人衛(wèi)版第八版醫(yī)學(xué)影像血管疾病介入治療課件

1、第十三章 血管疾病的介入治療第一節(jié) 主動(dòng)脈疾病第二節(jié) 分支動(dòng)脈狹窄、閉塞性疾病第三節(jié) 急性動(dòng)脈出血性疾病第四節(jié) 靜脈狹窄、閉塞性疾病第五節(jié) 門(mén)靜脈高壓癥第六節(jié) 顱內(nèi)血管性疾病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握常見(jiàn)血管疾病介入治療的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥常見(jiàn)血管疾病介入治療的圍手術(shù)期處理、操作方法常見(jiàn)血管疾病介入治療的術(shù)后療效評(píng)價(jià)主動(dòng)脈疾病第一節(jié)主動(dòng)脈夾層 aortic dissection，AD腹主動(dòng)脈瘤 abdominal aortic aneurysm，AAA醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（一）主動(dòng)脈疾病分類(lèi)（二）要求準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估 必要的的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查、主動(dòng)脈全程及其分支血管的CTA檢查完善的術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)

2、CTA影像資料，制訂相應(yīng)治療方案，包括支架的選擇、手術(shù)方式的制訂等（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證及禁忌證（二）禁忌證因髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或閉塞，且不能糾正而無(wú)介入治療入路者雙側(cè)股動(dòng)脈受夾層累及，造成重度狹窄者碘過(guò)敏者凝血機(jī)制障礙及肝、腎功能衰竭者主動(dòng)脈夾層急性/亞急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈最大徑大于5cm主動(dòng)脈夾層的迅速增大（大于5mm/6個(gè)月）合并內(nèi)臟、下肢動(dòng)脈的嚴(yán)重缺血Marfan綜合征或其他結(jié)締組織病患者長(zhǎng)期進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療以及主動(dòng)脈峽部縮窄者醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法器械穿刺針及動(dòng)脈鞘套裝加硬導(dǎo)絲覆膜支架主要操作步驟入路選擇診斷性血管造影覆膜支架置入血管造影主動(dòng)脈夾

3、層入路選擇 早期主要采用股動(dòng)脈切開(kāi)入路，近年由于血管縫合器的應(yīng)用和覆膜支架（stentstent-graft）置入系統(tǒng)的不斷改進(jìn)，股動(dòng)脈切開(kāi)逐漸被經(jīng)皮穿刺技術(shù)取代。診斷性血管造影 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行胸主動(dòng)脈造影，確定主動(dòng)脈夾層的類(lèi)型和破口的具體位置并測(cè)量破口與左鎖骨下動(dòng)脈的距離。結(jié)合CTA和血管造影測(cè)量結(jié)果，選擇直徑和長(zhǎng)度合適的覆膜支架。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法主動(dòng)脈夾層覆膜支架置入 沿加硬導(dǎo)絲將支架推送器緩慢推至主動(dòng)脈弓，根據(jù)CTA和造影確定的破裂孔位置，將支架近端覆膜緣置于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)或左頸總動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)。對(duì)于后者，術(shù)前需要做好評(píng)估，防止因左鎖骨下動(dòng)脈被封堵造成的椎動(dòng)

4、脈盜血引起腦缺血癥狀。當(dāng)位置確認(rèn)無(wú)誤后即可釋放支架，完全釋放后即可撤出支架推送器。血管造影 支架釋放后再次行主動(dòng)脈弓造影，觀察支架的位置是否正確，夾層破裂口是否完全封堵，夾層假腔是否仍然顯影、弓上動(dòng)脈是否通暢以及遠(yuǎn)端重要臟器動(dòng)脈供血情況等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)a.DSA檢查示胸主動(dòng)脈夾層，假腔巨大（）；b.支架（）釋放后再次行主動(dòng)脈弓造影，夾層破裂口完全封堵主動(dòng)脈夾層1.髂股動(dòng)脈損傷 當(dāng)直徑較粗的推送系統(tǒng)通過(guò)嚴(yán)重扭曲的髂動(dòng)脈時(shí)，可引起動(dòng)脈壁的損傷甚至動(dòng)脈破裂出血，動(dòng)脈壁鈣化性粥樣斑塊可加劇這種損傷。為此，應(yīng)術(shù)前通過(guò)CTA

5、對(duì)髂股動(dòng)脈的直徑和走形做全面評(píng)價(jià)，選擇小直徑推送器。2.內(nèi)瘺 主動(dòng)脈夾層經(jīng)TEVAR治療術(shù)后可發(fā)生內(nèi)漏。術(shù)后復(fù)查以增強(qiáng)CT效果最佳。介入治療仍可作為內(nèi)漏的首選治療方法，可置入第二個(gè)覆膜支架以封閉內(nèi)漏，或者在內(nèi)漏處行介入栓塞封堵術(shù)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及防治3.TEVAR術(shù)后綜合征 該綜合征出現(xiàn)在介入治療7天內(nèi)。病人常感背部疼痛或發(fā)熱，但沒(méi)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染表現(xiàn)，可能與假腔內(nèi)血栓形成有關(guān)。因此沒(méi)有特殊的臨床意義，可口服藥物對(duì)癥處理。4.脊髓缺血 是TEVAR術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為015，其中截癱的發(fā)病率為0.83.6。主動(dòng)脈長(zhǎng)段支架覆蓋、圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以

6、及既往腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)為脊髓缺血的高危因素。主動(dòng)脈夾層臨床研究資料表明，TEVAR治療復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層，病人術(shù)后生活質(zhì)量有大幅度提高。TEVAR技術(shù)成功率接近100%，破裂口完全封閉率為80%左右，假腔閉塞率為30%左右。由于主動(dòng)脈夾層TEVAR治療的長(zhǎng)期效果尚不明確，因此TEVAR術(shù)后應(yīng)定期隨訪。隨訪內(nèi)容主要是檢查有無(wú)遠(yuǎn)期內(nèi)瘺、假腔有無(wú)閉合等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)主動(dòng)脈夾層（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證及禁忌證（二）禁忌證因髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或閉塞，且不能糾正而無(wú)介入治療入路者碘對(duì)比劑過(guò)敏不能行血管造影嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙及肝腎功能衰竭者腹主動(dòng)脈瘤腎動(dòng)脈

7、分支平面以下的腹主動(dòng)脈瘤且瘤體直徑5cm者瘤體直徑為45cm，但動(dòng)脈瘤有破裂趨向者，如伴重度高血壓、瘤壁厚薄不等或有子瘤以及有疼痛癥狀瘤體近期增長(zhǎng)迅速，即6個(gè)月內(nèi)直徑增加超過(guò)5mm者入路選擇 同TEVAR診斷性血管造影 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行胸主動(dòng)脈造影，再次對(duì)主動(dòng)脈瘤的病理類(lèi)型，尤其是AAA的瘤頸、是否累及腎動(dòng)脈等進(jìn)行評(píng)估。結(jié)合CTA和血管造影測(cè)量結(jié)果，選擇直徑和長(zhǎng)度合適的覆膜支架。覆膜支架置入 沿加硬導(dǎo)絲將支架推送器緩慢推至腹主動(dòng)脈。根據(jù)CTA和造影結(jié)果確定的支架近端位置，必要時(shí)通過(guò)左肱動(dòng)脈置管造影確定支架的近端位置。當(dāng)位置確認(rèn)無(wú)誤后釋放支架，同時(shí)應(yīng)用暫時(shí)性藥物控制低血壓狀態(tài)。支架完全釋放后，即可

