急性疼痛1課件

1、急性疼痛第十四章 頭痛急性頭痛病因（1）牽引性頭痛 緊張性頭痛 肌收縮性頭痛 神經(jīng)炎性頭痛 腦膜刺激性頭痛 牽涉性頭痛 血管性頭痛 頭痛的發(fā)病機(jī)制診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷頭痛診治流程表是腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接或間接流入蛛網(wǎng)膜下腔的臨床急診。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要臨床表現(xiàn)：突發(fā)性劇烈頭痛、嘔 吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征及血性腦脊液。診斷1）腦脊液檢查 是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要診斷依據(jù)。75%存在顱高壓，一般在200-300mmH2O,可持續(xù)2-3周。 2）腦血管造影 是蛛網(wǎng)膜下腔出血最重要的檢查手段。3）頭顱CT4）磁共振成像5）眼底檢查 4-20%的患者出現(xiàn)玻璃體膜下出血，具有特異性

2、。輔助檢查控制繼續(xù)出血，和預(yù)防再出血，解除血管痙攣，去除病因，防治并發(fā)癥。治療原則絕對(duì)臥床休息 止血適當(dāng)降低血壓 血壓維持在160/90mmHg 降低顱內(nèi)壓一般治療-很關(guān)鍵腦積水防治有效治療方法是腦室外引流腦血管痙攣防治常用口服藥：尼莫地平30-40mg，3次/日經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形時(shí)，如無(wú)禁忌癥均考慮手術(shù)治療。目的是防止再出血的潛在危險(xiǎn)。發(fā)生腦疝應(yīng)行急診手術(shù)。外科治療高血壓危象高血壓腦病腦血管擴(kuò)張、動(dòng)脈壁急性損傷小動(dòng)脈病變內(nèi)膜損傷，促使血小板聚集，纖維蛋白沉積，內(nèi)膜增生，微血管血栓形成腎損害腎缺血，血壓升高微血管內(nèi)凝血-溶血性貧血，伴紅細(xì)胞破碎，血管內(nèi)凝血妊娠高血壓綜合征妊娠

3、時(shí)子宮胎盤血流灌注減少病理生理血壓突然升高，幅度較大，病程進(jìn)展急劇靶器官急性損害 1 視力模糊、喪失，眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜火焰狀出血、滲出，視乳頭水腫。2 胸悶、心絞痛、心悸、氣促、咳嗽甚至咳泡沫痰。3 尿頻、尿少、血漿肌酐和尿素氮增高。4 一過(guò)性感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡。5 頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、抽搐、昏迷。臨床表現(xiàn)1 高血壓腦病2 急進(jìn)型/惡性高血壓伴器官損害3 顱內(nèi)出血4 急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高血壓5 急性左心衰6 急性冠脈綜合癥7 主動(dòng)脈夾層8 子癇9 嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓急癥高血壓病史血壓急劇升高伴有心功能不全，高血壓腦病、腎功能不全、視乳頭水腫、滲出、出血等靶器官嚴(yán)

4、重?fù)p害。診斷依據(jù)目標(biāo)是靜脈滴注降壓藥后1h使平均動(dòng)脈血壓迅速下降60歲，有冠心病、腦血管病或腎功能不全，其安全血壓為160-180/100-110mmHg降壓保護(hù)心、腦重要器官原發(fā)病的治療過(guò)渡至常規(guī)抗高血壓治療急性胸痛急性冠脈綜合癥1.易致血栓栓塞血液成分全身炎性反應(yīng)可活化內(nèi)皮、使血小板聚集于斑塊表面，斑塊的炎性反應(yīng)起重要作用。2.動(dòng)脈粥樣斑塊-纖維帽破裂3.易損性心肌主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。（指南）病理生理機(jī)制臨床表現(xiàn)：胸痛、胸部不適；體征：神志變化、周圍灌注狀況、出汗情況、肺部啰音、頸靜脈怒張、心音改變輔助檢查：心電圖（ECG）、早期心肌標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖臨

5、床特點(diǎn)前壁心肌梗死下壁心梗相關(guān)冠狀動(dòng)脈致梗死部位的ECG特征梗死部位相關(guān)冠狀動(dòng)脈相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)前壁左冠狀動(dòng)脈前降支V1V4前間隔V1、V2前壁+側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支近端V1V6、aVL下壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈回旋支、aVF下壁+右室右冠狀動(dòng)脈近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈回旋支V1、V2、V7V9側(cè) 壁左冠狀動(dòng)脈前降支V5、V6、aVL前側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支V3V6、aVL下側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支、aVF、aVL、V5、V6后側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支V1、V2、V7

