腔鏡組掌握制度 2020

1、消毒供應中心工作制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、嚴格執(zhí)行由中華人民共和國國家衛(wèi)健委公布的強制性衛(wèi)生行業(yè)標準：CSSD管理規(guī)范CSSD清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范CSSD清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準。2、嚴格執(zhí)行“醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范”、“醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范”，保持環(huán) 境清潔整齊，物表擦拭2次/天。嚴格依照規(guī)范執(zhí)行各項物理、化學及 生物監(jiān)測，定期對消毒滅菌效果進行微生物學監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測， 留存監(jiān)測資料。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度，污物與潔物分開放置；滅菌物 品與未滅菌物品分開放置；人流與物流通道分開：物流由污一潔；人流、 氣流

2、由潔一污，單線行走，不可逆行。4、工作人員應按崗位要求著裝上崗，著裝整齊。參觀者須經院方同意方可 按要求換鞋(工作區(qū)應穿參觀衣、帽)后入內參觀。5、嚴格按規(guī)范要求完成醫(yī)院復用器械清洗、消毒、滅菌工作，保證無菌物 品滅菌合格并及時供應。6、根據臨床科室需要，配備一定基數(shù)無菌物品，及時下收、下送，收取臨 床反響意見，及時整改。7、器械、物品回收與下送應分車進行，潔污車標識醒目。臨床使用后器械 應及時沖洗、密閉、保濕，再由CSSD密閉回收處理，嚴禁在病區(qū)清點。8、特殊感染器械(如骯毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明傳染病患者使用后供應室參觀接待制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6第二次修

3、訂時間：2020.81、凡參觀者一律與醫(yī)院護理部聯(lián)系，批準后方予接待.2、科內指定專人接待。3、進入供應室須換鞋,戴帽子，穿隔離衣，按規(guī)定路線參觀.具體路線：輔助區(qū)域f檢查包裝滅菌區(qū)一無菌物品存放區(qū)一污染區(qū).未經允許,不得隨意穿行，以防止交叉污染.4、對來訪者，熱情接待，詳細講解，耐心解答.5、來訪者未經許可不得將消毒供應中心資料帶出及復印.6、記錄來訪者的姓名、人數(shù)、工作單位.10消毒供應中心設備平安管理制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、加強對設備操作人員的平安教育，強化平安意識、各操作區(qū)域設立清晰的設備使用平安警示和操作手冊。2、建立設

4、備操作規(guī)程和應急預案指引，督導操作人員嚴格遵守，防止操作不當造成的平安事故。3、設備操作人員必須經過崗前培訓，理論與技能考核合格，方可上崗操作,消毒員應持有效的“特種設備作業(yè)證”。4、操作員在開機前必須檢查設備的平安性、開機后嚴密觀察設備運行狀況,關機后及時關閉電源、汽源、氣源、水源。5、各類設備按照規(guī)范要求做好日常及定期監(jiān)測，滅菌器平安附件定期接受質量技術監(jiān)督局的檢測，合格后方可使用。6、各項設備必須由生產廠家工程師安裝調試、設備科負責驗收設備性能。7、各類設備存放的環(huán)境應避風、陰涼、清潔，溫度、濕度適宜，防止設備銹蝕。8、加強設備的保養(yǎng)維護、維修檢測，保證設備處于正常、平安的使用狀態(tài),對設

5、備的平安性能等達不到要求的應停止使用，按流程報修，符合報廢條件的設備按要求報廢。11去污區(qū)工作制度制定時間：2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、按規(guī)范要求著裝上崗，嚴格執(zhí)行手工清洗或機械清洗標準防護，做好環(huán)境評估與物品準備。2、禁止人員隨意串崗，如工作需要，必須脫去防護用具洗手后進入其它區(qū)域。3、認真履行去污區(qū)崗位職責，嚴格遵循器械清洗、消毒技術操作規(guī)范，遵守去污區(qū)各項操作流程，物品處理由污到潔，禁止逆行。4、嚴密觀察清洗消毒設備運行及參數(shù)，清洗消毒資料存檔保存呈6個月。5、保持區(qū)域設備正常運行，及時補充清洗液、清洗用具等各種耗材，發(fā)現(xiàn)問題及時排查和報告維