8、撤出支架推送器。血管造影 支架完全釋放后，再次行腹主動(dòng)脈造影，主要觀察支架的位置是否正確，主動(dòng)脈瘤腔是否完全隔絕。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法腹主動(dòng)脈瘤醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)a.術(shù)前腹主動(dòng)脈造影，顯示腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張；b.術(shù)后造影，顯示覆膜支架內(nèi)血流通暢，瘤體未見(jiàn)對(duì)比劑，未見(jiàn)內(nèi)瘺腹主動(dòng)脈瘤與胸主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后并發(fā)癥類(lèi)似，同樣包括以下幾點(diǎn)，防治方法亦相似1.髂股動(dòng)脈損傷2.內(nèi)瘺3.EVAR術(shù)后綜合征4.脊髓缺血醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及防治方法腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）的成功標(biāo)準(zhǔn)是AAA被完全隔絕，無(wú)覆膜支架周?chē)皟?nèi)瘺”存在。目前經(jīng)多中心研

9、究，已證實(shí)EVAR與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，在治療成功率、圍手術(shù)期死亡率和中遠(yuǎn)期療效等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)腹主動(dòng)脈瘤分支動(dòng)脈狹窄、閉塞性疾病第二節(jié)弓上動(dòng)脈狹窄、閉塞腎動(dòng)脈狹窄主髂動(dòng)脈閉塞癥下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（一）分支動(dòng)脈狹窄、閉塞分類(lèi)（二）要求準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估完善的術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期和術(shù)后藥物的應(yīng)用生活方式的改變 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，管腔狹窄（直徑）大于50%，伴有潰瘍和（或）不穩(wěn)定斑塊者可適當(dāng)放寬；癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，主要指病人已經(jīng)發(fā)生過(guò)病變血管側(cè)腦梗死，或者多次、反復(fù)發(fā)生病變血管側(cè)腦短暫性缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TI

10、A），或者病變血管側(cè)的眼部癥狀，如黑蒙、視物不清等；無(wú)癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，管腔狹窄達(dá)到70%，也應(yīng)積極治療；無(wú)癥狀單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，管腔狹窄大于80%者。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證與禁忌證弓上動(dòng)脈狹窄、閉塞嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如病變側(cè)的腦功能已完全喪失等病人；頸動(dòng)脈完全閉塞性病變，伴有造影證實(shí)的腔內(nèi)血栓；伴有顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤，又不能同時(shí)給予治愈者；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重腦卒中者；嚴(yán)重心肝腎功能障礙等血管造影禁忌者。（二）禁忌證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證及禁忌證弓上動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法器械合適的導(dǎo)管和導(dǎo)絲球囊支架栓子保護(hù)裝

11、置操作方法診斷性血管造影PTA和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)血管造影球囊導(dǎo)管壓力注射器弓上動(dòng)脈狹窄、閉塞診斷性血管造影 首先行頸動(dòng)脈和全腦血管造影檢查，明確頸動(dòng)脈狹窄側(cè)別、部位、和顱內(nèi)動(dòng)脈分支情況。PTA和頸動(dòng)脈支架置入術(shù) 需使用栓子保護(hù)裝置（embolic protection device，EPD），以防止術(shù)中粥樣硬化斑塊或血栓脫落而引發(fā)嚴(yán)重腦梗死，目前臨床上應(yīng)用最多的是遠(yuǎn)端EPD。在行球囊擴(kuò)張和支架置入前，將遠(yuǎn)端保護(hù)裝置越過(guò)狹窄，并置于狹窄遠(yuǎn)端35cm頸內(nèi)動(dòng)脈處。在確定保護(hù)裝置打開(kāi)和位置無(wú)誤后，對(duì)于重度狹窄（70%以上）病變，使用46mm直徑球囊對(duì)狹窄病變先進(jìn)行有效的預(yù)擴(kuò)張后再置入支架。若狹窄病變不

12、嚴(yán)重，也可直接置入支架。 血管造影 支架成功置入并經(jīng)血管造影證實(shí)后，可取出EPD。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法弓上動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）頸動(dòng)脈支架置入術(shù)a.術(shù)前右側(cè)頸總動(dòng)脈造影，顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度偏心性狹窄（）；b.術(shù)后右側(cè)頸總動(dòng)脈造影，顯示支架充分覆蓋斑塊，血流通暢（），未見(jiàn)明顯殘余狹窄及充盈缺損弓上動(dòng)脈狹窄、閉塞腦梗死 CAS最嚴(yán)重的并發(fā)癥。栓子主要來(lái)源于術(shù)中病變部位脫落的血栓和粥樣硬化斑塊碎片。栓子保護(hù)裝置可以有效地降低術(shù)中栓塞事件的發(fā)生率。再灌注損傷 常表現(xiàn)為頭痛和癲癇發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生腦出血，危及生命。圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防再灌注損傷的最有效

13、手段。一旦出現(xiàn)再灌注損傷的臨床癥狀，應(yīng)立即停止抗凝治療，其它治療措施與高血壓自發(fā)性腦出血的處理相同。心動(dòng)過(guò)緩和低血壓 對(duì)頸動(dòng)脈分叉部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，頸動(dòng)脈體受壓可導(dǎo)致反應(yīng)性心動(dòng)過(guò)緩并低血壓，嚴(yán)重時(shí)病人可出現(xiàn)意識(shí)喪失。一旦發(fā)生，應(yīng)立即給予阿托品治療，嚴(yán)重低血壓需應(yīng)用多巴胺等藥物。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥弓上動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)CAS技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：殘存狹窄小于30%臨床癥狀減輕或消失無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 目前，CAS的技術(shù)成功率為90%100%，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為2%5%左右。隨訪5年，CAS術(shù)后血管再狹窄率5%10%左右。弓上動(dòng)脈狹窄、閉塞任何原因造成的腎動(dòng)脈

14、狹窄，無(wú)論是原位腎、移植腎還是血管搭橋腎的腎動(dòng)脈狹窄，也無(wú)論腎素血管緊張素測(cè)定是否異常，只要臨床上表現(xiàn)有難治性高血壓或病變側(cè)腎功能障礙，局部腎動(dòng)脈管腔狹窄測(cè)量超過(guò)50，或超聲監(jiān)測(cè)狹窄局部血流速度超過(guò)180cm/s，均是腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的適應(yīng)證。 （二）禁忌證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證與禁忌證腎動(dòng)脈狹窄（一）適應(yīng)證嚴(yán)重心、腦、肝等重要器官功能障礙；凝血機(jī)制異常，明顯出血傾向；感染狀態(tài)或大動(dòng)脈炎活動(dòng)期等等；狹窄段廣泛、累及動(dòng)脈全長(zhǎng)，或狹窄累及到腎內(nèi)動(dòng)脈分支；嚴(yán)重腎萎縮，腎功能完全喪失者。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法器械合適的導(dǎo)管和導(dǎo)絲球囊支架操作方法診斷性血管造影PTRA和（或）

15、支架置入術(shù)血管造影球囊導(dǎo)管壓力注射器腎動(dòng)脈狹窄醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法診斷性血管造影 行腎動(dòng)脈造影，以明確有無(wú)腎動(dòng)脈狹窄、狹窄的部位和狹窄的程度以及狹窄兩端的正常動(dòng)脈管腔直徑，據(jù)此制訂治療方案。PTRA和（或）支架置入術(shù) 首先，將導(dǎo)絲越過(guò)狹窄至治療血管的遠(yuǎn)端分支，此是治療成功的關(guān)鍵。若決定行單純PTRA，即可選擇直徑與狹窄兩端正常動(dòng)脈相同的球囊，對(duì)狹窄段行單純球囊擴(kuò)張。若決定置入血管內(nèi)支架，則選擇比正常腎動(dòng)脈小12mm的球囊對(duì)重度狹窄（狹窄程度85%）血管做預(yù)擴(kuò)張，然后釋放支架。狹窄不足85%，可直接置入血管內(nèi)支架。 血管造影 于球囊擴(kuò)張和（或）支架置入后進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，以評(píng)

