大學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)問(wèn)診課教案

1、 PAGE 5大學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)課教案首頁(yè)第 一 臨床醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論第 1 次課 見(jiàn)習(xí)時(shí)間 2015 年 3 月 09 日第 6 9 節(jié)課教案完成時(shí)間 2015 年 3 月 7 日課程名稱(chēng)專(zhuān)業(yè)層次臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 臨床醫(yī)學(xué) 5 年制本科教員年級(jí)2012 級(jí)職稱(chēng)主治醫(yī)師科室班組3學(xué)時(shí)消化科4教1掌握主訴、現(xiàn)病史、既往史的歸納總結(jié)。學(xué)2熟悉問(wèn)診的方法及注意事項(xiàng)。目標(biāo)3了解特殊情況的問(wèn)診技巧。與要求號(hào)區(qū)癥狀體征（診斷學(xué)）序病 床號(hào)ID 號(hào)病人姓名主要診斷診治要點(diǎn)（疾病類(lèi)學(xué)科）病1B24例2B31選擇3B295271491093100722556644肝硬化末端回腸病變結(jié)腸息肉食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)后 11

2、月間斷腹脹腹痛 1 年余，再發(fā) 6 天反復(fù)腹痛 8 月，間斷便血 5 月教學(xué)1.復(fù)習(xí)問(wèn)診的內(nèi)容、流程，強(qiáng)調(diào)問(wèn)診的重點(diǎn)及注意事項(xiàng)（20 分鐘）。方法2.試教（30 分鐘）。與時(shí)間3.分組練習(xí)問(wèn)診（50 分鐘）。分配4.分組匯報(bào)，并歸納總結(jié)（60 分鐘）。問(wèn)診的主要內(nèi)容。討論2主訴如何歸納。問(wèn)題3如何完整、有序地描述現(xiàn)病史。準(zhǔn)備教研室（科室） 主任審閱意見(jiàn)簽名：年月日大學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)課教案續(xù)頁(yè)病史特點(diǎn)：一、病例 1：肝硬化A，男，26 歲。主訴：診斷肝硬化 1 年，食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)后 11 月余?，F(xiàn)病史：患者自訴于 2014 年 1 月活動(dòng)后出現(xiàn)氣促，伴有心悸，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)昏厥、抽

3、搐等不適，氣促休息后緩解，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖提示：未見(jiàn)明顯異常。 給予藥物（具體用藥不詳）對(duì)癥處理后緩解，其后活動(dòng)后仍感心悸、氣促；2014-02-13 于勞累、明確精神刺激后出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、心悸、昏厥，伴有意識(shí)喪失，無(wú)胸悶、胸痛、無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)大小便失禁、口吐白沫、抽搐等不適，患者就診于豐都縣人民醫(yī)院，經(jīng)休息及對(duì)癥處理，患 者意識(shí)恢復(fù)，行心肌損傷標(biāo)志物、肌鈣蛋白、甲功后三項(xiàng)、胸片、心臟及頸部超聲、頭部 MRI 均未見(jiàn)明顯異常。今為求進(jìn)一步診治，前來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診行雙源CT 冠狀動(dòng)脈成像提示： 1、LAD 主干中段管腔多處狹窄（80%），伴多個(gè)軟斑塊形成。2、LAD 分支小鈣化灶。3、

4、右優(yōu)勢(shì)型冠狀動(dòng)脈。4、左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口未見(jiàn)異常。故門(mén)診以“冠心病”收入我科，患者自患病以來(lái)，精神食欲好，睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o異常變化。見(jiàn)既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，習(xí)否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)血制品史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史、無(wú)食物過(guò)敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。內(nèi)5. 個(gè)人史：生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，文化程度小學(xué)，務(wù)農(nóng)，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射物、毒物接觸史，無(wú)毒品接觸史，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史，無(wú)容冶游史。月經(jīng)史：46 天/2030 天/13 歲/43 歲，絕經(jīng)前經(jīng)量正常，顏色正常，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常，