6、修，有記錄。6、根據器械的材質、精密程度、污染程度及使用科室分類處理，選擇適當?shù)臋C械清洗程序或手工清洗程序。7、回收污染物品時如有異議時應及時與使用科室反響協(xié)商解決。8、特殊感染器具按特殊感染器具處理流程處理，生銹器械應按生銹器械清洗流程處理。9、去污區(qū)設備、物表每周一全面維護保養(yǎng)及徹底清潔一次。10、器械分類臺面每日用2000mg/L含氯消毒劑擦拭2次，遇污染隨時擦拭;地面每日用2000mg/L含氯消毒液濕拖2次，有明顯污染時隨時擦拭，消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用。11、每天工作結束清洗池、清洗用具、移動設備等整理歸位，擦干備用，防護用品及時用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后，清洗晾干12備用

7、。完成去污區(qū)工作記錄，關閉水、電、汽、氣及門窗后方可下班。12、做好溫濕度登記工作。13檢查、包裝及滅菌區(qū)工作制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、按要求著裝上崗，完成環(huán)境評估并保持包裝臺的清潔，做好物品準備。2、嚴格執(zhí)行消毒供應中心管理制度及操作規(guī)程，遵守各項規(guī)章制度及崗位 職責。3、器械與敷料分室包裝，嚴格掌握消毒滅菌指征。壓力蒸汽滅菌禁止滅菌 油劑、粉劑；過氧化氫低溫滅菌器禁止滅菌植入性器械、液體、吸附性 物品、W 1mm的管腔器械。4、穿刺針、管腔類可用95%酒精干燥或檢查處理。5、檢查包裝待滅菌物品清洗質量，不合格的返回去污區(qū)重新按流

8、程處理； 功能不全器械應及時更換，按要求登記存檔。6、器械包裝時物品放置有序，數(shù)目準確無誤；包內放置包內化學指示卡， 植入性器械滅菌放置五類化學指示卡；滅菌包外注明滅菌六項信息。7、包裝應符合要求：封包嚴密，閉合封口前檢查封口效果，密封寬度26mm, 器械距包裝袋封口處22.5cm；器械包重量W7kg,敷料包W5kg；包裝 體積 W30cm X 30cm X 50cm o8、檢查包裝及滅菌區(qū)設備、物表每周全面維護保養(yǎng)及徹底清潔一次。9、每天擦拭工作臺、移動設備2次，地面每日用清水拖拭2次，有污染時 使用500mg/L含氯消毒液擦拭。10、工作結束，物品、移動設備清潔整理歸位，完成檢查包裝及滅菌

9、區(qū)工 作記錄，關閉水、電、汽、氣、門窗后方可下班。11、做好溫濕度登記工作。14消毒供應中心持續(xù)質量改進制度制定時間:2010.6 修訂時間：2016.61、持續(xù)質量改進的定義為：實現(xiàn)一個新水準運作的程序，而且質量達超前水 平.其基本觀點是指過程管理及改進使產品得以滿足消費者的需求.它 是一種持續(xù)性的研究，探索更有效的方法，使質量到達更優(yōu)更高標準，是 新時期醫(yī)院質量管理開展的重點.2、供應室工作人員應樹立持續(xù)改進,追求卓越品質的理念，不斷地對制度進 行完善，使其適應“以人為本”的管理理念,且成為護理人員自覺遵守的 行為準那么.3、遵照IS09001要求的主體思路，該說的一定說至力說到的一定要做

10、到.“寫 你應做的，做你所寫的，記錄你做的，評價其效果，改你不對的”，到達質量 保證與持續(xù)質量改進.4、健全各種制度，制定崗位職責和業(yè)務流程，明確責任到人.5、每月最后一周下發(fā)滿意度調查表,了解科室對供應室工作的滿意度.6、質控組每月護士長每周隨機從環(huán)境、質量、流程、平安、文件記錄、執(zhí) 行力等方面進行全方位檢查督導.7、每月質控小組會、平安形式分析會對存在的質量問題和服務缺陷進行總 結分析，提出整改措施，每月召開全科會議，要求全科工作人員進行改進, 同時進行效果評價.并及時評價改進效果.8、每月進行一次平安形式分析，查找潛在的平安隱患，召開有關會議,建立不 平安信息報告與反響制度，為有關人員提

