 取決于預(yù)設(shè)的呼吸次數(shù) TCT=60/Rate 。（分別為右圖中）6、壓力氣道峰壓 受到流速和容量變化影響后，近口端氣道的最大壓力。 氣道平臺(tái)壓 肺泡膨脹時(shí)（沒(méi)有氣流進(jìn)出的情況下）的壓力。肺泡是最低一級(jí)的呼吸道單位，最大肺泡壓是一個(gè)平臺(tái)壓，而不是峰壓。 模式（modes, or breath patterns ）模式反映了呼吸機(jī)對(duì)病人的控制或支持程度，是呼吸方式的組合，確切地說(shuō)，是呼吸方式與觸發(fā)機(jī)制的組合。 不同通氣模式的

13、時(shí)相 分類(lèi)模式控制通氣模式 controlled ventilation：此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸機(jī)通過(guò)一定的機(jī)制，有規(guī)律、強(qiáng)制性為病人通氣，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸頻率的快慢，只由呼吸機(jī)的設(shè)定頻率或呼吸周期時(shí)間決定。病人無(wú)法自行切換。無(wú)需設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度?？刂仆饽Ｊ酵耆菑?qiáng)制通氣，而且全是VIMB，因此病人一旦恢復(fù)自主呼吸，就可能發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。 輔助通氣模式assisted ventilation：呼吸機(jī)送氣是強(qiáng)制性的，但需要病人吸氣觸發(fā)，也就是說(shuō)輔助通氣的呼吸頻率是由病人吸氣觸發(fā)的頻率和程度決定的，不受其他任何機(jī)械因素的影響。但病人必須有自主呼吸（觸發(fā)），否則呼吸機(jī)無(wú)

14、法送氣。由于病人的自主呼吸往往是不穩(wěn)定的，因此呼吸頻率及每次間隔的時(shí)間都不時(shí)發(fā)生變化。需要設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度，但不需要設(shè)置呼吸頻率。輔助通氣模式也完全是強(qiáng)制通氣，而且全是PIMB。 輔助-控制通氣模式assist-control ventilation，A/C：目前大多數(shù)呼吸機(jī)上都是A/C模式，而不再有單純的控制或輔助通氣模式。A/C模式結(jié)合了控制和輔助通氣的特點(diǎn)，需要設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度和呼吸頻率。當(dāng)病人呼吸頻率超過(guò)呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)即切換為輔助通氣，低于設(shè)置頻率時(shí)即為控制通氣。呼吸機(jī)設(shè)置頻率是病人通氣的最低保障。由于設(shè)置了最低呼吸頻率也就是設(shè)置了最大呼吸周期（頻率越快，呼吸周期越短；頻率越慢，

15、呼吸周期越長(zhǎng)），在達(dá)到最大呼吸周期時(shí)仍無(wú)自主呼吸觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)就會(huì)給一次VIMB，而病人的自主呼吸頻率超過(guò)設(shè)置的最低呼吸頻率時(shí)，也就是病人自主的呼吸周期要短于設(shè)置的最大周期，因此總是在達(dá)到最大呼吸周期前發(fā)生PIMB。這就是說(shuō)，病人在沒(méi)有自主呼吸的時(shí)候呼吸機(jī)按呼吸周期（時(shí)間）啟動(dòng)VIMB，只要病人有自主呼吸觸發(fā)，即發(fā)生PIMB。 這三種模式都是強(qiáng)制通氣方式?？赡芨鱾€(gè)品牌的呼吸機(jī)上名字不太一樣，從A/C、CMV到IPPV，實(shí)際通氣的內(nèi)容都是相似的。無(wú)論CV、AV還是A/C模式，都是既可以選擇定壓也可以選擇定容的。從嚴(yán)格意義上來(lái)講，所謂壓力控制通氣（pressure control ventilat