16、估狹窄血管的開(kāi)通情況以及遠(yuǎn)端血管分支與腎實(shí)質(zhì)供血情況。腎動(dòng)脈狹窄醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）雙側(cè)腎動(dòng)脈支架置入術(shù)a.術(shù)前右腎動(dòng)脈造影，可見(jiàn)右腎動(dòng)脈開(kāi)口約70%偏心性狹窄（）；b.術(shù)前左腎動(dòng)脈造影，可見(jiàn)左腎動(dòng)脈開(kāi)口約80%偏心性狹窄，局部斑塊形成（）；c.雙側(cè)腎動(dòng)脈支架置入術(shù)后，腹主動(dòng)脈造影，雙腎動(dòng)脈血流通暢（），未見(jiàn)明顯殘余狹窄腎動(dòng)脈狹窄穿刺點(diǎn)并發(fā)癥 由于術(shù)中肝素化穿刺局部血腫形成較為常見(jiàn)。一般血腫會(huì)自行吸收，不需特殊處理。嚴(yán)重血腫壓迫動(dòng)脈、影響肢體血供時(shí)應(yīng)及時(shí)行血腫清除術(shù)。 急性臟器動(dòng)脈血栓或栓塞 PTRA和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù)中有可能發(fā)生急性動(dòng)脈血栓或栓塞事件（約1），致遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支閉塞。一旦發(fā)

17、生應(yīng)立即行動(dòng)脈溶栓術(shù)。 動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫（腎動(dòng)脈夾層） 單純PTRA使用大球囊擴(kuò)張時(shí)較常見(jiàn)（2%4），一旦發(fā)生可停止操作，如不影響遠(yuǎn)端供血，可觀察2周后再行治療。但目前多主張立即置入血管內(nèi)支架治療，十分有效。腎動(dòng)脈破裂出血 主要因操作不慎、導(dǎo)絲導(dǎo)管過(guò)硬或強(qiáng)行球囊擴(kuò)張?jiān)斐?。出血輕者可保守治療；若大量出血致血壓和血紅蛋白濃度下降，應(yīng)盡快行腎動(dòng)脈CTA和（或）腎動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)出血部位后行出血?jiǎng)用}的覆膜支架封堵治療或栓塞治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及其防治腎動(dòng)脈狹窄醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄的PTRA和（或）支架置入術(shù)成功率可高達(dá)90%100；介入治療降壓

18、有效率以腎動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良療效最佳（90%100），動(dòng)脈粥樣硬化次之（60%80），大動(dòng)脈炎最差；據(jù)報(bào)道，術(shù)后1年單純PTRA再狹窄率為20%30，支架置入術(shù)為10左右。因此，多主張直接行支架置入術(shù)。腎動(dòng)脈狹窄癥狀性主髂動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變主髂動(dòng)脈管腔狹窄超過(guò)50%；間歇性跛行、靜息痛或足部缺血性破潰及壞疽；股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定提示股肱指數(shù)和踝肱指數(shù)降低。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證與禁忌證主髂動(dòng)脈閉塞癥（二）禁忌證無(wú)法糾正的凝血功能障礙；碘對(duì)比劑過(guò)敏；無(wú)法耐受介入手術(shù)或無(wú)法仰臥；透析無(wú)效的嚴(yán)重腎功能不全；全身系統(tǒng)感染；大動(dòng)脈炎活動(dòng)期；病變范圍廣泛，閉塞嚴(yán)重，

19、無(wú)法開(kāi)通者。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法器械合適的導(dǎo)管和導(dǎo)絲球囊支架操作方法入路選擇診斷學(xué)血管造影PTA和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù)血管造影球囊導(dǎo)管主髂動(dòng)脈閉塞癥醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法入路選擇 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估選擇手術(shù)入路，病變同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺為最常用入路；根據(jù)病變的部位和范圍，也可選擇左側(cè)肱動(dòng)脈入路；必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺。 診斷性血管造影 應(yīng)用多側(cè)孔造影導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈末端進(jìn)行造影，以了解主髂動(dòng)脈閉塞情況。球囊導(dǎo)管壓力注射器主髂動(dòng)脈閉塞癥醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法PTA和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù) 首先，開(kāi)通狹窄、閉塞段，通常選用方向可調(diào)節(jié)導(dǎo)

20、管及超滑導(dǎo)絲開(kāi)通狹窄、閉塞段血管，開(kāi)通過(guò)程中應(yīng)力求操作導(dǎo)絲輕柔，避免血管穿孔、破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于伴有急性血栓形成者，可進(jìn)行術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，以利于導(dǎo)絲開(kāi)通。對(duì)于局限性短段閉塞病變或節(jié)段性狹窄病變可單純進(jìn)行PTA治療，對(duì)于長(zhǎng)段閉塞性病變開(kāi)通成功后需立即置入血管內(nèi)支架來(lái)覆蓋整個(gè)病變血管段。如支架釋放后展開(kāi)不良，可應(yīng)用球囊導(dǎo)管進(jìn)行后擴(kuò)張。 血管造影 支架置入及球囊擴(kuò)張后應(yīng)進(jìn)行血管造影評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括主髂動(dòng)脈血流情況及是否有遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。主髂動(dòng)脈閉塞癥醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）主髂動(dòng)脈閉塞癥的介入治療a.經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺擬行開(kāi)通右髂動(dòng)脈及主動(dòng)脈閉塞段，行DSA顯示腹主動(dòng)脈末端及雙側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞；b

21、.經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈開(kāi)通閉塞段后，置入球囊對(duì)病變段行對(duì)吻式擴(kuò)張成形；c.對(duì)吻式支架置入術(shù)后，DSA顯示閉塞段血供恢復(fù)主髂動(dòng)脈閉塞癥動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤形成或破裂 開(kāi)通動(dòng)脈閉塞段時(shí)應(yīng)操作輕柔，一旦出現(xiàn)夾層，應(yīng)密切隨訪觀察；若出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤或髂動(dòng)脈穿孔或破裂，應(yīng)在損傷處用低壓充盈球囊止血，并盡快置入覆膜血管內(nèi)支架。必要時(shí)外科手術(shù)處理。遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈栓塞 通常是由于介入操作過(guò)程中閉塞段動(dòng)脈的小硬化斑塊破裂及碎片脫落并隨血流堵塞分支血管引起，一旦發(fā)生應(yīng)給予罌粟堿或前列地爾等血管擴(kuò)張藥物，觀察肢體血供情況，必要時(shí)給予小劑量溶栓藥物。閉塞段急性血栓形成 如無(wú)抗凝禁忌證，術(shù)中應(yīng)充分抗凝，避免急性血栓形成。一旦出現(xiàn)應(yīng)

