術中獲得性壓力性損傷預防專家共識2023

術中獲得性壓力性損傷預防專家共識2023年7月IAPI風險因素與護理評估評估工具選擇評估時機選擇

術中獲得性壓力性損傷分級預防措施32145風險界定與分級IAPI的管理6IAPI風險因素與護理評估PART01術前風險因素與護理評估主要包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(AmaricanSocietyofAnesthesilogists，ASA)分級、體重指數(shù)、受壓部位皮膚狀態(tài)、術前肢體活動、預計手術時間、高危疾病(糖尿病)6項術前風險因素。01ASA分級ASA分級是對患者體質(zhì)狀況、并發(fā)癥對手術麻醉危險程度進行分類評估，臨床分為I～V級，級別越高則手術患者手術風險越大，其術后臥床時間、營養(yǎng)攝入等均存存風險，則手術壓力性損傷風險越高(證據(jù)等級B2)。02體重指數(shù)體重指數(shù)是用于評估患者的肌肉和脂肪含量，當手術患者體重指數(shù)過大時，其受壓部位承受壓力增加；體重指數(shù)過低時，受壓部位和骨突出部位缺少脂肪和肌肉組織支撐和緩沖，壓力性損傷風險便增加(證據(jù)等級GPS)。術前風險因素與護理評估03受壓部位皮膚狀態(tài)當機體處于低蛋白雪癥并存水腫狀態(tài)，或受壓部位皮膚已有局部損傷如紅斑、水皰、破潰等，患者皮膚的屏障作用降低、彈力降低、滲透壓下降，對壓力耐受性降低，其發(fā)生壓力性損傷風險增加(證據(jù)等級GPS)。04術前肢體活動若患者在術前已存在肢體活動受限、軀體處于長時間同定狀態(tài)，如長時間臥床不能自理、昏迷及受約束的狂躁手術患者等，其皮膚局部受壓風險持續(xù)增加(證據(jù)等級Ievel2d)。術中風險因素與護理評估01術中低體溫低體溫會增加手術失血、術后蘇醒延遲，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)導致皮膚和皮下組織的血管收縮等，患者壓力性損傷的風險增加口(證據(jù)等級Ievel2d)。02手術出血量

術中大量出血可導致機體蛋白丟失和外周毛細血管循環(huán)不良，致組織缺血缺氧狀態(tài)，是術中發(fā)生皮膚形態(tài)改變的高危因素口(證據(jù)等級Ievel2d)。術中風險因素與護理評估03術中壓力剪切力改變

手術體位的調(diào)整會使患者皮膚受重力和接觸面摩擦力作用而形成剪切力，使局部m管扭曲或壓縮，剪切力會破壞血流，增加深部組織壓力性損傷(證據(jù)等級Ievel2d)。04實際手術時間