16、ion, PCV）是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式，容量控制通氣（volume control ventilation, VCV）是指通氣方式為定容型的控制通氣模式。但在臨床應(yīng)用中，PCV和VCV實(shí)際上分別指定壓型和定容型的A/C模式。 VCV的特點(diǎn)是：不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，潮氣量保持恒定。但在呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高時(shí)，吸氣峰壓也升高。不管病人呼吸能力如何，吸氣峰流速保持恒定。根據(jù)臨床需要可以選擇流速波型，包括方波、減速波、正弦波等。但在病人呼吸需求增加時(shí)，可能會(huì)造成病人與呼吸機(jī)的不同步。VCV的吸氣時(shí)間取決于吸氣流速、流速波型和潮氣量以及是否設(shè)定吸氣平臺(tái)時(shí)間。 PCV

17、的特點(diǎn)是：不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，氣道壓力恒定。而潮氣量是不恒定的，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。吸氣流速是可以變化的，流速的大小主要取決于設(shè)定壓力、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。病人需求增加時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)增加輸送的流速和潮氣量，因此可以改善病人與呼吸機(jī)的同步性。PCV的流速波型始終為減速波。吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。 間歇強(qiáng)制通氣 intermittent mandatory ventilation，IMV：是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行強(qiáng)制通氣，在兩次強(qiáng)制通氣之間允許病人進(jìn)行自主呼吸。相當(dāng)于CV（VIMB）自主呼吸，也就是說(shuō)IMV是強(qiáng)制通氣方式與自主呼吸方式的組

18、合。與CV相比，IMV允許病人進(jìn)行自主呼吸。但正是由于病人有了自主呼吸觸發(fā)，在強(qiáng)制通氣時(shí)才更容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。因此單純的IMV模式已經(jīng)很難在我們現(xiàn)在使用的呼吸機(jī)上看到了。 同步間歇強(qiáng)制通氣synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV：是在IMV的基礎(chǔ)上對(duì)呼吸輸送方式進(jìn)行了改進(jìn)，即呼吸機(jī)仍以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行正壓通氣，但強(qiáng)制通氣與病人的自主呼吸用力同步，在兩次強(qiáng)制通氣之間允許病人進(jìn)行自主呼吸。在病人沒(méi)有自主呼吸時(shí)，SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB。病人有自主呼吸時(shí)，SIMV相當(dāng)于PIMB自主呼吸。IMV：相當(dāng)于（VI

19、MB）自主呼吸， A/C和SIMV之間到底有什么區(qū)別，舉個(gè)例子來(lái)簡(jiǎn)單說(shuō)一下。A/C和SIMV都會(huì)設(shè)定一個(gè)最低的呼吸頻率，假設(shè)這個(gè)呼吸頻率為12次/分。在病人沒(méi)有自主呼吸時(shí)，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸觸發(fā)時(shí)，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，也就是說(shuō)，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為22次/分時(shí)，這22次都是強(qiáng)制通氣，但都應(yīng)該是PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為22次/分時(shí)，這22次里只有12次（也就是設(shè)定的那個(gè)最低的呼吸頻率，但也是病人自主呼吸觸發(fā)的，即PIMB）是強(qiáng)制通氣，其余10次則是病人的自主呼

20、吸。因此說(shuō)A/C比SIMV對(duì)病人的支持程度要強(qiáng)一些。持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP):CPAP是一種自主通氣模式，在患者呼吸基本恢復(fù)的情況下，作為過(guò)渡脫機(jī)使用。CPAP允許患者以稍高于環(huán)境的壓力水平（用PEEP設(shè)置的）進(jìn)行自主呼吸，此時(shí)氣路的壓力變化較小或保持不變，呼吸機(jī)只起監(jiān)測(cè)作用。壓力支持通氣（ Pressure support ventilation PSV）:病人觸發(fā)呼吸機(jī)后，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的壓力提供吸氣幫助，氣道內(nèi)壓力迅速上升至設(shè)定的壓力水平，當(dāng)吸氣流速降低至起始最大流速的25%或低于5L/分時(shí)吸氣轉(zhuǎn)化為呼氣。病人自己控制

