醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)表2018年版

1、 /15技術(shù)編號(hào)口口口口口臨床應(yīng)用能力技術(shù)備案申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：申請(qǐng)技術(shù)：申請(qǐng)日期：受理機(jī)構(gòu)：受理日期：年月日填寫說(shuō)明一、填報(bào)申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。二、本申請(qǐng)書一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。三、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（加蓋公章）2醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況設(shè)備和技術(shù)條件情況等）3本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告4本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6與本技術(shù)相關(guān)的知情同意書模版7開展本技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案8相

2、關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等其它：?jiǎn)挝坏刂粪]政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù)張?jiān)诰幦藛T人相應(yīng)診療科登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、主要技術(shù)人員情況1.技術(shù)人員總體情況職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱學(xué)歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌魅饲闆r姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間2.技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況（1-3人；超過(guò)1人

3、，可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B或A、B、C標(biāo)記即可。）姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1、何時(shí)何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間：b）地點(diǎn)：C）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說(shuō)明情況：3、專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、技術(shù)所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng)所情況獨(dú)立病區(qū)個(gè)獨(dú)立病床張其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱：平方米。名稱：平方米。名稱：平方米。名稱：平方米?？偯娣e平方米設(shè)備情況名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療技術(shù)綜合技術(shù)情況已開展技術(shù)開展時(shí)間

4、工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積平方米衛(wèi)牛標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備參與技術(shù)相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)醫(yī)學(xué)影像科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)牛標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)其它相關(guān)科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)牛標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（13

5、人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)五、開展本技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案六、本技術(shù)的基本情況1.國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況2.適應(yīng)證3.禁忌證不良反應(yīng)技術(shù)路線質(zhì)量控制措施療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）七、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)八、真實(shí)性聲明備案流程（一）院內(nèi)審核臨床科室申請(qǐng)?jiān)陂_展第二類醫(yī)療技術(shù)前，由臨床科室向醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）遞交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。內(nèi)容至少應(yīng)包括：開展項(xiàng)目的目的、意義和實(shí)施方案；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)

6、療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案。所在科室主要技術(shù)人員情況所在科室設(shè)施設(shè)備情況等。醫(yī)務(wù)處（科）審核申請(qǐng)的第二類醫(yī)療技術(shù)是否為衛(wèi)生計(jì)生行政部門廢除或者禁止使用的、未列入相應(yīng)目錄的，如果是，予以否決。開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件是否具備；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否全面，應(yīng)急預(yù)案是否切實(shí)可行。如果審核通過(guò)，醫(yī)務(wù)科將此申請(qǐng)報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論。醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)集體討論共同對(duì)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)問(wèn)題，進(jìn)行評(píng)估立項(xiàng)。對(duì)通過(guò)審核通過(guò)的，由醫(yī)務(wù)科通知科室向衛(wèi)生計(jì)生行政部門提請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案。（二）衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成院內(nèi)審核后向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生計(jì)生行政部門提交第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案表（委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市衛(wèi)生計(jì)生行政部門提交），衛(wèi)生計(jì)生行政