11、供足夠的平安意識教育培訓、 資料和指導.在質量管理的過程中自我把關，注重整體全程質量管理，使 質量缺陷減少到最低限度.控制不平安因素及不良危害因素的發(fā)生，達15到質量持續(xù)改進的目標.16滅菌物品召回制度制定時間:2010.6修訂時間：2016.61、建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，包括清洗消毒和滅菌器的運行參數(shù)、滅菌器每次運行情況、監(jiān)測結果等關鍵要素。清洗、消毒監(jiān)測結 果保存6個月，滅菌監(jiān)測結果保存23年。2、滅菌包外有標識，包括物品名稱、檢查包裝者姓名、滅菌器編號、批次 號、滅菌日期與失效期。3、物理監(jiān)測不合格的物品不得發(fā)放，并分析原因進行改進，直至監(jiān)測結果 符合要求。4、包外化學監(jiān)測不

12、合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用，并分析原因進行改進直至監(jiān)測結果符合要求。5、滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后，無菌物品方 可放發(fā)放。緊急情況滅菌植入型器械時，五類化學指示物合格可作為提 前放行植入物的標志。6、生物監(jiān)測不合格時立即通知臨床科室停止使用，召回上次生物監(jiān)測合格 以來所有尚未使用的滅菌物品。同時書面報告相關部門（醫(yī)務科、感染 科、護理部）說明召回原因。認真查找滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，分析生物 監(jiān)測不合格的原因。改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后滅菌器方能使用, 召回的所有物品須重新滅菌處理。17消毒供應中心平安管理制度制定時間:2010.6第一

13、次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、各工作崗位人員必須經過崗前平安知識培訓與教育，做好防火、防盜、 防職業(yè)暴露及意外事件應急預案工作。2、消毒員必須經過國家質量監(jiān)督局崗位學習班，取得“特種設備作業(yè)證” 的技術人員承當，消毒員必須嚴格遵守滅菌器操作規(guī)程，做好平安工作。3、各類滅菌器新安裝、移位和大修后應按照要求進行各項監(jiān)測，合格后方 可使用。4、污染物品清洗工作必須穿防護服、戴面罩或眼罩、手套、穿防水鞋等防 護用品，消毒物品卸載時，須戴防燙手套。5、進入檢查包裝及滅菌區(qū)時，應在緩沖間洗手或衛(wèi)生手消毒，防止清潔物 品二次污染；進入無菌物品存放區(qū)時，應洗手或衛(wèi)生手消毒。6、操作

14、各種設備儀器，必須嚴格遵守設備的操作規(guī)程。各種設備儀器使用 前、使用中及使用后均需認真檢查，及時發(fā)現(xiàn)平安隱患，杜絕意外事故 的發(fā)生。發(fā)生故障或突發(fā)事件時，按照應急預案處理，并及時報告。7、各區(qū)物品準備齊全，設備儀器相對固定放置。按“五常法”進行管理。8、工作區(qū)內禁止吸煙，注意用電平安以防發(fā)生火災。9、做好平安檢查工作。下班前檢查水、電、氣、汽、設備、空調、電腦及 門窗的關閉情況。18消毒供應中心職業(yè)平安防護制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、工作人員必須掌握正確的“手衛(wèi)生”制度和操作流程。消毒液配置 和手工清洗時應穿防水圍裙、戴橡膠袖套和手套

15、、穿膠鞋，必要時戴 防護眼罩。不能直接用手對尖銳物品進行分類、清洗，防止污物與身 體直接接觸。2、回收物品時必須按規(guī)范要求著裝，戴口罩和手套，處理所有銳器時注 意防刺傷。3、工作過程中一被銳器刺傷，應立即采取正確的處理措施，并上報院感 科。填寫護理不良事件報告表。4、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不 當可能造成的人身損害。5、紫外線消毒時，防止紫外線直接對人體照射，消毒后開窗通風。6、使用干燥柜時勿與干燥柜底部及四壁接觸，取放物品時應戴防燙手套, 防止燙傷。7、壓力蒸汽滅菌設備的具體操作步驟常規(guī)保養(yǎng)和檢查應按廠家說明書的 要求嚴格執(zhí)行.19 器械）應雙層封閉包裝并標

16、明感染性疾病名稱后由CSSD單獨回收。CSSD 經高水平消毒處理后（骯毒體污染器械應以lmol/L氫氧化鈉溶液浸泡 60分鐘，氣性壞疽污染器械用用含氯消毒劑2000mg/L浸泡30分鐘-45 分鐘，有明顯污物的應采用5000mg/L-10000mg/L含氯消毒劑至少浸泡 60分鐘，突發(fā)原因不明傳染病患者污染的器械應根據當時行政管理部門 要求處理后），再按常規(guī)方法處理。9、清洗消毒后的器械應干凈無血跡、污跡、銹跡；包裝材料清潔無破損； 包布一用一清洗；不合格器械、包裝材料應及時更換。10、治療包應貼好滅菌指示標簽，標明品名、注明鍋號、鍋次、滅菌日期、 失效期、包裝者姓名（或黏貼追溯條碼），過期物

