護(hù)理文書存在的問題與改進(jìn)措施 (2)課件

1、護(hù)理文書存在的主要問題與改進(jìn)措施主要內(nèi)容1.護(hù)理文書的種類及書寫規(guī)范2.護(hù)理文書的重要性3.護(hù)理文書存在的主要問題與改進(jìn)措施。護(hù)理文書的種類及書寫規(guī)范 根據(jù)需要，實(shí)際工作中臨沂市人民醫(yī)院病歷中護(hù)理文書還有以下種類： 血壓記錄單 監(jiān)護(hù)記錄單 血糖、血氧記錄單 轉(zhuǎn)科交接單 健康教育執(zhí)行單 住院知情書 住院患者離院請假申請單 其他：胃管、導(dǎo)尿等知情同意書 護(hù)理文書書寫規(guī)范 根據(jù)山東省衛(wèi)生廳2010.7印發(fā)的山 東省病歷書寫基本規(guī)范 2010版書寫要求 護(hù)理文書書寫規(guī)范如下： 護(hù)理文書書寫基本要求 1.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完 整、規(guī)范。 2.由符合資質(zhì)的護(hù)理人員書寫完成。 3.書寫應(yīng)當(dāng)使用

2、藍(lán)黑墨水。 4.用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用 年-月-日，時間用24小時制，具體到分鐘。 護(hù)理文書書寫基本要求 5. 應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、 表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 6. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在 錯字上，保留原紀(jì)錄清晰、可辨。并注明 修改時間、修改人簽名，不得采用粘、刮 涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。 7. 病歷中各種護(hù)理記錄單楣欄填寫齊全、標(biāo)注 頁碼、排序正確。 3.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因 搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍，再執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 病重（病危）患者護(hù)理記錄單1.是根據(jù)醫(yī)囑和病

3、情對病重（病危）患者住 院期間護(hù)理過程的客觀記錄. 2.記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。3.記錄內(nèi)容填寫齊全。4.詳細(xì)記錄出入量,各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用雙紅線標(biāo)識.病重（病危）患者護(hù)理記錄單5.詳細(xì)記錄生命體征，時間應(yīng)當(dāng)具體到分， 一般情況下至少4小時記錄1次，體溫若無 特殊變化至少每日4次。6.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨 時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。書寫順序 床號 姓名 診斷 病情報告 出院 5床 王梅 2-DM 9:00好轉(zhuǎn)出院 轉(zhuǎn)出 1床 張超 腦出血 患者于14:00突然頭痛、嘔吐，行CT檢查，請 會診 診斷 為腦干出血，于14：30轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。 死

4、亡 9床 徐廣厚 急性心梗 患者于16:30突然胸痛伴有大汗，給予止痛、溶 栓等治療，于17：20搶救無效死亡。病情詳見 危重患者記錄單.新入院 病危多人出院按床號順序自小到大，一人一行，再寫轉(zhuǎn)出、死亡。多人入院，一人寫完，空二行再寫另一人，按床號順序自小到大排序。危重患者記錄床號、姓名、診斷。寫病情詳見危重患者記錄單。當(dāng)日手術(shù)及手術(shù)后三天。其他病情變化的。 書寫要求填寫楣蘭及文件上的所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死亡等。據(jù)下列順序，按床號先后書寫：1、先寫離開病區(qū)的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡、并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科或呼吸心跳停止的時間）2、進(jìn)入病區(qū)的病

5、人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入、注明由何科轉(zhuǎn)來）3、病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)病人：即新入、手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。4、書寫報告順序：首先寫明轉(zhuǎn)入、手術(shù)、時間及T、P、R、BP情況，然后再交主要病情、治療及護(hù)理情況。書寫要求 對新入院病人，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”，病危、病重患者也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“”“”。每頁交班者簽全名并注明頁數(shù)。交班內(nèi)容：1.新入院及轉(zhuǎn)入的 病人除應(yīng)報告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀處理措施和病人的主訴外，還要交代應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。2.手術(shù)的病人須報告用何種麻醉、實(shí)行何種手術(shù)，回病室后情況，對預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報告術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥。書寫要求3.病情顯著

6、改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng).4.病人的心理狀態(tài)、睡眠情況，治療效果和藥物反應(yīng)均應(yīng)做好記錄并交班。5.交清下一班需要完成的事情、特殊治療、檢查。護(hù)理文書的重要性 1.記錄護(hù)士依法執(zhí)業(yè)過程。 2.護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分。 3.在涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判斷法律責(zé)任 的重要依據(jù)。 4.在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑證。存在的主要問題1.醫(yī)囑單簽名落漏、無記錄、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格。 2.體溫單繪制、填寫落漏、不符合要求等。 3.危重患者護(hù)理記錄不規(guī)范、計(jì)算錯誤、病情 記錄缺乏連續(xù)性，完整性。4.粘、刮、涂改，不正確修改。5.楣欄填寫不全、錯誤等。6.其它：代抄代簽、輸血記錄單無核對等。 改進(jìn)措施1.加強(qiáng)山東省病歷書寫基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，特別是新進(jìn)科室人員，掌握書寫基本原則和要求，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行書寫和記 錄，培訓(xùn)書寫能力，規(guī)范護(hù)理記錄2.提高法律意識和自我保護(hù)意識，改變不良書寫習(xí)慣，細(xì)化工作流程，明確書寫責(zé)任。3.加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量如何寫好交班報告運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊卟∏椋睦頎顩r進(jìn)行全面評估，客觀真實(shí)的記錄你所做的。加強(qiáng)專業(yè)知識及相關(guān)知識