實際手術時間代表患者受壓部位的持續(xù)受壓時間，局部組織受壓時間越長，壓力性損傷風險越大(證據(jù)等級Ievel2d)。術前風險因素與護理評估05預計手術時問指患者安置手術體位后持續(xù)受壓時問，因患者在麻醉和手術特殊環(huán)境下，術中不能實施翻身、更換體位等減壓護理措施，被動體位安置患者手術時間越長，體位受壓部位的皮膚及皮下組織持續(xù)受壓時間就越長，術中發(fā)生壓力性損傷的風險就越大(證據(jù)等級Ievel2d)。06高危疾病(糖尿病)研究顯示，糖尿病患者與IAPI發(fā)生存在強相關性，可能與糖尿病引起的小血管灌注變化、神經(jīng)病變和血紅蛋白、糖化血紅蛋白、m清白蛋白等有關，降低了患者的皮膚敏感性和耐受性““。因此糖尿病手術患者壓力性損傷發(fā)生的危險越大(證據(jù)等級A)。評估工具選擇PART02評估工具建議使用“術中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表”，評估分值應遵循評估量表的評定細則。該危險因素評估量表基于循證護理構(gòu)建，并通過全國大樣本量多中心臨床應用研究進行驗證，其Cronbach7sα系數(shù)和折半系數(shù)分別為0.648和0.705，由中華護理學會手術室專業(yè)委員會發(fā)布。評估時機選擇PART03評估時機術患者因疾病狀況和手術進程變化，其IAPI風險因素呈動態(tài)變化，除術前已確定的風險因素外，術中風險因素均處在不可控。因此評估時機包括：①擇期手術于術前1d或人手術問時；②急診手術接診時；③術中結(jié)合患者手術進程動態(tài)評估。風險界定與分級PART04風險界定與分級據(jù)術中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表。術前風險界定總分值<9分為IAPI低風險，9～14分為IAPI中風險，>14分為IAPI高風險；術中風險界定總分值<8分為IAPI低風險，8～12分為IAPI中風險，>12分為IAPI高風險。術中獲得性壓力性損傷分級預防措施PART05術前預防措施低風險患者推薦5項標準預防措施：①保持受壓部位皮膚清潔、干燥，避免床單位潮濕和皺褶(證據(jù)等級B2)。②應使用具有預防壓力性損傷功能的手術床墊，彈性和支撐度良好，無“觸底”現(xiàn)象，避免手術床墊過硬。(證據(jù)等級B2)。③采用合適體位用具規(guī)范安置手術體位，觀察手術體位受壓部位皮膚狀態(tài)，保持患者肢體、軀干處于功能位，避免過度牽拉增加剪切力(證據(jù)等級Ievel5)。術前預防措施④肢體部分宜使用棉質(zhì)、海綿、凝膠、流體等材質(zhì)體位墊托起，仰臥位、人字分腿位、側(cè)臥位和截石位等患者足跟可采用肢體托起裝置，保持懸浮狀態(tài)刊(證據(jù)等級Ievel1c)?；蚴褂谜眍^／泡沫墊抬高膝部和小腿腓腸肌，分散整肢體壓力，避免跟腱和胭靜脈受壓(證據(jù)等級B2)。⑤安置俯臥位時應采合適體位墊預防，空置患者眼部、男性生殖器和女性乳房等易受壓器官，采用支撐材料如臉墊來減除面部和額部受壓點的壓力(證據(jù)等級Ievel1c)。術前預防措施中風險患者推薦增加2項預防措施：①使用高規(guī)格記憶海綿泡沫手術床墊，均勻分布壓力(證據(jù)等級Ievel1a)。②體位安置前可在手術床上使用凝膠或流體等材質(zhì)體位墊，增加患者身體支撐面，將壓力分布體表面積擴大，以減少骨突處壓力來降低壓力性損傷發(fā)生的危險(證據(jù)等級Ievel1a)。高風險患者推薦增加1項預防措施，即在各種手術體位的骨突出處受壓部位，使用預防性敷料進行局部減壓?？?證據(jù)等級Ievel3c)。各類手術體位受壓部位見樣表1。術中預防措施低風險患者推薦3項標準預防措施：①可采用蓋被、肢體包裹、沖洗液加溫、環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等綜合保溫措施，維持患者核心體溫在正常范同內(nèi)(證據(jù)等級B1)。②觀察術中出血量及血壓變化，遵醫(yī)囑選擇輸注液體或血制品類別，維持患者循環(huán)穩(wěn)定。③術中調(diào)整或變換手術體位時，應在體位受壓部位增加流體、睹喱、海綿／棉質(zhì)等體位墊等進行減壓預防(證據(jù)等級B2)。術中預防措施中風險患者推薦增加2項預防措施：①根據(jù)患者核心體溫變化，可采用體表加溫、輸注液體和血制品加溫等主動升溫方法維持患者核心體溫穩(wěn)定。②術中大量出血發(fā)生低灌注事件，遵醫(yī)囑及時建立多條靜脈通道，使用膠體、晶體液體或血制品，調(diào)節(jié)速度，維持患者循環(huán)穩(wěn)定(證據(jù)等級B1)。高風險患者推薦增加l項預防措施：手術時間超過3h患者，術中可在頭面部、肢體等可干預的受壓部位，定時(2h)實施手術體位微調(diào)整，如抬高或變換受壓部位，或調(diào)節(jié)手術床角度，減輕局部壓力，促進血液循環(huán)。特殊手術患者預防措施：①糖尿病手術患者宜采用泡沫敷料保護皮膚(證據(jù)等級B1)。帶入壓力性損傷患者應根據(jù)壓力性損傷分期采用預防措施，建議在國際造口治療師(EnterostomalTherapist，ET)指導下進行。②對于中風險患者伴有極度肥胖(體重指數(shù)>40)、或手術時間>6h、或年齡>75歲的手術患者，受壓部位皮膚應采用泡沫敷料預防(證據(jù)等級B1)。醫(yī)療器械相關壓力性損傷風險器械相關性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷應定期監(jiān)測醫(yī)療器械松緊度，在皮膚／黏膜與設備或器械交界面使用紗布、紗墊、凝膠墊等預防性敷料降低／重新分布壓力(證據(jù)等級C級)。術中及時收回手術器械，避免發(fā)生醫(yī)療器械相關壓力性損傷風險(證據(jù)等級B1)。IAPI的管理PART06術前預防措施風險評估術前對手術患者進行結(jié)構(gòu)化、全面的風險評估，并記錄在醫(yī)療護理文檔中證據(jù)等級Ievel5)。手術麻醉使患者處于制動狀態(tài)等，手術患者發(fā)生術中壓力性損傷風險的概率增加，有必要對所有手術患者評估壓力性損傷風險。教育培訓手術室護理人員應接受IAPI評估、預防和管理等相關知識的教育培訓(證據(jù)等級Ievel5)。結(jié)果評定依據(jù)NPUAP壓力性損傷分期，分為I～Ⅳ期、可疑深部組織損傷和不可分期；壓力性損傷類型包括器械相關壓力性損傷和黏膜壓力性損傷，手術室護理人員應進行描述和記錄口]。主要描述術中壓力性損