17、品須重新按流程處理。11、做好物品清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測，保證物品質量平安。12、做好物品申領、設備維護、保養(yǎng)、保管及報廢工作，修舊利廢，厲行 節(jié)約。13、留班工作人員關好水、電、汽、門、窗，加強平安控制。14、嚴格按照人事科要求執(zhí)行上下班打卡制度。15、按要求參加繼續(xù)教育學習及相關專業(yè)知識培訓。消毒供應中心消毒隔離制度制定時間：2010.6第一次修訂時間：2016.6第二次修訂時間：2020.81、工作人員進入供應室應衣帽整潔，著裝符合要求。外來參觀者應在更衣?lián)Q鞋后才能進入?；加袀魅静≌卟《净顒悠诓坏脧氖鹿夜ぷ?。2、室內保持清潔整齊，每周一大掃除。每天小掃，工作臺、地面每天濕拖兩次，物

18、體外表監(jiān)測菌落數(shù)按規(guī)定達標。3、嚴格區(qū)分三區(qū)、三類物品。4、各類物品清洗按衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范流程進行，不得擅自簡化程序。5、特殊感染的物品、器械應有標志，并作特殊處理。室內每日濕式清掃,紫外線照射1小時，按要求做空氣培養(yǎng)監(jiān)測。6、一次性使用無菌醫(yī)療用品撤除外包裝后方可移入無菌物品存放間。7、工作人員雙手及物體外表按院感要求做細菌培養(yǎng)監(jiān)測。8、嚴格掌握消毒規(guī)程及監(jiān)測制度。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應每包進行并做好記錄，生物監(jiān)測每周一次合格后方可使用。9、工作人員每年健康體檢一次。10、消毒員持證上崗。20消毒供應中心醫(yī)院感染管理制度制定時間：2010.6 修訂時間：2016.61、工

19、作人員上崗必須衣帽整齊，進入無菌室要更換拖鞋，嚴格遵守各 項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染。2、供應室分區(qū)合理，無菌、清潔、污染區(qū)區(qū)域應有實際屏障，路線及人 流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。3、各區(qū)桌面、地面每日擦拭，保持各室的清潔、整齊。4、但凡回收的器械均應進行沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗、濕熱消毒、 烘干后再進行檢查包裝。特殊感染器械按衛(wèi)生部公布的規(guī)定處理。5、各種包布一用一更換一清洗，保證無破損。6、每日晨滅菌前作BD試驗，每鍋進行物理和化學監(jiān)測，每周進行生物 監(jiān)測一次，滅菌植入性器械應每次進行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后, 方可發(fā)放。7、隨時檢查滅菌器的運作情況，每鍋有監(jiān)測，

20、有記錄，確保滅菌效果。 無菌物品存放區(qū)地面桌面、柜內每日擦拭，每日空氣消毒三次，每次 2小時，記錄完整。8、無菌物品存放區(qū)護士嚴格復查滅菌效果、有效期，確保無誤后方可發(fā) 放。21更衣室管理制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.8工作人員上班前一律更衣?lián)Q鞋方可上崗。工作衣及工作工作鞋整齊排列，禁止亂放、亂掛。每日區(qū)域內負責人做好督查工作。清潔鞋與污染鞋嚴格分開放置。保持室內衛(wèi)生，每天一小掃，每周一大掃。22123456789消毒供應中心準入制度制定時間：2010.6、消毒供應室護士必須依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，消毒員必須持有壓力容器上 岡證。、首次從事消毒供

21、應中心工作的護士，安排專職帶教老師，實行科室輪轉, 經考核合格后方可從事相關工作。、了解消毒供應中心在院內感染控制上的智能及其重要性，具有高度工作 責任心和慎獨精神。、嚴格執(zhí)行消毒供應中心工作制度和崗位職責。、熟練掌握消毒滅菌理論知識和實際操作使用。、熟練掌握各類清洗、消毒、滅菌設備操作使用。、熟練掌握各種各種生物監(jiān)測手段。、具有良好的專業(yè)技術水平，熟練判斷各類物品的清洗、消毒、滅菌方法 選擇。、有良好的應對突發(fā)事件的處置能力。23消毒供應中心護理人力資源調配制度制定時間：2016.6 第一次修訂時間：2020.81、護士長根據各班工作量及性質實行彈性排班，配備一定人力。2、遇到晚間有需緊急消