6、V9V5、V6、aVL心肌標(biāo)志物開(kāi)始升高時(shí)間達(dá)峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK-MB312h1824h3648h肌鈣蛋白T/I312h1824h1024d心肌標(biāo)志物變化的特點(diǎn)STEMI：胸痛持續(xù)20分鐘，不緩解 ECG特征性演變； 心肌標(biāo)志物升高NSTEMI：ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大UA ：心肌標(biāo)記物不升高或輕微升高，靜息心絞痛，初發(fā)心絞痛，惡化心絞痛診斷及危險(xiǎn)分層高危組（1） 中危組（=1） 低危組（1） 有心肌梗死病史，致命性心律失常 暈厥，已診斷冠心病 青年人心絞痛 可疑心絞痛 確定為冠心病 老年人可能心絞痛 1個(gè)危險(xiǎn)因素、無(wú)糖尿病 伴有癥狀的ST改變 可能有心絞痛 糖尿病和另外3

7、個(gè)危險(xiǎn)因素 T波倒置1mm 前壁導(dǎo)聯(lián)T波明顯改變 ST段壓低1mm，R波直立 正常心電圖 導(dǎo)聯(lián)T波倒置1mm 心電圖及缺血性胸痛患者危險(xiǎn)程度高危組 中危組 低危組 胸痛20分鐘，休息不緩解 與缺血有關(guān)的肺水腫 ST或R波降低 合并高血壓 靜息心絞痛伴暈厥 ST段1mm 肌鈣蛋白T、I 胸痛20分鐘，已緩解 中度可能的冠心病 靜息心絞痛20分鐘 一個(gè)危險(xiǎn)因素，但非糖尿病 年齡65歲 心絞痛和T波動(dòng)態(tài)改變 病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST段壓低1mm 胸痛的頻率、時(shí)間 程度增加 活動(dòng)耐量降低 2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛 心電圖無(wú)改變 可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危險(xiǎn)性對(duì)有適應(yīng)證的STEMI

8、患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于不能急診PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高危STEMI患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4 h后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，必要時(shí)行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時(shí)給予除顫和心肺復(fù)蘇。早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)力爭(zhēng)在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖，30 rain內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從

9、就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間1020 min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。病史采集（現(xiàn)病史）既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。病史采集（既往史）觀察患者的一般狀態(tài)，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診肺部啰音

10、、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。體格檢查采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能，I級(jí)：無(wú)明顯的心力衰竭；lI級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。體格檢查心電圖：應(yīng)在到達(dá)急診室后10 min內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時(shí)需加做V3RV5R和V7V9)。如早期心電圖不能確診時(shí)，需510 min重復(fù)測(cè)定與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后24 h開(kāi)始升高，1

11、024 h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過(guò)正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。血清生化標(biāo)志物：二維超聲心動(dòng)圖有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。影像學(xué)檢查不應(yīng)該因等待血清心臟生化標(biāo)志物測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。注意！時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命強(qiáng)調(diào)！胸痛符合AMI心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV新出現(xiàn)的或可能是新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間6小時(shí)溶栓治療條件(1)發(fā)病12 h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌

12、證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(I，A)。(2)患者就診早(發(fā)病3 h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間相差60 min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。適應(yīng)癥（指南）(3)對(duì)再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60 min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(II b，C)。(4)對(duì)發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高01 mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可溶栓治療(1I a，B)。(5)STEMI患者癥狀發(fā)生24 h，癥狀

13、已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(，C)適應(yīng)癥（指南）(1)既往任何時(shí)間腦出血病史。(2)腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)。(3)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。(4)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3 h內(nèi)的缺血性卒中)。(5)可疑主動(dòng)脈夾層。(6)活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)。(7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。(8)慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓180 mmHg或者舒張壓110 mm Hg)。溶栓禁忌證（指南）(9)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。(10)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。(11)近期(4周

14、內(nèi))內(nèi)臟出血。(12)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心內(nèi)膜炎。(14)5 d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類藥物過(guò)敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。(15)妊娠。(16)活動(dòng)性消化性潰瘍。(17)目前正在應(yīng)用抗凝劑國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。溶栓禁忌證（指南）溶栓治療 給藥前巴米爾 300mg 口服波利維 300mg 口服肝素 5000單位 iv愛(ài)通立 10mg iv 在2min之內(nèi)完成愛(ài)通立 50mg iv泵入 60分鐘溶栓后即刻應(yīng)用肝素每小時(shí)1000單位 維持靜滴24小時(shí)24小時(shí)后改為低分子肝素0.4-0.6ml 腹壁iH Q12h 一周目標(biāo)