21、吸氣時(shí)間、吸氣流速、呼氣時(shí)間及呼吸頻率。PSV是既保留患者自主呼吸功能又可提供呼吸支持的良好通氣模式。屬于自主呼吸的一種類(lèi)型。PSV優(yōu)點(diǎn)PSV能最大限度地發(fā)揮患者的自主呼吸功能與呼吸機(jī)的同步性好，病人感覺(jué)舒適吸氣壓力支持通過(guò)減輕呼吸肌負(fù)荷和克服人工氣道的阻力降低了呼吸功耗PSV應(yīng)用適應(yīng)證1、有自主呼吸能力，但需要通氣支持的病人，特別是當(dāng)呼吸頻率超過(guò)20次/分且分鐘通氣量需求超過(guò)10L/分時(shí)。2、有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲勞患者需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣（48h）治療，并且已經(jīng)使用SIMV或CPAP模式進(jìn)行通氣支持時(shí)。3、具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或COPD患者應(yīng)用低頻率的I

22、MV及CPAP治療后，病人仍感呼吸困難時(shí)。PSV的設(shè)定低水平PSV壓力支持范圍在530cmH2O之間，主要用于克服氣管插管、呼吸機(jī)按需閥及管路的阻力高水平PSV壓力支持范圍在530cmH2O或能為病人提供1012ml/kg的潮氣量給患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息PSV大于40 cmH2O的支持通氣主要用于對(duì)分鐘通氣量需求很大的急性呼衰患者的治療PSV的調(diào)節(jié)1、應(yīng)用PSV的主要目的是減輕呼吸功。2、反復(fù)調(diào)節(jié)壓力支持水平，使呼吸頻率保持在15-25次/分，超過(guò)30次/分多提示呼吸肌負(fù)荷過(guò)重或有呼吸肌疲勞的存在，一般潮氣量應(yīng)達(dá)到8-10ml/kg。3、調(diào)節(jié)氣流和壓力上升的速度，使氣流和壓

23、力的上升速度能滿足患者的需要。多數(shù)研究認(rèn)為，壓力上升時(shí)間縮短能給患者提供充足的氣流，降低呼吸功，特別是患者呼吸驅(qū)動(dòng)強(qiáng)時(shí)更符合患者需求，在自主呼吸驅(qū)動(dòng)弱時(shí)，緩慢的壓力上升時(shí)間符合患者的需求。PSV的調(diào)節(jié)4、可以根據(jù)肺臟的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行呼氣靈敏度度設(shè)定。一般的呼吸機(jī)PSV時(shí)吸氣向呼氣切換固定在流速降低到峰流速的25%時(shí)。PSV注意事項(xiàng)1、應(yīng)用PSV時(shí)最大潛在危險(xiǎn)是病人窒息。2、COPD和嚴(yán)重哮喘發(fā)作患者應(yīng)用PSV模式通氣時(shí)要注意無(wú)效觸發(fā)問(wèn)題和人-機(jī)協(xié)調(diào)性問(wèn)題，壓力支持水平不應(yīng)過(guò)高。3、應(yīng)用PSV人-機(jī)協(xié)調(diào)性差，可以顯著增大呼吸功，此時(shí)應(yīng)換用控制模式通氣。四、呼吸機(jī)主要參數(shù)潮氣量（Tidal vo

24、lume，VT）-每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣量，稱(chēng)為潮氣量。在平靜呼吸時(shí)，潮氣量為400600ml，一般以500ml計(jì)算或按ml/kg設(shè)置呼吸頻率（Respiratory Rate or Frequency）-反映呼吸運(yùn)動(dòng)快慢的參數(shù)叫做呼吸頻率。正常成人呼吸頻率約為1218次/分。四、呼吸機(jī)主要參數(shù)每分通氣量（Minute ventilation volume）-是指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量，等于呼吸頻率潮氣量。正常成人約為6 9L。吸入氣氧濃度（FiO2）-正常人呼吸的是空氣，氧濃度是21%左右。通常設(shè)置原則：根據(jù)a調(diào)節(jié)，盡量低；頑固缺氧：濃度不能超過(guò)小時(shí)，可以用、和提高潮氣量等辦法降低FiO