22、毒的狀況，科室人員需服從護士長安排調配。3、如遇臨床科室大批量傷員或大量手術等突發(fā)事件需臨時調配人員，工作 人員應服從護士長臨時調配。4、周末及節(jié)假日備有值二線班護士，值班人員手機24小時保持通暢，隨叫 隨到。5、護士長不在時，如遇突發(fā)應急事件，質控護士應及時向護士長匯報，護 土長應能及時趕到現(xiàn)場，協(xié)助指導和做好人員調配工作，并酌情向護理質 量管理委員會匯報。6、凡請假、事假2天以內必須提前告知護士長，護士長未安排好之前，不 準離崗。7、遇有事需換班時，應提前一天告知護士長，護士長同意后方可換班。8、凡科室人力資源缺乏，時間一周以內的，由科室內部予以調整解決；時 間一周以上，科室內部無法予以調

23、整解決的，提交護理部主任在其他護理 單元中調配人員予以解決。24消毒供應中心器械管理制度制定時間：2016.6 第一次修訂時間：2020.81、設專人管理,建立科室器械的賬本，各個科室進行基數(shù)管理,根據臨床科室 使用及周轉情況，給予增減基數(shù).2、供應室備用一定量基數(shù)，保證供應的周轉數(shù)，合理庫存.3、規(guī)范器械申領使用和報廢流程，同時進行本錢分析，控制合理使用范圍.4、每月進行器械盤點一次，做到賬目和實際相符。5、完善器械清洗消毒日常維護，滅菌使用相關的流程.（1）重復使用器械應根據物品的材質性能及污染程度選擇合適的清洗消毒 滅菌程序.（2 ）病房或手術室發(fā)現(xiàn)特殊污染的器械要用雙層黃色塑料袋或密封

24、專用箱 回收至供應室，回收袋或回收箱外注明特殊感染的類型器械名稱及數(shù)量.（3 ）疑似或確認特殊感染的病人盡量使用一次性診療器械，使用后的器械應 使用雙層密閉封袋燃燒處理，可重復使用的器械首先行化學消毒再清洗 的方法.（4 ）被骯毒體污染的器械應先浸泡在1MOL/L氫氧化鈉溶液內作用60分鐘, 再按規(guī)范清洗消毒包裝滅菌程序進行.（5 ）被氣性壞疽污染的器械應先采用含氯或含漠消毒劑 1000MG/L-2000MG/L浸泡30分鐘-45分鐘,有明顯污染時，應采用含氯 消毒劑5000MG/L-10000MG/L浸泡60分鐘以上，再按規(guī)范清洗消毒包 裝滅菌程序進行.（6 ）骯毒體感染的器械采用蒸汽滅菌（

25、滅菌溫度134-138,滅菌時間18MIN;25滅菌溫度132,滅菌時間30MIN ）（7 ）突發(fā)不明原因的傳染病病源體污染處理應符合國家當時發(fā)布的規(guī)定要 求.（8 ）重復使用器械應滅菌合格并在有效期內使用.被污染的無菌包不能使 用.（9）外來醫(yī)療器械應按規(guī)定由供應室統(tǒng)一清洗消毒滅菌，使用后再次返回 CSSD,進行清洗消毒后方可帶回。所有外來醫(yī)療器械商必須遵守醫(yī)院 外來器械管理制度.26辦公生活區(qū)工作制度制定時間：2016.61、工作時間更衣、換鞋，著裝整潔。2、更衣室僅限于工作人員更衣，非本室人員一律禁止使用。3、消毒供應室工作區(qū)域內禁止吸煙。4、其他按消毒供應室一般工作制度執(zhí)行。27手術器

26、械交接制度制定時間：2016.61、手術后的器械由手術室護士與消毒供應中心護士按器械交接卡的形 式進行交接。器械串連整齊后放入整理箱密閉封裝，洗手護士在器械交 接卡上簽名。由回收員統(tǒng)一封閉運送至消毒供應中心處置。2、每臺手術器械在手術前由洗手護士檢查器械的完好性，對手術中發(fā)生損 壞、性能不佳、有缺損的手術器械，用黑色絲線捆扎作標記并在器械交 接卡上注明更換理由。3、精細及特殊器械須單獨封裝后放在器械的最上面，以防止運輸過程中受 壓及損壞。4、術后手術器械放于干燥的整理箱內密閉送洗，箱內不得夾帶任何物品， 如液體、血紗布、手術刀片及縫針等。5、供應中心護士接收手術器械后，及時清點，6 0分鐘內發(fā)