5、 無(wú)陰道不規(guī)則流血史?；橛罚阂鸦?，適齡結(jié)婚，配偶健康狀況良好，夫妻關(guān)系和睦，育2 女。家族史：父母去世。女兒健康狀況良好，家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。二、病例 2：冠心病，風(fēng)心病，高血壓B，女，55 歲。主訴：活動(dòng)后心累、氣促 11 年，胸痛 11 天。現(xiàn)病史：患者自訴于 2003 年開(kāi)始活動(dòng)后出現(xiàn)心累、氣促、乏力，無(wú)心悸、胸痛、胸悶， 無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難，無(wú)頭昏、頭痛、黑矇、暈厥等不適，曾到貴州同仁醫(yī)院就診，測(cè)血 壓，發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高收縮壓為 180mmHg，經(jīng)完善相關(guān)檢查后診斷為“風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓病”，給予對(duì)癥支持治療（具體診治經(jīng)過(guò)不詳)后，癥狀稍緩解出院。院外長(zhǎng)期口服“苯磺

6、酸氨氯地平片”控制血壓，自訴血壓控制尚可，但心累、氣促癥狀反復(fù)發(fā)作，于2007 年到我院就診，并行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期服用“華法林片 1 片/日”抗凝治療，自覺(jué)心累、氣促癥 狀好轉(zhuǎn)?；颊哂?2014-2-8 無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)胸痛，疼痛位于心前區(qū)，為陣發(fā)性悶痛，持續(xù)性發(fā)作 10 余分鐘到 1 小時(shí)不等，放射至左肩、頸、枕、背部及左上肢，夜間發(fā)作明顯，每日發(fā)作4-6 次不等，休息后可緩解，偶感心悸，無(wú)胸悶、呼吸困難，無(wú)咳嗽、咳痰、氣促，無(wú)畏寒、發(fā)熱、大汗，無(wú)反酸、噯氣、惡心、嘔吐，無(wú)頭昏、黑朦、暈厥等不適，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考 慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，治療后（具體診治經(jīng)過(guò)不詳）癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)

7、。今為求進(jìn)一步診治， 前來(lái)我院就診，門(mén)診以“ 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛；心臟瓣膜病：主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后；心功能級(jí) ”收入我科?；疾∫詠?lái)精神、食欲尚可，睡眠欠佳 ， 大小便正常 ， 體重?zé)o異常變化。既往史：平素體健， 否認(rèn)“糖尿病、慢性腎病”等病史， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，2000 年因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)，術(shù)后無(wú)特殊不適， 2007 年因風(fēng)濕性心臟瓣膜病行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)中給予輸血治療（具體不詳），否認(rèn)外傷史 ，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史 ，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史 ，文化程度初中，從事無(wú)工作， 無(wú)疫區(qū)居住史， 無(wú)疫水、疫源接觸史 ，

8、無(wú)放射物、毒物接觸史 ， 無(wú)毒品接觸史， 無(wú)吸煙史， 無(wú)飲酒史， 無(wú)冶游史。月經(jīng)史：46 天/2030 天/13 歲/48 歲，絕經(jīng)年齡 48 歲,平素經(jīng)量正常，顏色正常，無(wú)痛經(jīng)， 白帶正常，經(jīng)期規(guī)律，絕經(jīng)后無(wú)陰道不規(guī)則流血史?；橛罚阂鸦?，25 歲結(jié)婚， 配偶健康狀況良好，夫妻關(guān)系和睦，育有 1 女。家族史：父親已故（具體死因不詳），母親健在，女兒健康狀況良好，家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。三、病例 3：冠心病，風(fēng)心病C，男，53 歲。主訴：陣發(fā)性胸痛 1 年余，PCI 術(shù)后 1 年。發(fā)現(xiàn)血壓高 6 年現(xiàn)病史：患者于2012 年 10 月初，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈鈍痛，自訴位于上胸部，伴發(fā)涼感，

