關(guān)于圍術(shù)期血糖管理你該知道的課件

1、圍術(shù)期血糖管理那些事兒解放軍第九四醫(yī)院 楊前勇 2017.06.13圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標主要內(nèi)容血糖術(shù)后管理血糖管理實施方案圍術(shù)期高血糖手術(shù)風險大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2血糖術(shù)前評估與術(shù)前準備3456圍術(shù)期的高血糖患者日益增多中國糖尿病患病率25-50的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)！圍術(shù)期高血糖發(fā)生機制及不利影響圍術(shù)期高血糖手術(shù)風險大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標主要內(nèi)容血糖術(shù)前評估與術(shù)前準備3血糖術(shù)后管理45血糖管理實施方案6圍術(shù)期血糖管理的基本原則 高血糖包括合并糖尿病的高血糖（既往已明確診斷糖尿病，既往漏診的隱匿性糖尿病）和應激性高血糖兩類擇期手術(shù)中 10%

2、 以上的患者合并隱匿性糖尿病。與普通人群相比， 合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應當在術(shù)前加以識別。單純由于應激導致血糖顯著增高者，可能為危重患者。 一、識別圍術(shù)期血糖異常的高危人群 切記輸糖前和急診手術(shù)前查血糖！重要的事情說三遍圍術(shù)期血糖管理的基本原則 血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴格（如降至正常范圍）則增加低血糖風險，對降低總死亡率并無益處。對一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級別的研究證據(jù)，但采用適當寬松的血糖控制目標已得到了廣泛的共識。 二、合理的血糖控制目標 圍術(shù)期高血糖手術(shù)風險大1圍術(shù)期血糖

3、管理基本原則2圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標主要內(nèi)容血糖術(shù)前評估與術(shù)前準備3血糖術(shù)后管理45血糖管理實施方案6術(shù)前評估反映采血前三個月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評價血糖控制效果；對既往無糖尿病病史者，如果年齡 45 歲或BMI 25 kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查 HbA1c；HbA1c 6. 5% 即可診斷（考慮）糖尿病 ；既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c 7% 提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風險較低；HbA1c8.5% 者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應激性高血糖者 HbA

4、lc 正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾 HbA1c 測量的準確性。一、糖化血紅蛋白 HbA1C術(shù)前評估糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合癥是非急診手術(shù)的禁忌。病程長的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應引起警惕。 二、 對合并糖尿病的患者，術(shù)前應了解圍術(shù)期危險評估空腹血糖：術(shù)前FBS13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大冠心?。?50術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程5年，代謝紊

5、亂對器官的影響大，并發(fā)癥多手術(shù)時間： 90min會增加風險麻醉方式：全麻醉其他麻醉術(shù)前準備手術(shù)當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤惪诜堤撬幙赡茉斐傻脱牵g(shù)前應停用至少 24 小時；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風險，腎功能不全者術(shù)前停用 2448 小時。停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。 術(shù)前住院時間超過 3 天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。一、既往口服降糖藥患者術(shù)前準備術(shù)前準備入院前長期胰島素治療者，方案多為控制基礎血糖的中（長）效胰島素+控制餐后血糖的短（速）效胰島素皮下注射。長

6、時間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復進食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注射控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少 1/31/2，停用餐前短效胰島素。二、既往胰島素降糖等患者術(shù)前準備胰島素 (mU/l)內(nèi)源性胰島素分泌門冬胰島素（諾和銳）地特胰島素（諾和平）、甘精胰島素時間 (小時)Kruszynska YT et al. Diabetologia 1987;30:162106.0012.0024.0018.00015304506.00 早餐午餐晚餐長效胰島素+速效胰島素：符合糖尿病生理的胰島素治療方案術(shù)前準備術(shù)前控制餐前BG 7. 8 mmol/L，餐后BG 1

7、0.0 mmol/L。手術(shù)風險越高，術(shù)前血糖控制達標的重要性越強。術(shù)前血糖長期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過快。應當綜合評估風險，合理選擇手術(shù) 時機，可適當放寬術(shù)前血糖目標上限至FBG 10 mmol/L，隨機或餐后 2 小時 12 mmol/L。對于威脅生命的急癥需立即行手術(shù)者，可利用術(shù)前短暫的準備時間靜滴靜滴胰島素，以盡快改善高血糖癥狀，使BG13.9mmol/l，增加手術(shù) 安全。手術(shù)時機的選擇：術(shù)前HbA1c9%,或FBG10.0mmol/l，或隨機BG13.9mmol/l，非急診手術(shù)應予推遲。三、術(shù)前血糖控制達標要求術(shù)前準備避免術(shù)前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應安排在當日第

8、一臺進行。禁食期間注意血糖監(jiān)測，必要時輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風險低于普通住院患者。四、術(shù)前準備注意事項圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應與中心實驗室測量的靜脈血結(jié)果進行對照。動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標準。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應使用動脈血氣監(jiān)測血糖。 生理情況下，動脈血糖較毛細血管血糖高 0.3 mmol/L。一、圍術(shù)期血糖測量方法 圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標正常飲食

9、的患者監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 46 小時監(jiān)測一次血糖。術(shù)中血糖波動風險高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應 12 小時監(jiān)測一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每 0. 51 小時監(jiān)測一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復溫期間血糖波動大，每 15 分鐘監(jiān)測一次。 BG 3.9 mmol/L時每 515 分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到 糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間 2 小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測頻率 血糖管理實施方案推薦圍術(shù)期血糖控制在 7. 8 mmol/L 10. 0 mmol/L，不建議控制過嚴。正常飲食的患者控制餐前BG 7.