25、2四、呼吸機(jī)主要參數(shù)吸呼氣時(shí)間比（：）正常值：.秒：（.）增大時(shí)：肺膨脹時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓增加，有利于氧合，但對(duì)循環(huán)影響大用法：自主呼吸較強(qiáng)時(shí)用正常值設(shè)置；氣道阻力大時(shí)可增大：；：，稱(chēng)為反比通氣（），用于四、呼吸機(jī)主要參數(shù)呼氣末正壓（），有利于肺氧合，一般設(shè)為cmH2O.急性肺水腫可以 cmH2O氣道壓力（潮氣量氣道阻力氣體流速）肺順應(yīng)性四、呼吸機(jī)主要參數(shù)觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：cm流量觸發(fā)：或.吸氣流速：潮氣量吸氣時(shí)間成人：兒童：注：與波形有關(guān)，方波時(shí)較小，遞減波時(shí)峰流速較高五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)應(yīng)急參數(shù)設(shè)置舉例：術(shù)后病人，60歲左右，術(shù)前沒(méi)有明顯的心肺功能障礙，上呼吸機(jī)的主要目的就是因?yàn)?/p>

26、肌松藥的藥效還沒(méi)過(guò)去，挺過(guò)術(shù)后的一兩個(gè)小時(shí)就可以的那種。 五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)開(kāi)機(jī)后先找CMV或A/C或VCV，不同的呼吸機(jī)可能名稱(chēng)會(huì)不一樣，這是通氣的模式mode，反正咱們選的病人沒(méi)有自主呼吸，需要完全的通氣支持。五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)對(duì)于這樣的病人，無(wú)需考慮得過(guò)于復(fù)雜，既然要代替病人的通氣，而且病人本身的心肺功能又沒(méi)什么問(wèn)題，那么參數(shù)的設(shè)置按生理?xiàng)l件下的正常值設(shè)置，就完全能夠滿足這類(lèi)病人的需要。 五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)潮氣量：VT，好象也有寫(xiě)成TV的，單位是ml（或L，反正是可以換算的，不過(guò)要注意看一下，不同品牌的呼吸機(jī)單位可能會(huì)有所不同）。根據(jù)我們選擇的病人類(lèi)型決定潮氣量的

27、設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)為810ml/kg。可以根據(jù)身高估計(jì)體重。五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率：RR或f，還有的就寫(xiě)成Rate的。可設(shè)置為1218次/分。吸入氣氧濃度：FiO2，這樣的病人30%即可。如果是用球囊從麻醉科轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，通常從100%給起，根據(jù)SpO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，如果氧合一直良好，在20-30分鐘內(nèi)逐漸調(diào)至30%。 五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)流速Flow ：是氣體進(jìn)入肺內(nèi)的速度，單位是L/min.。與此相關(guān)的是吸氣時(shí)間，TINSP。如果需選擇流速波形，方波square時(shí)流速可設(shè)為 30L/min，減速波時(shí)可設(shè)為60L/min。如果不用選擇波形，那么一般來(lái)說(shuō)就只是方波。五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)