15、為急診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90min。如果胸痛持續(xù)3小時(shí)，急診至介入治療時(shí)間1.1小時(shí)，先行溶栓治療3.如果癥狀持續(xù)3小時(shí)，可行直接PCI術(shù)介入治療條件介入治療主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于中老年患者，突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛，90%有高血壓病史。輔助檢查：ECG、胸部X 線平片、胸部CT掃描、主動(dòng)脈Doppler、主動(dòng)脈MRA、主動(dòng)脈 DSA（數(shù)字減影血管造影術(shù)，是診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)。）體征：20 %的患者可有周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失，根據(jù)夾層位置及變化會(huì)出現(xiàn)不同體征。臨床特點(diǎn)及診斷主動(dòng)脈夾層CT及B超自發(fā)性食道破裂食管病變、腹內(nèi)壓驟升、顱內(nèi)疾病或顱腦手術(shù)后自發(fā)性食道破裂病因早期癥狀：劇烈嘔吐后突然胸背痛，腹

16、部撕裂樣疼痛，止痛劑難以緩解。常伴嘔血、呼吸急促、脈律增快，血壓降低等，可很快發(fā)生休克。伴隨癥狀：形成縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔膿腫；氣胸、液氣胸、胸腔積液或膿氣胸，嚴(yán)重的可發(fā)生中毒性休克。X光胸片：口服水溶性造影劑可見(jiàn)造影劑經(jīng)食管破口逸入周圍組織或胸膜腔內(nèi)。胸腔穿刺：胸水化驗(yàn)淀粉酶增高。鑒別診斷：自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、肺栓臨床特點(diǎn)及診斷急診處理-確診后立即手術(shù)。自發(fā)性食道破裂病例急性腹痛體性痛、牽涉痛、內(nèi)臟痛發(fā)病機(jī)制腹痛性質(zhì)：持續(xù)性、陣發(fā)性、持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛臨床特點(diǎn)急性闌尾炎腹痛起自上腹或臍周，逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹部；急性胰腺炎向左腰背部或才呈囊?guī)罘派⑿?/p>

17、疼痛；膽結(jié)石膽囊炎可放散至右肩背部；胃十二直腸潰瘍穿孔-肩痛；小腸疾病臍周痛；子宮、直腸疼痛-腰骶部；輸尿管結(jié)石會(huì)陰或大腿內(nèi)側(cè)放射痛；肝膿腫向橫隔穿破前肩背；脾破裂左肩放散痛；檢查生命體征對(duì)癥支持治療（防治休克，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，抗生素應(yīng)用，腹脹則禁食水持續(xù)胃腸減壓）慎用止痛劑、瀉藥及灌腸（未能排除腸壞死、腸穿孔前通常不灌腸和瀉藥）急診處理懷疑是腹腔內(nèi)出血；懷疑是腸壞死或腸穿孔伴發(fā)嚴(yán)重腹膜炎；密切觀察和積極治療后腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身情況無(wú)好轉(zhuǎn)，反而加重。有指征及時(shí)剖腹探查臨床特點(diǎn)：精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細(xì)速、血壓下降；中心靜脈壓和

18、心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則積極抗休克緊急剖腹手術(shù)，控制出血急性腹痛伴失血性休克臨床特點(diǎn) 中毒表現(xiàn)面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等白細(xì)胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞急性腹痛伴感染性休克靜脈補(bǔ)液抗生素經(jīng)驗(yàn)性初始治療物理降溫清除感染灶治療原則腹痛惡心、嘔吐、食欲不振等腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克空腔臟器穿孔可出現(xiàn)氣腹征肺肝濁界叩不清或消失，腹部X線透視膈下游離氣體。腹部穿刺，?？梢耘袛喑霾∫蚶^發(fā)性急性腹膜炎臨床特點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素積極處理原發(fā)病灶，及時(shí)手術(shù)處理治療原則炎癥性腹痛-腹痛、發(fā)熱、壓痛或腹肌緊張臟器穿孔性腹痛-突發(fā)持續(xù)性腹痛 、腹膜刺激征 、氣腹 梗阻性腹痛-痛、嘔、脹、閉出血性腹痛-腹痛隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）失血性休克 缺血性腹痛-持續(xù)腹痛隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征損傷性腹痛-外傷腹痛腹膜炎或內(nèi)出血癥候群功能紊亂性或其他疾病所致腹痛-腹痛無(wú)明確定位+全身性疾病史+精神因素腹腔穿刺藥物腹腔內(nèi)注射