27、現(xiàn)實際數(shù)目與 總數(shù)有誤時，及時與手術室護士聯(lián)系，并上報護士長。6、每臺手術在器械包翻開后，手術室洗手護士按器械交接卡及時清點，30分鐘內實際器械數(shù)目與每包器械總數(shù)有誤時，及時與供應中心護士聯(lián) 系，并上報護士長。7、供應中心將器械清洗、保養(yǎng)、質檢、核查后在器械交接卡上簽名再進行 包裝、滅菌。28消毒供應中心診療器械管理制度制定時間：2016.6第一次修訂時間：2020.81、常用診療器械的使用管理1） CSSD的常用器械管理由專職人員負責，做好請領、保管工作.2）發(fā)現(xiàn)器械有質量問題應及時反響器械科，并做好記錄.3）管理員協(xié)助護士長定期分析，統(tǒng)計各類器械的使用情況及使用周期，及時發(fā)現(xiàn)使用或管理不當

28、的問題并提出整改措施.4）護士長收集臨床科室對器械的使用意見，必要時給予指導，提供優(yōu)質產品便于臨床使用.2、常用診療器械的報廢管理1） CSSD應加強對器械本錢的控制和管理.2）應設立器械報廢登記本，內容包括：報廢器械的名稱、型號、報廢原因、數(shù)量、科室等工程.3）不能維修的器械，應雙人核查確認后方予以報廢.4）管理員每月統(tǒng)計、分析器械報廢的原因，提出并落實器械維護保養(yǎng)的措施。5）管理員每月與發(fā)放班人員進行器械盤點并登記，做到賬目相符.3、外來醫(yī)療器械管理1）所有外來醫(yī)療器械應由器械科根據相關條例嚴格把關，經器械科批準后方可使用.2）外來醫(yī)療器械由消毒供應中心專職人員統(tǒng)一進行清洗、消毒、包裝及滅

29、菌處理，確保外來醫(yī)療器械及植入物的滅菌效果，預防醫(yī)院感染的發(fā)生.29消毒供應中心查對制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、回收器械查對制度：在去污區(qū)回收清點器械包時，查對器械名稱、數(shù)量、 規(guī)格、功能性狀及清潔處理情況并及時記錄異常情況。2、器械清洗消毒查對制度：查對機械清洗消毒的運行參數(shù)、清洗機內器械 的裝載及清洗效果、化學消毒劑的濃度、濕熱消毒的溫度與時間。3、器械包裝查對制度：雙人查對器械及包裝材料的質量、數(shù)量、規(guī)格、功 能、清潔度及干燥程度。查對高低溫醫(yī)用封口機的性能、溫度、打印設 置參數(shù)。4、滅菌工作查對制度：裝載物品時查對待滅菌包體積

30、、重量、包裝閉合性、 裝載規(guī)范性和密封完好性、標簽信息。滅菌工作前查對水、電、器運行條件及滅菌器附件準備、B-D監(jiān)測結果。滅菌時查對滅菌器運行情況、滅菌的關鍵參數(shù)。滅菌結束后查對物理監(jiān)測結果、滅菌過程驗證結果。5、無菌物品發(fā)放查對制度：滅菌物品科室、品名、滅菌日期、失效日期及 無菌物品的有效期，植入物發(fā)放查對生物監(jiān)測結果。3）與供應商按器械清單共同清點、核對器械與植入物的名稱、數(shù)量、結構 和功能的完好性，并認真做好交接登記和標記，確保使用的準確性。4）清洗前清點、核對所有外來手術器械及植入物，并拆卸至最小單位后清 洗，注意同臺手術分類清洗，勿遺漏，勿混放.5）嚴格按照要求核對包裝，放置第五類化