28、OK，就可以給病人通氣了，至少在呼吸機(jī)工作正常的情況下，病人不會(huì)出什么大問(wèn)題。這些參數(shù)在急診室也能用得上，比如心跳驟停的病人，為了搶時(shí)間，不熟悉呼吸機(jī)的醫(yī)生、護(hù)士，只要用這個(gè)方法，也能抵擋一陣 五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)設(shè)置參數(shù)的同時(shí)，應(yīng)該給病人查一次動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｑ獨(dú)夥治鍪钦{(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)最具指導(dǎo)意義的檢查。病人開(kāi)始通氣20-30分鐘后應(yīng)再查一次血?dú)夥治觥２∪碎_(kāi)始通氣后應(yīng)在病人床旁觀察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項(xiàng)目：病人的生命體征，機(jī)械通氣的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。 五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè) 氣道壓力 通常情況下我們觀察到的病人的各項(xiàng)指標(biāo)都應(yīng)該比較平穩(wěn)。這其中最常看的就是

29、氣道壓。而初學(xué)者首先應(yīng)該掌握的是吸氣峰壓peak inspiratory pressure，PIP，即呼吸機(jī)送氣過(guò)程中的最高壓力。我們所選擇的病人其PIP應(yīng)該穩(wěn)定在20cmH2O左右或更低一些。 五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè) 與吸氣峰壓相關(guān)的報(bào)警有兩種：即壓力過(guò)高報(bào)警和壓力過(guò)低報(bào)警。在完全沒(méi)有自主呼吸且沒(méi)有心肺功能障礙的病人，如果突然出現(xiàn)氣道壓過(guò)高報(bào)警，一般只能考慮氣道阻塞。五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)氣道阻塞都有哪些原因呢？常見(jiàn)的原因.管道和插管扭曲打折，.管道內(nèi)冷凝水過(guò)多而未及時(shí)清除，氣道分泌物過(guò)多阻塞氣管導(dǎo)管，. 報(bào)警設(shè)定值不合適（如：病人的氣道峰壓是20，高壓報(bào)警設(shè)定是18）。 五、應(yīng)急使

30、用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè) 氣道壓過(guò)低報(bào)警最常見(jiàn)原因是漏氣，特別是氣管導(dǎo)管的氣囊，常因壓力不足造成漏氣而被忽視。有的呼吸機(jī)不設(shè)氣道壓過(guò)低報(bào)警，而是設(shè)呼出潮氣量過(guò)低報(bào)警。由于呼吸機(jī)測(cè)定呼出潮氣量的前提是管道不能漏氣，管道的任何一點(diǎn)漏氣都會(huì)使呼吸機(jī)測(cè)到呼出潮氣量減少。因此這一報(bào)警項(xiàng)目應(yīng)該更加實(shí)用。 五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度SpO2 除了要經(jīng)?？匆豢礆獾缐旱淖兓?，我們還要觀察一個(gè)非常重要的參數(shù)，那就是脈搏血氧飽和度SpO2。由于SpO2是無(wú)創(chuàng)的，而且還能連續(xù)監(jiān)測(cè)，因此在臨床上使用極為廣泛。只要病人的末梢循環(huán)良好，這一監(jiān)測(cè)值就比較可靠。通常應(yīng)大于95%。五、應(yīng)急使用舉例和初級(jí)監(jiān)測(cè)OK，看看病人2

31、0或30分鐘后的血?dú)夥治?。如SpO2一直比較滿意，血?dú)馍系腜aO2和SaO2通常不會(huì)有什么問(wèn)題。最應(yīng)注意PaCO2。在病人沒(méi)有心肺疾患的前提下，PaCO2能反映肺通氣功能。正常值3545mmHg。前面設(shè)定的潮氣量是以ml/kg為單位的，這里的kg指的是理想體重，因此設(shè)定的潮氣量往往和病人的實(shí)際需要有一定的偏差，查完血?dú)夂笸ǔＲ{(diào)整潮氣量。通常設(shè)定有些大，每次查完P(guān)aCO2都偏低甚至低于正常。此時(shí)應(yīng)該將潮氣量適當(dāng)減小。 六、氣道管理 吸痰：是人工氣道維護(hù)的一項(xiàng)最重要最基礎(chǔ)的操作。建立人工氣道的病人，無(wú)法咳嗽（氣管插管會(huì)越過(guò)聲門(mén)，氣管切開(kāi)的位置也在聲門(mén)以下），因此排出氣道內(nèi)分泌物的能力下降，必須吸