22、在術(shù)中給予經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療。穿刺部位血腫或假性動(dòng)脈瘤形成 血管穿刺時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位，術(shù)后穿刺點(diǎn)應(yīng)確切止血。一般血腫會(huì)自行吸收，不需特殊處理。嚴(yán)重血腫壓迫動(dòng)脈、影響肢體血供時(shí)應(yīng)及時(shí)行血腫清除術(shù)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥 有支架斷裂及支架內(nèi)再狹窄等，可以再次進(jìn)行開(kāi)通及相應(yīng)的PTA等治療。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥主髂動(dòng)脈閉塞癥醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)介入手術(shù)后3個(gè)月、1年及2年時(shí)應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行隨訪觀察。隨訪內(nèi)容包括：間歇性跛行等癥狀恢復(fù)情況；體檢：下肢皮膚顏色，溫度，感覺(jué)及股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；如有癥狀復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)進(jìn)行CTA檢查，如高度懷疑支架內(nèi)再狹窄，必要時(shí)可進(jìn)行DSA血管造影檢查。主髂動(dòng)脈狹窄

23、、閉塞性病變介入治療療效的評(píng)估主要包括三方面：技術(shù)成功率、臨床成功率和通暢率。由于介入治療有較高的安全性及臨床成功率，其已成為癥狀性主髂動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變的首選治療方法。主髂動(dòng)脈閉塞癥有間歇性跛行及嚴(yán)重下肢缺血表現(xiàn)，如缺血性靜息痛、皮膚潰瘍及壞疽者；TASC 分級(jí)中的A級(jí)和B級(jí)病變。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證及禁忌證下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞股腘動(dòng)脈狹窄、閉塞（二）禁忌證無(wú)法糾正的凝血功能障礙；碘對(duì)比機(jī)過(guò)敏者；無(wú)法耐受介入手術(shù)或無(wú)法仰臥；透析無(wú)效的嚴(yán)重腎功能不全；全身系統(tǒng)感染或缺血肢體局部嚴(yán)重感染者。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法器械合適的導(dǎo)管和導(dǎo)絲球囊支架操作方法入路選

24、擇診斷性血管造影球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù)血管造影球囊導(dǎo)管壓力注射器下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞股腘動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法入路選擇 股動(dòng)脈穿刺為最常用入路，根據(jù)病變的位置可選擇病變對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行性穿刺或病變側(cè)股動(dòng)脈順行性穿刺；必要時(shí)可在超聲或透視引導(dǎo)下行腘動(dòng)脈穿刺。 診斷性血管造影 行下肢動(dòng)脈選擇性造影，必要時(shí)可進(jìn)行斜位造影以顯示股深動(dòng)脈與股淺動(dòng)脈分叉。球囊導(dǎo)管下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞股腘動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù) 首先，應(yīng)用超滑導(dǎo)絲開(kāi)通狹窄、閉塞段血管。復(fù)雜的長(zhǎng)段狹窄、閉塞病變的開(kāi)通較困難，必要

25、時(shí)可用內(nèi)膜下開(kāi)通技術(shù)，即導(dǎo)絲及導(dǎo)管在內(nèi)膜下通過(guò)閉塞段后再返回到真腔。開(kāi)通過(guò)程中應(yīng)力求操作導(dǎo)絲輕柔，避免血管穿孔、破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。 狹窄閉塞段開(kāi)通成功后進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，必要時(shí)立即置入血管內(nèi)支架來(lái)覆蓋整個(gè)病變血管段。對(duì)于支架展開(kāi)不良者，可應(yīng)用球囊導(dǎo)管進(jìn)行后擴(kuò)張。位于骨關(guān)節(jié)處的股總動(dòng)脈及腘動(dòng)脈病變應(yīng)盡量避免置入支架，以防由于關(guān)節(jié)反復(fù)屈曲導(dǎo)致遠(yuǎn)期支架折斷。 血管造影 支架置入及球囊擴(kuò)張后應(yīng)行血管造影，以評(píng)估動(dòng)脈血流情況及是否有遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞股腘動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）股動(dòng)脈閉塞的介入治療a.DSA提示右股動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞性病變；b.順行性開(kāi)通后置入血管內(nèi)支架，支架展開(kāi)不

26、佳；c.對(duì)支架進(jìn)行球囊后擴(kuò)張；d.DSA顯示擴(kuò)張后支架內(nèi)血流通暢下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞股腘動(dòng)脈狹窄、閉塞參照本節(jié)“主髂動(dòng)脈閉塞癥”醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞股腘動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)病人接受介入治療術(shù)后需在3個(gè)月、1年及2年時(shí)定期隨訪觀察。隨訪內(nèi)容同主髂動(dòng)脈閉塞癥，隨訪首選影像學(xué)方法為下肢動(dòng)脈超聲多普勒檢查，必要時(shí)行CTA或DSA檢查。股腘動(dòng)脈病變PTA的技術(shù)成功率均在95%以上，術(shù)后三年通暢率為52%68%；血管內(nèi)支架置入術(shù)與單純PTA相比具有更高的技術(shù)成功率及通暢率。近年來(lái)，由于各種介入器材的研制與開(kāi)發(fā)，大大拓寬了下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞病變的介入治療適

27、應(yīng)證并提高了介入治療的技術(shù)成功率與臨床療效。對(duì)于開(kāi)通失敗的閉塞性病變或不適于置入血管內(nèi)支架的骨關(guān)節(jié)處血管病變，可進(jìn)行經(jīng)皮斑塊旋切術(shù)或斑塊激光消融治療等。下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞股腘動(dòng)脈狹窄、閉塞由于膝下動(dòng)脈的血管直徑小，血管再通術(shù)后，再狹窄發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期療效差，因此只適用于有嚴(yán)重缺血性靜息痛、皮膚潰瘍及壞疽并有截肢風(fēng)險(xiǎn)的病人的保肢治療。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證與禁忌證下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞膝下動(dòng)脈狹窄、閉塞（二）禁忌證無(wú)法糾正的凝血功能障礙；碘對(duì)比劑過(guò)敏者；無(wú)法耐受介入手術(shù)或無(wú)法仰臥；透析無(wú)效的嚴(yán)重腎功能不全；全身系統(tǒng)感染或缺血肢體局部嚴(yán)重感染者。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操

28、作方法器械合適的導(dǎo)管和導(dǎo)絲球囊支架操作方法入路選擇診斷性血管造影球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)血管造影球囊導(dǎo)管壓力注射器下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞膝下動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法入路選擇 股動(dòng)脈穿刺為最常用入路，通常選擇病變側(cè)股動(dòng)脈順行性穿刺；必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下行足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈動(dòng)脈逆行穿刺。 診斷性血管造影 應(yīng)用單彎造影導(dǎo)管或支撐導(dǎo)管進(jìn)行下肢動(dòng)脈選擇性造影，明確膝下動(dòng)脈狹窄、閉塞情況。球囊導(dǎo)管下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞膝下動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù) 先開(kāi)通狹窄、閉塞段，通常在導(dǎo)管支撐下用導(dǎo)絲開(kāi)通狹窄、閉塞段血管，必要

29、時(shí)可應(yīng)用內(nèi)膜下開(kāi)通技術(shù)。狹窄、閉塞段開(kāi)通成功后，進(jìn)行微球囊擴(kuò)張成形術(shù)，球囊通常為直徑2.54.0cm的長(zhǎng)球囊；必要時(shí)可置入藥物洗脫支架減少再狹窄的發(fā)生率 血管造影 支架置入及球囊擴(kuò)張后應(yīng)進(jìn)行血管造影評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括動(dòng)脈血流情況及是否有遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞或痙攣。 壓力注射器下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞膝下動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）膝下動(dòng)脈的介入治療a.DSA提示脛前動(dòng)脈完全閉塞，脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈多發(fā)重度狹窄；b.導(dǎo)絲開(kāi)通后置入3mm120mm球囊導(dǎo)管對(duì)病變進(jìn)行擴(kuò)張成形；c.擴(kuò)張后DSA顯示脛后動(dòng)脈血流明顯改善下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞膝下動(dòng)脈狹窄、閉塞由于膝下動(dòng)脈纖細(xì)，各種操作易造成血管痙攣，應(yīng)在操作前或操作