31、學指示物監(jiān)測，超重的組合式手 術器械，由供應商提供滅菌參數(shù)。重器械在下，輕器械在上，并用吸水 巾分隔.6）包外貼清晰的器械包標識，內容包括：器械包名稱、滅菌器編號、滅菌 批次、滅菌日期、失效日期、包裝員，標識具有可追溯性.7）植入物發(fā)放要求：必須每批次生物監(jiān)測合格后發(fā)放科室使用，緊急情況 （急診手術）滅菌植入物時，在生物PCD中加第五類化學指示物，第五類 化學指示物合格作為提前放行的標志。生物監(jiān)測結果閱讀后質控員及時記 錄監(jiān)測結果并把結果通報使用部門.8）術畢應由專業(yè)清洗人員按手術器械去污流程進行清洗、消毒、潤滑、干 燥.器械取走時與供應商做好器械交接登記.30消毒供應中心清洗、消毒、滅菌監(jiān)測

32、管理制度制定時間：2016.61、清洗質量監(jiān)測（結果保存半年以上）：1）每日器械、器具和物品包裝時目測或借助帶光源放大鏡檢查，質量控制 小組每月定期抽查35個待滅菌包內全部物品的清洗質量.2）每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)及運行情況，每年用清洗效果測試指 示物進行監(jiān)測.3）清洗消毒器的安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方 法時遵循廠家的使用說明或指導手冊進行監(jiān)測.2、消毒質量的監(jiān)測（結果保存半年以上）：1）濕熱消毒：監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度和時間；每年檢測清洗消毒器的 性能參數(shù).2）化學消毒：每日監(jiān)測消毒劑的濃度、時間.3）消毒效果監(jiān)測：每季度檢測35件有代表性的物品，符合消毒衛(wèi)

33、生標 準。3、壓力蒸汽質量監(jiān)測（結果保存三年以上）：1）工藝監(jiān)測：每鍋進行。2）化學監(jiān)測：每包進行，高度危險性器械必須進行包內化學指示物監(jiān)測。3）生物監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌（嗜熱脂肪桿菌芽抱）每周監(jiān)測，滅菌植入物 時每鍋監(jiān)測。過氧化氫低溫等離子滅菌每天至少監(jiān)測一次.4） B-D監(jiān)測：脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前空鍋監(jiān)測.5）滅菌器新安裝、移位和大修進行物理、化學監(jiān)測合格后進行空載生物監(jiān) 測連續(xù)三次并進行B-D監(jiān)測三次，合格后方能使用.314、消毒物品監(jiān)測（結果保存三年以上）：每進行消毒物品微生物檢測，結果應符合規(guī)范要求。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每 季度一次，結果應符合規(guī)范要求（無菌物品存放區(qū)、檢查包裝滅

34、菌區(qū)空 氣和物體外表、工作中手等）32消毒供應中心在職人員繼續(xù)教育制度制定時間：2016.81、CSSD應建立培訓教育組織，制定符合CSSD崗位的培訓計劃，明確各個崗 位的崗前培訓內容和在崗后基礎知識、崗位技能的培訓范圍，并逐步落 實。2、對新入科工作人員必須進行崗前培訓，在崗一年以上人員的培訓按照各 級培訓計劃進行。3、培訓人員應掌握適合本院醫(yī)療、護理、教學、科研需要的消毒技術。應 對CSSD的設備、更新的診療器械和新技術操作人員進行及時的培訓，制 定相應的操作流程和規(guī)范，指導工作人員正確處置。4、科室骨干定期進行專題講座，提高專科理論水平。5、進行專業(yè)對口參觀、進修學習，參加護理學術及各級

35、繼續(xù)教育。6、各級護理人員年繼續(xù)教育學分人人達標。33消毒供應中心質控管理制度制定時間：2016.6 第一次修訂時間：2020.81、建立健全各項質量管理制度，強化科室質量管理，加強質量意識.2、嚴格遵守各項操作規(guī)程及規(guī)章制度，嚴格控制環(huán)節(jié)質量，落實崗位責任制.3、完善工作質量標準，建立各區(qū)域化工作質量控制重點，對于重點環(huán)節(jié)進行雙 人核對制度.4、每個人對自己的每項工作進行把關，清楚知道質量標準和要求，不能將不 合格的物品進入下一個環(huán)節(jié)，對自己工作質量未達標的原因要進行分析，并 加以改進.5、科室設立質控小組和品管小組,定期召開會議，既是自查自糾的會議，也是科 室針對問題討論，總結提高的重要環(huán)