9、持續(xù)約 10 余分鐘自行緩解，當(dāng)時(shí)無(wú)心悸、胸悶、氣短，無(wú)肩背部及雙上肢放射痛，無(wú)發(fā)熱、大汗，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛、黑蒙、暈厥，未予重視，此后上述 不適反復(fù)發(fā)作，均在夜間7、8 點(diǎn)鐘出現(xiàn)，2012 年 10 月 16 號(hào)中午再次出現(xiàn)上胸部疼痛，疼痛性質(zhì)同前，未就醫(yī)，至下午 5 點(diǎn)左右胸痛加重，持續(xù)不緩解，伴乏力、頭昏，無(wú)肩背部及雙上肢放射痛，無(wú)氣短、呼吸困難，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊、頭痛、黑蒙、暈厥， 未給予特殊處理，至璧ft縣中醫(yī)院就診，診斷為心肌梗塞，給予相關(guān)藥物治療（具體不詳），胸痛緩解。今患者于 10 月 17 號(hào)至我院就診，于 2012-10-23

10、行冠狀動(dòng)脈造影示：1 左前降支彌漫性斑塊形成、近段重度狹窄，第一對(duì)角支起始段重度狹窄；2 回旋支血管邊緣不規(guī)整、近段輕中度狹窄，中遠(yuǎn)段輕度狹窄； 3 右冠脈中遠(yuǎn)段閉塞。術(shù)中決定分次干預(yù)，于右冠植入支架，于2012-10-25 于前降支近段重度狹窄處行支架植入，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后長(zhǎng)期服用“泰嘉、阿司匹林、倍他樂(lè)克、貝那普利、可定”治療。今患者為再次復(fù)查支架入院。2007 年左右，患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，當(dāng)時(shí)為140/90 mmHg，后多次測(cè)量血壓均高于正常值， 平時(shí)無(wú)明顯頭暈、頭痛表現(xiàn)，間斷服用尼群地平，未監(jiān)測(cè)血壓，病程中血壓最高為 160/110 mmHg?，F(xiàn)服用貝那普利、倍他樂(lè)克控制血

11、壓，血壓控制好?；颊咦曰疾∫詠?lái)，睡眠欠佳，大便小便正常，食欲尚可，體重?zé)o明顯減輕。既往史：10 余年前因外傷在璧ft縣人民醫(yī)院行右下肢截肢術(shù)；否認(rèn)糖尿病、冠心病、高血脂等病史。否認(rèn)結(jié)核、傷寒、菌痢等傳染病史，對(duì)青霉素可疑過(guò)敏，否認(rèn)外傷史，輸血1 次， 預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)疫水、疫源接觸史；否認(rèn) SARS接觸史；否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)沾染史，吸煙 10 支/日30 余年，戒煙 1 年，無(wú)飲酒嗜好?；橛罚阂鸦?，育有 1 子，配偶及兒子體健。家族史：父母已逝，父親死因不詳，母親死于腦梗賽，否認(rèn)家族中有遺傳病及傳染病史。大學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)課教案末頁(yè)問(wèn)診的主要內(nèi)容：一般情況；2）主訴；3）現(xiàn)病史；4）既往史；5）系統(tǒng)回顧；6）個(gè)人史，婚姻史，生育史， 月經(jīng)史；7）家族史。主訴如何歸納。為患者此次就診的主要癥狀，主訴應(yīng)與第一診斷相吻合。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，并注明自癥狀出現(xiàn)至就診的時(shí)間；若癥狀為間斷發(fā)作或特定情況下出現(xiàn) ，可使用“間斷”、“發(fā)作性”、“勞力性”等詞加以限定；若癥狀隨病程加重、增多，可按時(shí)間 順序陳列，體現(xiàn)出病情發(fā)展趨勢(shì)。盡可能以患者癥狀表述