30、過(guò)程中經(jīng)導(dǎo)管給予硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物進(jìn)行預(yù)防，一旦發(fā)生，可停止操作，稍作觀察后再預(yù)處理。余并發(fā)癥及其防治參見(jiàn)本節(jié)“主髂動(dòng)脈閉塞癥”。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及其防治下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞膝下動(dòng)脈狹窄、閉塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)由于膝下動(dòng)脈直徑小，遠(yuǎn)期通暢率差，且介入治療的主要目的是臨時(shí)改善膝下動(dòng)脈血流灌注，緩解下肢缺血癥狀并挽救肢體，因此在進(jìn)行介入治療術(shù)后療效評(píng)估時(shí)，主要關(guān)注病人的保肢生存率及保肢率兩項(xiàng)指標(biāo)。膝下動(dòng)脈介入治療后的1年和3年保肢生存率分別為71%和52%，保肢率分別為88%和49%65%。下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞膝下動(dòng)脈狹窄、閉塞急性動(dòng)脈出血性疾病第三節(jié) 內(nèi)科治療無(wú)效、介入

31、治療療效確切的急性動(dòng)脈出血性疾病的根治性止血治療；無(wú)法立即進(jìn)行外科手術(shù)的急性動(dòng)脈出血性疾病的姑息性止血治療。其中主要包括：病理性急性動(dòng)脈出血性疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等引起的咯血，急性胃黏膜病變或消化道潰瘍等引起的嘔血及便血，肝臟良、惡性腫瘤破裂出血，以及泌尿、生殖等系統(tǒng)病變引起的出血等；創(chuàng)傷性急性動(dòng)脈出血性疾病，如外傷性肝、脾、腎等臟器破裂出血等；醫(yī)源性急性動(dòng)脈損傷出血，如經(jīng)皮肝臟或膽管穿刺引起的腹腔出血或膽道出血、肺活檢引起的胸腔出血和腎活檢引起的血尿等。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證和禁忌證經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù) 急性動(dòng)脈性出血的病人病情緊急，需進(jìn)行介入治療來(lái)挽救臟器及生命，因此

32、絕對(duì)禁忌證僅限定嚴(yán)重碘對(duì)比劑禁忌者。相對(duì)禁忌證包括：無(wú)法糾正的凝血功能障礙；難以糾正的休克狀態(tài)；透析無(wú)效的嚴(yán)重腎功能不全。（二）禁忌證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）一、適應(yīng)證和禁忌證經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法器械合適的導(dǎo)管和導(dǎo)絲彈簧圈、栓塞顆粒、明膠海綿等栓塞材料覆膜支架操作方法入路選擇診斷學(xué)血管造影經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)（超選擇插管并注入栓塞材料或灌注血管加壓素、覆膜血管內(nèi)支架置入術(shù)）血管造影球囊導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法入路選擇 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估選擇手術(shù)入路，通常選擇穿刺右側(cè)股動(dòng)脈作為入路。 診斷性血管造影根據(jù)病情初步判定出血責(zé)任動(dòng)脈，

33、應(yīng)用造影導(dǎo)管對(duì)所有可疑責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行診斷性血管造影，尋找出血點(diǎn)及確定需要治療的靶動(dòng)脈。典型的血管破裂出血的DSA造影征象為對(duì)比劑外溢，并在其它血管分支對(duì)比劑影像消失后仍然存在。根據(jù)出血量多少表現(xiàn)略有不同：少量活動(dòng)性出血表現(xiàn)為形狀不規(guī)整的散在點(diǎn)狀對(duì)比劑濃聚；較大量的活動(dòng)性出血表現(xiàn)為對(duì)比劑由某個(gè)血管分支向外呈云霧狀擴(kuò)散。經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù) 1.超選擇插管并注入栓塞材料或灌注血管加壓素 明確出血部位和責(zé)任供血?jiǎng)用}后，應(yīng)用超滑導(dǎo)絲將導(dǎo)管選擇性插入靶血管。如責(zé)任供血?jiǎng)用}直徑小，可應(yīng)用微導(dǎo)管進(jìn)行選擇性插管。再次造影確定后，經(jīng)導(dǎo)管注入適合的栓塞材料，如明

34、膠海綿顆粒、栓塞微球和彈簧圈；對(duì)于彌漫性病變或超選擇插管困難的病例，可經(jīng)導(dǎo)管灌注血管加壓素進(jìn)行局部止血治療。 2.覆膜血管內(nèi)支架置入術(shù) 對(duì)作為重要器官單一血供的直徑稍大的動(dòng)脈損傷、破裂或假性動(dòng)脈瘤形成，為避免彈簧圈等栓塞材料造成供血器官的缺血壞死，可于病變血管段置入覆膜血管內(nèi)支架對(duì)出血部位進(jìn)行封堵。血管造影 治療結(jié)束后再次血管造影評(píng)價(jià)療效。 壓力注射器經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）動(dòng)脈出血DSA表現(xiàn)a.消化道出血，DSA于腸系膜上動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端可見(jiàn)散在點(diǎn)狀對(duì)比劑影像()；b.血尿，DSA提示腎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)分支未顯影，對(duì)比劑呈片狀外溢()經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療消

35、化道出血a.超選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，提示其末梢分支對(duì)比劑外溢進(jìn)入腸腔()；b.經(jīng)微導(dǎo)管注入栓塞微球后，對(duì)比劑外溢消失，出血停止經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療血尿a.腎動(dòng)脈DSA檢查，提示左腎動(dòng)脈分支對(duì)比劑外溢()；b.經(jīng)導(dǎo)管注入彈簧圈后，對(duì)比劑外溢停止經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）覆膜支架置入術(shù)治療下肢動(dòng)脈出血a.下肢DSA檢查，提示右股淺動(dòng)脈起始段對(duì)比劑呈云霧狀外溢（）；b.置入覆膜支架后，對(duì)比劑外溢消失經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)（一）支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血的并發(fā)癥1.脊髓損傷 部分病人支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干，栓塞后造成脊髓動(dòng)脈缺血、梗死，從而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。盡管其

36、在臨床中很少發(fā)生，但于栓塞前行支氣管動(dòng)脈造影辨別脊髓動(dòng)脈共干仍是極為重要的。2.異位栓塞引起其它組織器官缺血梗死 栓塞治療前應(yīng)力爭(zhēng)超選擇性插管，注射栓塞材料時(shí)應(yīng)緩慢輕柔，避免栓塞劑返流到非靶血管。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及其防治經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)（二）消化道出血栓塞或血管加壓素灌注治療的并發(fā)癥1.血管栓塞后消化道缺血 可引起消化管狹窄、管壁潰瘍和壞死，一旦發(fā)生應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行外科手術(shù)切除病變腸管。2.血管加壓素灌注引起的腹部絞痛 通常會(huì)自行緩解或排便后緩解。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及其防治經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)（三）肝動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥1. 膽管缺血壞死 因肝臟有門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重血供