36、節(jié).6、發(fā)揮質控小組的作用，定期和不定期對操作規(guī)程執(zhí)行情況,工作質量進行 認真監(jiān)察，每周1次，及時反響，及時記錄.對于出現(xiàn)頻率高的問題應重新審 視工作制度,崗位培訓是否符合崗位需求，發(fā)生質量問題后，及時分析，并提 出整改措施.7、護士長要督查整改措施實施情況，并對實施效果進行評價.8、建立質量追溯管理制度，對清洗消毒滅菌關鍵參數(shù)進行記錄，保存?zhèn)洳?，?于查找和追尋相關事件的原因和責任.9、完善召回制度，對于生物監(jiān)測不合格的及時給以召回.10、做好綜合質量反響,護士長要組織好本科室質量分析會，針對本科室日常 檢查，定期檢查及每月一次收集全院有關科室對我們工作質量評價進行 通報，對工作中存在的問題

37、及可能出現(xiàn)的平安，質量隱患進行討論，分析34發(fā)生的原因，以提高認識，提出防范措施并組織實施.11、建立前瞻性的質量管理，每年進行科內災害脆弱性分析，選出高危風險 事件，找出預防不良事件發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)，對重點環(huán)節(jié)采取有效的預防控 制,進行應急預案演練.35消毒供應中心與臨床科室聯(lián)系制度制定時間:2010.6第一次修訂時間：2016.6第二次修訂時間：2020.81、加強與職能部門的聯(lián)系。2、配合智能部門對設備水電管道維護及定期檢查工作,保證供應室工作的正常運行。3、加強與科室臨床信息溝通：（1）公開護士長24小時熱線 。（2）建立與手術室的微信群。（3）實行科內人員臨床科室無菌包使用包干制。（4

38、）科內專職人員每月深入臨床各科室征求意見一次。（4）每月發(fā)放“消毒供應中心臨床服務滿意度調查表”。4、在回收各臨床科室的復用器械時，如發(fā)現(xiàn)有器械遺失、遺漏、損壞情況,應及時告知其科室負責人，并共同核實查找，防止發(fā)生過失。5、了解所發(fā)放物品的質量、復用器械使用情況和病房一次性醫(yī)療物品使用保管情況，每月底以報表形式反響給臨床科室。6、每月整理所提供的意見和建議，分析原因，制定整改措施，并抓落實，必要時上報護理部。消毒供應中心一次性醫(yī)療物品管理制度制定時間:2010.6 第一次修訂時間：2016.6 第二次修訂時間：2020.81、服從醫(yī)院一次性醫(yī)療物品的購進渠道管理.（1）醫(yī)院所有的一次性醫(yī)療物品

39、必須由器械科統(tǒng)一集中采購，使用科室不 能擅自采購.（2 ）醫(yī)院采購的一次性醫(yī)療物品，供貨單位必須要有規(guī)定的證件，驗證合格 后才能購進合格的產品.2、產品的驗收.（1）由供應室的發(fā)放班護士負責一次性醫(yī)療物品的申領工作.領取時要進 行產品的質量驗收，每批次產品必須外包裝嚴密,無破損及潮濕，并檢查合 格證,消毒滅菌日期，有效期,產品的批號品名數(shù)量滅菌的方式.（2 ）領取一次性醫(yī)療物品后必須及時登記,記錄每次入庫的時間，名稱，數(shù)量. 批號，有效日期.（3 ）科室發(fā)現(xiàn)不合格的產品或質量不合格的產品，應立即停止使用,并及時 報告設備科,相關科室及時與供應商聯(lián)系，采取緊急措施,使用科室不得 自行作退、換貨處

40、理.3、儲存與發(fā)放.（1）根據臨床科室使用需要，有計劃的進行電腦申領，防止造成積壓與浪 費.（2 ）加強庫房的管理.庫房應保持地面清潔干燥，定時開門通風。（3 ） 一次性物品必須嚴格按要求存放，防止受潮，防止受壓，輕拿輕放，防止污染.（4 ）必須撤除外包裝才能進入無菌物品存放區(qū)進行存放.（5 ）不能將包裝破損，超過有效期的一次性醫(yī)療物品發(fā)放給臨床科室使用.（6）使用科室要有計劃的領取，防止積壓浪費.4、科內盤點：科室每月安排專職人員進行一次性物品的盤點，并登記。4、使用后的追蹤：使用過程中，假設發(fā)現(xiàn)熱源反響、感染,其他異常情況，必須 留取樣品，按規(guī)定詳細記錄，及時報告相關科室，不得自行辦理退換手續(xù).5、建立質量追蹤制度，進行使用后意見反響制度，以便改進產品的質量.外來器械及植入物管理制度制定時間:2010.6 第一次修訂時間：2016.6 第二