10、 8 mmol/L，餐后BG 10. 0 mmol/L。術(shù)后 ICU 住院時間 3d 的危重患者，推薦血糖目標值 8.4 mmol/L。根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個體化目標.三、圍術(shù)期血糖控制目標 1.整形手術(shù)對傷口愈合要求高，血糖目標降低至 6. 0 mmol/L8. 0 mmol/L有利于減少術(shù)后傷口感染。2.腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標值可適當放寬至 12. 0 mmol/L。3.高齡、有嚴重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標值也可適當放寬。原則上血糖最高不宜超過 13. 9 mmol/L。圍術(shù)期高血糖手術(shù)風險大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2

11、圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標主要內(nèi)容血糖術(shù)前評估與術(shù)前準備3血糖術(shù)后管理45血糖管理實施方案6血糖管理實施方案糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議按糖（g）：胰島素（U）= 34 : 1 的比例加用胰島素中和。盡量避免引起血糖升高的其他因素。BG 10. 0 mmol/L開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后 ICU 期間適宜靜脈給藥。應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時間內(nèi)反復給藥造成降糖藥效疊加。嚴重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應注意維持水電解質(zhì)平衡。靜脈微量泵

12、胰島素+GIK雙泵（雙通道）同時輸注有利于減少血糖波動（可預防性補鉀）。一、高血糖GIK示意圖推薦舉例：5GS或GNS500ml + 胰島素6-8u+10KCl 0-15 ml10GS或GNS500ml +胰島素12-16u+10KCl 0-15ml外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高10-20；術(shù)前GS攝入不足，術(shù)中應補充GS。按1.2mg/kg/h(5-10g/h)可達防止脂肪分解GLU:INS=3-4g：1U ，INS為生理中和量，依血糖加減肥胖、嚴重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應提高INS比例優(yōu)點：及時補充GS可以防止脂肪分解 缺點：血糖調(diào)整相對困難血糖管理實施方案低血糖的危害

13、超過高血糖。BG 2.8 mmol/L時出現(xiàn)認知功能障礙，長時間 2.2 mmol/L的嚴重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。 低血糖重在預防和及時發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風險增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應。腦損傷患者難以耐受 5.6 mmol/L以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時發(fā)現(xiàn)。 靜脈輸注胰島素的患者BG 5.6 mmol/L應重新評估，調(diào)整泵速。BG 3.9 mmol/L立即停用胰島素，開始升血糖處理。 可進食的清醒患者立即口服 1025 g 快速吸收的碳水化

14、合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50% 葡萄糖 2050 ml，之后持續(xù)靜脈點滴 5% 或 10% 葡萄糖維持血糖，每 515 分鐘監(jiān)測次直至血糖 5.6 mmol/L。仔細篩查引起低血糖的可能原因。二、低血糖圍術(shù)期高血糖手術(shù)風險大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標主要內(nèi)容血糖術(shù)前評估與術(shù)前準備3血糖術(shù)后管理45血糖管理實施方案6血糖術(shù)后管理術(shù)后因疼痛應激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期。 術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注 24 小時以上。機械通氣和應用血管活性藥物的 ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動，胰島素應靜脈泵注。 病情

15、穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應有 2 小時左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復正常飲食，根據(jù)進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。一、術(shù)后早期管理 血糖術(shù)后管理長期胰島素治療的患者在出院前 12 天恢復原有方案。 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢復口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后 48 小時。 對于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應進行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。 門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至排除低血糖風險后方可離院。皮下注射速效胰島素 1. 5 小時內(nèi)、常規(guī)胰島素 34 小 時內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險。離院途中應隨身攜帶含糖飲料。 常規(guī)降糖治療需推遲到恢復正常飲食以后。二、出院前準備 關(guān)于骨折圍術(shù)期血糖控制的幾點思考目前對于糖尿病患者骨折圍手術(shù)期血糖控制無統(tǒng)一標準及方法，其血糖控制目標值還有待于進一步探討。探討骨科老年患者并存糖尿病的情況下依手術(shù)大小的不同在圍手術(shù)期時對血糖控制的不同標準。（骨折）圍手術(shù)期患者不同時點血糖水平研究。糖尿病對骨科患者手術(shù)后功能恢復的影響在不同部位表現(xiàn)