37、，因此引起缺血并發(fā)癥的發(fā)生率較低，極少數(shù)可出現(xiàn)膽管缺血壞死導(dǎo)致的膽道狹窄、膽汁瘤形成和膽汁滲漏并進(jìn)一步引起肝組織壞死。2.肝膿腫 肝組織缺血壞死并發(fā)感染形成肝膿腫，可通過(guò)經(jīng)皮穿刺引流進(jìn)行治療。3.膽道狹窄 是肝外傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，往往需要置入膽道支架。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及其防治經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)（四）脾動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥脾動(dòng)脈栓塞后缺血梗死引起腹痛、發(fā)熱等栓塞后綜合征甚至脾膿腫。通常經(jīng)內(nèi)科保守治療后可痊愈，必要時(shí)需脾膿腫穿刺引流或外科手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及其防治經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)（五）髂動(dòng)脈各血管分支栓塞的并發(fā)癥由于骨盆內(nèi)膀胱、直腸、生殖器官和盆腔軟組織常有多重血供，如

38、對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和盆腔外的交通支等。因此只要栓塞材料選擇恰當(dāng)、大小合適、選擇性插管確切，很少發(fā)生缺血并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及其防治經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)術(shù)后對(duì)病人的生命體征、血紅蛋白濃度進(jìn)行嚴(yán)密隨訪；并對(duì)接受栓塞止血治療的臟器功能和是否存在缺血進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控與評(píng)估。已經(jīng)證明選擇性動(dòng)脈栓塞治療各種急性動(dòng)脈出血性疾病具有安全、見(jiàn)效快的優(yōu)點(diǎn)，這就避免了在全身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并為基礎(chǔ)疾病的進(jìn)一步治療爭(zhēng)取了時(shí)間和機(jī)會(huì)，因此介入治療在急性動(dòng)脈出血性疾病治療中已成為首選方法。經(jīng)導(dǎo)管血管封堵術(shù)靜脈狹窄、閉塞性疾病第四節(jié)急性髂股靜脈血栓形成者；急性股

39、腘靜脈血栓形成者；亞急性髂股靜脈血栓形成者；已出現(xiàn)“股青腫”者；急性和亞急性下腔靜脈血栓形成者。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（二）禁忌證經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)的禁忌證與全身溶栓的禁忌證相似，包括：肝功能不全引起的凝血功能異常、血小板減少、近期外科手術(shù)史、活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期腦血管意外等。一、適應(yīng)證與禁忌證下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證（已證實(shí)有靜脈血栓栓塞）：抗凝治療中靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)；存在抗凝治療禁忌證；抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；抗凝治療失??；相對(duì)適應(yīng)證（已證實(shí)有靜脈血栓栓塞）：髂靜脈或下腔靜脈血栓形成；脫落風(fēng)險(xiǎn)較大的大塊漂浮血栓；導(dǎo)管操作可能導(dǎo)致血栓脫落的髂、腔靜脈經(jīng)導(dǎo)管局部

40、溶栓治療；心肺功能儲(chǔ)備差者；抗凝治療依從性差者；存在抗凝治療高風(fēng)險(xiǎn)因素者；預(yù)防應(yīng)用適應(yīng)證（無(wú)靜脈血栓栓塞，但存在抗凝治療高風(fēng)險(xiǎn)因素）：有發(fā)生靜脈血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷和外科手術(shù)及其它疾病與狀態(tài)者。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（二）禁忌證下腔靜脈缺如、下腔靜脈血栓形成等導(dǎo)致無(wú)濾器置入空間；所有靜脈入路阻塞導(dǎo)致無(wú)法置入濾器者；下腔靜脈直徑超過(guò)目前市售各種濾器的最大直徑（28mm）者。一、適應(yīng)證與禁忌證下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞-下腔靜脈濾器置入術(shù)超過(guò)50%的大面積肺栓塞或已有心肺疾病導(dǎo)致心肺功能儲(chǔ)備不良，需盡快糾正右心負(fù)荷增高、右心室功能衰竭等血流動(dòng)力學(xué)異常者。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（

41、二）禁忌證肺動(dòng)脈局部溶栓術(shù)的禁忌證可參考下肢深靜脈局部溶栓術(shù)的禁忌證。而肺動(dòng)脈經(jīng)皮血栓清除術(shù)及碎栓術(shù)則無(wú)絕對(duì)禁忌證。 一、適應(yīng)證與禁忌證下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞-經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈局部溶栓術(shù)及肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)、碎栓術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞入路選擇 患側(cè)肢體靜脈遠(yuǎn)心端順行穿刺，最常用部位為腘靜脈，其次為脛靜脈； 健側(cè)股靜脈穿刺并逆行插入患側(cè)肢體靜脈； 右側(cè)頸靜脈穿刺等。 下肢深靜脈造影 造影時(shí)盡量將導(dǎo)管插入靜脈遠(yuǎn)心端，通過(guò)對(duì)比劑的回流充分顯示血栓閉塞段血管全貌及血流狀態(tài)。下肢DVT的典型靜脈造影表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則的對(duì)比劑充盈缺損。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8

42、版）二、介入技術(shù)與操作方法下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞下腔靜脈濾器置入術(shù) 將造影導(dǎo)管置于下腔靜脈遠(yuǎn)心端進(jìn)行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈是否通暢及雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置并測(cè)量下腔靜脈直徑。導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)引導(dǎo)管置于下腔靜脈，并置入下腔靜脈濾器。 經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù) 應(yīng)用超滑導(dǎo)絲在造影導(dǎo)管支撐下開(kāi)通血栓栓塞段靜脈。在加硬導(dǎo)絲導(dǎo)引下拔除造影導(dǎo)管，并置換、留置帶多個(gè)側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管，以利進(jìn)行溶栓治療，并定期行靜脈造影，觀察療效。如靜脈血流改善理想，即可結(jié)束治療。一般療程不超過(guò)10天。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù) 對(duì)于溶栓治療后髂股靜脈仍有短段血栓殘留者可進(jìn)

43、行球囊擴(kuò)張成形術(shù)；經(jīng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)效果不佳者，可行金屬支架置入術(shù)。 肺動(dòng)脈局部溶栓術(shù) 對(duì)于合并肺栓塞的病人應(yīng)將造影導(dǎo)管置于肺動(dòng)脈主干，并進(jìn)行肺動(dòng)脈造影；明確肺動(dòng)脈栓塞部位后，將帶側(cè)孔造影導(dǎo)管置于栓塞肺動(dòng)脈段并留置導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，定期行肺動(dòng)脈造影復(fù)查。 下腔靜脈濾器置入術(shù)后，若病人已具備濾器的回收條件，應(yīng)在各種濾器允許回收的時(shí)間窗內(nèi)對(duì)下腔靜脈濾器進(jìn)行回收。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞下腔靜脈濾器置入術(shù)及局部置管溶栓術(shù)治療DVTa.下腔靜脈造影，清晰顯示雙腎靜脈開(kāi)口位置() ；b.于腎靜脈開(kāi)口以下置入下腔靜脈濾器()；c.DSA提示左股靜脈內(nèi)大量充盈缺損，提示血栓形成()； d.經(jīng)

44、置管溶栓治療后，DSA復(fù)查提示股靜脈回流順暢，血栓完全溶解醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞局部置管溶栓術(shù)治療肺動(dòng)脈栓塞a.DSA檢查，提示左肺下動(dòng)脈及右肺上動(dòng)脈內(nèi)大塊充盈缺損（）；b.將導(dǎo)管于肺動(dòng)脈主干行局部溶栓，一周后血栓完全溶解，肺動(dòng)脈灌注良好穿刺點(diǎn)動(dòng)脈損傷造成血腫或動(dòng)靜脈瘺 必要時(shí)給與相應(yīng)的局部壓迫或外科手術(shù)處理。溶栓引起的出血并發(fā)癥 包括穿刺點(diǎn)出血、血腫及腹膜后血腫；胃腸道出血；血尿；眼結(jié)膜及顱內(nèi)出血等。一旦發(fā)生，應(yīng)停止溶栓治療并積極內(nèi)科止血治療，必要時(shí)行外科手術(shù)清除血腫。下腔靜脈濾器置入術(shù)并發(fā)癥 最常見(jiàn)的是下腔靜脈及濾器內(nèi)血栓形成，但大部分病人并無(wú)自覺(jué)癥狀，而是在影像隨