32、痰。六、氣道管理吸痰的具體操作各醫(yī)院要求都盡相同，但有幾點(diǎn)必須做到。一是要無(wú)菌，無(wú)論是戴無(wú)菌手套，還是用封閉吸痰，都不能讓氣道被外來(lái)微生物污染。二是要輕柔快速，用力過(guò)大或吸力過(guò)大都會(huì)損傷氣管粘膜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成病人缺氧。因此要注意下吸痰管時(shí)不要太用力，同時(shí)控制好負(fù)壓，間斷吸引，不要持續(xù)。一旦聽(tīng)到氣流的高調(diào)音時(shí)，說(shuō)明可能吸住了氣管粘膜，應(yīng)立即斷開(kāi)負(fù)壓。一次吸痰時(shí)間不能超過(guò)20秒。三是要吸干凈。六、氣道管理吸痰前應(yīng)先給病人吸100%氧（現(xiàn)在有些呼吸機(jī)已經(jīng)有這一功能，100%氧2分鐘）。吸痰后應(yīng)手動(dòng)通氣或用球囊膨肺，這樣可使已經(jīng)被吸光氣體和塌陷了的肺部重新擴(kuò)張。由于全麻術(shù)前通常會(huì)給病人用阿托品，術(shù)后

33、會(huì)造成病人氣道分泌物較干，吸痰時(shí)可能會(huì)感到過(guò)于粘稠，此時(shí)可向氣管導(dǎo)管內(nèi)注射5ml左右生理鹽水（仍然要注意無(wú)菌?。?，然后手動(dòng)通氣或用球囊通氣34次，再行吸引。如吸痰導(dǎo)致創(chuàng)傷和出血，應(yīng)限制吸痰的次數(shù)和時(shí)間，以防止再次創(chuàng)傷。 六、氣道管理套囊壓力：氣管導(dǎo)管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管的套囊壓力應(yīng)控制在30cmH2O左右。套囊壓力過(guò)高，超過(guò)氣管粘膜灌注壓時(shí)就會(huì)引發(fā)粘膜的缺血壞死。據(jù)說(shuō)套囊壓力40cmH2O即可導(dǎo)致粘膜的缺血性損傷，超過(guò)70cmH2O可導(dǎo)致柱狀上皮壞死。因此要持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力。 六、氣道管理有人說(shuō)了，不是要每4個(gè)小時(shí)放一次氣嗎？對(duì)，但這是以前的要求，那個(gè)時(shí)候用的氣管導(dǎo)管（紅色的橡膠質(zhì)地的導(dǎo)管：套囊是球形的，與氣管壁的接觸面積小，壓強(qiáng)較大，容易造成氣管粘膜的缺血壞死。因此那時(shí)說(shuō)4小時(shí)放一次氣是有道理的。）和現(xiàn)在的可不一樣?，F(xiàn)在臨床上使用的氣管導(dǎo)管都是大容量低壓套囊，套囊的體積大，形狀也多為圓柱或紡綞形，與氣管壁接觸面積較大，只要持續(xù)監(jiān)測(cè)，保證套囊壓力不超出正常范圍，一般來(lái)說(shuō)不會(huì)有任何問(wèn)題。國(guó)外似有過(guò)個(gè)案報(bào)道，說(shuō)低壓套囊也會(huì)出現(xiàn)氣管粘膜的壓迫性損傷，因此，盡管不需要每4小時(shí)放一次氣，但監(jiān)測(cè)還是很有必要的。 六、氣道管理套囊壓力過(guò)小就會(huì)漏氣，不僅是漏氣，口腔分泌物和可能返流的胃內(nèi)容物都會(huì)漏下去，從而引發(fā)吸入性肺炎。因?yàn)椴骞芎髿獾谰褪チ?/p>