45、訪時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及其防治下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)與隨訪髂股靜脈DVT經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)的技術(shù)成功率為79%81%，1年一期通暢率為63%64%，股靜脈經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓的1年一期通暢率為40%47%。下腔靜脈濾器置入可將肺栓塞的復(fù)發(fā)率降至2.8%7.5%。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈局部溶栓術(shù)和肺動(dòng)脈血栓清除與碎栓術(shù)可快速清除肺動(dòng)脈栓子、改善血流動(dòng)力學(xué)，從而最大限度挽救病人生命。下肢DVT的病人應(yīng)于術(shù)后定期進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查隨訪。急性PE的病人需在術(shù)后對(duì)心肺功能進(jìn)行隨訪，如有肺動(dòng)脈高壓及肺梗死等后遺癥，需積極內(nèi)科保守治療；對(duì)于有殘余肺動(dòng)脈陳舊血栓的肺

46、動(dòng)脈高壓病人，可進(jìn)行外科手術(shù)取栓治療。下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞各種原因引起的上腔靜脈狹窄、閉塞性病變，特別是臨床癥狀和體征較重，內(nèi)科保守治療無(wú)效者。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（二）禁忌證彌漫性慢性靜脈血栓形成；惡性疾病的終末期病人；呼吸困難嚴(yán)重，無(wú)法耐受介入手術(shù)者。 一、適應(yīng)證與禁忌證上腔靜脈綜合征醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法入路選擇 狹窄、閉塞位于右側(cè)無(wú)名靜脈和上腔靜脈者可選擇股靜脈入路或右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路；狹窄、閉塞位于左側(cè)無(wú)名靜脈者可選擇股靜脈入路或左側(cè)腋靜脈入路。 狹窄、閉塞靜脈的造影檢查與開(kāi)通術(shù) 將導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄、閉塞段，跟進(jìn)造影導(dǎo)管至遠(yuǎn)心端進(jìn)行造影顯示流出道情況。

47、血栓處理 如靜脈管腔內(nèi)有繼發(fā)性血栓形成，可在經(jīng)皮球囊導(dǎo)管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)前進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。上腔靜脈綜合征醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法經(jīng)皮球囊導(dǎo)管成形術(shù) 采用球囊導(dǎo)管對(duì)靜脈狹窄、閉塞性病變，特別是良性病變進(jìn)行擴(kuò)張成形處理依然是此類(lèi)疾病介入治療的首選方法。但對(duì)于惡性腫瘤引起的靜脈狹窄、閉塞，實(shí)施球囊導(dǎo)管成形術(shù)往往效果不佳。此外，如血管支架置入后展開(kāi)不良，也可應(yīng)用球囊導(dǎo)管進(jìn)行后擴(kuò)張?zhí)幚?。血管?nèi)支架置入術(shù) 對(duì)于經(jīng)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療后效果不佳或出現(xiàn)再狹窄的病變，可根據(jù)狹窄、閉塞段靜脈的情況實(shí)施血管內(nèi)支架置入治療。對(duì)于良性靜脈狹窄、閉塞病變，應(yīng)慎重考慮是否置入血管內(nèi)支架。 上腔靜脈

48、綜合征醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）上腔靜脈綜合征的介入治療a.DSA檢查，顯示上腔靜脈于左右頭臂靜脈匯合部梗阻；b.置入兩枚球囊導(dǎo)管行對(duì)吻式擴(kuò)張；c.置入血管內(nèi)支架后造影，顯示雙側(cè)頭臂靜脈回流順暢上腔靜脈綜合征靜脈穿孔與心包填塞 在開(kāi)通閉塞的上腔靜脈過(guò)程中應(yīng)避免粗暴操作，并隨時(shí)進(jìn)行手推對(duì)比劑確認(rèn)導(dǎo)管導(dǎo)絲是否位于靜脈管腔內(nèi)。靜脈開(kāi)通后血栓脫落所致肺栓塞 應(yīng)在開(kāi)通術(shù)前給予充分溶栓和抗凝治療，一旦發(fā)生肺栓塞應(yīng)積極給予相應(yīng)溶栓與抗凝治療。靜脈內(nèi)支架置入治療的并發(fā)癥 較為少見(jiàn)，主要包括支架釋放位置不當(dāng)，或支架移位等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥上腔靜脈綜合征醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)術(shù)后應(yīng)經(jīng)常對(duì)病人的癥

49、狀和體征改善情況進(jìn)行隨訪，一旦疑似出現(xiàn)了管腔再狹窄應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，明確診斷后給予適當(dāng)處理。上腔靜脈惡性狹窄、閉塞的病人生存期有限，因此介入治療的目的主要是快速緩解臨床癥狀和體征。68%100%的病人在有效治療后癥狀體征立即消失或緩解。上腔靜脈良性狹窄、閉塞的介入治療需考慮遠(yuǎn)期療效，但介入治療后1年和2年的管腔通暢率僅分別為40%和25%。上腔靜脈綜合征診斷明確，且內(nèi)科保守治療無(wú)效的以肝靜脈和（或）下腔靜脈狹窄、閉塞為主的各種類(lèi)型BCS病人。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（二）禁忌證肝功能衰竭，Child-Pugh評(píng)分C級(jí)；惡性腫瘤無(wú)法切除或已全身轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期較短；全身狀態(tài)差無(wú)法耐受手

50、術(shù)。 一、適應(yīng)證與禁忌證布-加綜合征醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法入路選擇 根據(jù)病變類(lèi)型，可選擇股靜脈入路和（或）右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路。 經(jīng)皮下腔靜脈和（或）肝靜脈開(kāi)通術(shù) 能否開(kāi)通下腔靜脈或肝靜脈閉塞段管腔是此類(lèi)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)于單純膜性閉塞病變的開(kāi)通成功幾率較高；但對(duì)于靜脈管腔節(jié)段型閉塞性病變，開(kāi)通過(guò)程有較大風(fēng)險(xiǎn)和難度，應(yīng)根據(jù)不同靜脈的不同病變類(lèi)型和程度選擇不同開(kāi)通方法，如經(jīng)股靜脈途徑開(kāi)通、經(jīng)頸靜脈途徑開(kāi)通和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝靜脈途徑開(kāi)通等。布-加綜合征醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù) 適用于已并發(fā)靜脈血栓形成的BCS。將溶栓導(dǎo)管置于靜脈狹窄閉塞病變遠(yuǎn)心端血栓

51、處進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)治療。經(jīng)皮球囊導(dǎo)管成形術(shù) 對(duì)于肝靜脈口部局限性狹窄、閉塞病變及下腔靜脈膜性或短節(jié)段性狹窄、閉塞性病變可首先進(jìn)行經(jīng)皮球囊導(dǎo)管成形術(shù)治療，往往可取得較好的臨床療效。經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù) 對(duì)于反復(fù)行經(jīng)皮球囊導(dǎo)管成形術(shù)治療效果不理想的病變、長(zhǎng)節(jié)段性下腔靜脈閉塞病變及伴有遠(yuǎn)端管腔血栓形成溶栓不徹底的狹窄、閉塞性病變，通常選擇經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù)。布-加綜合征醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù) 對(duì)于廣泛肝小靜脈閉塞型BCS無(wú)法進(jìn)行開(kāi)通治療者，如病情進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥，可進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（詳見(jiàn)第五節(jié)）。術(shù)后處理 因靜脈梗阻解除后

52、回心血流量突然增加，可能加重右心負(fù)荷、導(dǎo)致心功能衰竭、肺水腫，因此術(shù)后應(yīng)進(jìn)行必要的心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)尿量，高危病人應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。一旦出現(xiàn)，及時(shí)給予對(duì)癥處理。布-加綜合征醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）下腔靜脈長(zhǎng)段閉塞型BCS介入治療a.DSA檢查，提示下腔靜脈長(zhǎng)段閉塞（）；b.置入血管內(nèi)支架后，下腔靜脈血流通暢布-加綜合征靜脈閉塞開(kāi)通術(shù)的并發(fā)癥 對(duì)于完全閉塞的靜脈病變，特別是下腔靜脈節(jié)段性閉塞的開(kāi)通術(shù)中，偶有靜脈穿孔、腹腔穿孔、腹腔出血及心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈開(kāi)通后血栓脫落所致肺栓塞 應(yīng)在開(kāi)通術(shù)前給予充分溶栓和抗凝治療，一旦發(fā)生積極給予肺栓塞相應(yīng)治療。靜脈內(nèi)支架置入治療的并發(fā)癥 較為少見(jiàn)，主要包括支架

53、釋放位置不當(dāng)，或支架移位等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥及其防治布-加綜合征醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)對(duì)BCS進(jìn)行介入治療，應(yīng)在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及每年進(jìn)行肝臟、肝靜脈和下腔靜脈超聲檢查，對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)、肝靜脈和下腔靜脈及側(cè)支循環(huán)血流速度、方向進(jìn)行評(píng)估。BCS介入治療術(shù)后患者總體肝功能水平提高，Child-Pugh評(píng)分降低。PTA首次治療通暢率約為70%，再次治療通暢率約為97% ；血管內(nèi)支架置入術(shù)的首次治療通暢率約為80%，再次治療通暢率約為95% 。布-加綜合征門(mén)靜脈高壓癥第五節(jié)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）門(mén)靜脈高壓癥概念門(mén)靜脈高壓癥（portal hypertension，PH）是由

54、門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高而引起的一系列癥狀和體征的總稱(chēng)，常由肝硬化所致門(mén)靜脈血流阻力增加引起。其臨床表現(xiàn)主要包括：脾腫大并功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張破裂引起上消化道出血和頑固性腹水等。主要的介入治療方法部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）球囊阻塞逆行性靜脈曲張消融術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration， B-RTO）各種原因引起的門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)。

55、血小板計(jì)數(shù)小于60 000/mm3并至少有過(guò)一次食道胃底靜脈曲張破裂出血病史。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（二）禁忌證部分脾栓塞術(shù)無(wú)絕對(duì)禁忌證。應(yīng)全面評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受能力。對(duì)于脾腫大較嚴(yán)重的病人，可分23次進(jìn)行栓塞治療。一、適應(yīng)證與禁忌證部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)入路選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路。脾動(dòng)脈造影將造影導(dǎo)管經(jīng)腹腔干選擇性插入脾動(dòng)脈并進(jìn)行血管造影。部分脾栓塞術(shù)將造影導(dǎo)管盡量插入脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端。經(jīng)導(dǎo)管注入抗生素及對(duì)比劑浸泡過(guò)的明膠海綿顆粒。栓塞過(guò)程中應(yīng)通過(guò)實(shí)時(shí)血管造影對(duì)脾栓塞面積與體積進(jìn)行估算，理想的栓塞百分比為60%70%。術(shù)后處理絕對(duì)臥床制動(dòng)6小時(shí)，限制活動(dòng)24小時(shí)，術(shù)后一周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。觀

56、察動(dòng)脈入路穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫及股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)a.選擇性脾動(dòng)脈造影b.經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿后造影，提示60%70%脾組織被栓塞部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)脾膿腫 部分脾栓塞術(shù)后可造成相應(yīng)脾組織梗死，同時(shí)也會(huì)使脾的免疫調(diào)節(jié)功能降低，而易引起脾膿腫。因此要適度掌握栓塞范圍，一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)給與抗炎治療或進(jìn)行經(jīng)皮脾膿腫穿刺引流。栓塞后綜合征 包括脾破裂、腎功能損傷、急性胰腺炎、肺炎和脾靜脈血栓形成等。手術(shù)操作時(shí)應(yīng)栓塞適度，并避免栓塞材料返流入其它動(dòng)脈分支。對(duì)相應(yīng)并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。其它并發(fā)癥 左上腹疼痛

57、、惡心嘔吐、麻痹性腸梗阻、胸腔及腹腔積液及左下葉盤(pán)狀肺不張等。一旦出現(xiàn)應(yīng)積極對(duì)癥處理。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、并發(fā)癥與處理部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)需定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)指標(biāo)，以及進(jìn)行腹部超聲檢查、CT或MRI檢查，以評(píng)價(jià)脾功能和梗死體積、觀察梗死組織向纖維組織轉(zhuǎn)化。通常在栓塞術(shù)后2周時(shí)，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)有所上升，12年時(shí)96%的病人血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常值，食道胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生幾率也大大降低。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）四、療效評(píng)價(jià)部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)門(mén)脈高壓性胃底靜脈曲張及異位靜脈曲張（十二指腸、空腸、脾腎及直腸），成功內(nèi)鏡硬化或結(jié)扎治療后上消化道出血病情再發(fā)。門(mén)脈高壓性食管胃底靜

58、脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療失敗。存在上消化道出血復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)因素者。大量難治性腹水及肝性胸腔積液。（一）適應(yīng)證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（二）禁忌證TIPS治療無(wú)絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證包括以下幾方面：心功能異常：心功能衰竭、右心壓力增高和肺動(dòng)脈高壓；快速進(jìn)展的肝功能衰竭或肝功能Child-Pugh評(píng)分C級(jí)，13分以上，預(yù)后較差者；嚴(yán)重的不能糾正的凝血功能障礙；未控制的敗血癥；膽道梗阻；彌漫性的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤；肝性腦病。一、適應(yīng)證與禁忌證經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）入路選擇 右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）將TIPS穿刺套裝中的外套管插入下腔靜脈；將TIPS套裝中的

59、內(nèi)套管和5F導(dǎo)管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下插入右肝靜脈；將TIPS穿刺針經(jīng)內(nèi)套管插入右肝靜脈內(nèi)，經(jīng)肝實(shí)質(zhì)向前下方穿刺門(mén)靜脈右干，成功后經(jīng)內(nèi)套管注入對(duì)比劑確認(rèn)TIPS套管位于門(mén)靜脈內(nèi)；再將外套管沿超硬導(dǎo)絲送入門(mén)靜脈主干，并測(cè)量門(mén)靜脈壓力；置入并保留超硬導(dǎo)絲，回撤外套管，并測(cè)量右心房壓力；應(yīng)用8mm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管對(duì)肝實(shí)質(zhì)分流道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，置換帶標(biāo)記導(dǎo)管后造影確定下一步置入支架的長(zhǎng)度；選擇直徑適宜的血管內(nèi)支架或覆膜血管內(nèi)支架置入分流道，并再次測(cè)量門(mén)靜脈壓力和右心房壓力，必要時(shí)對(duì)出血的責(zé)任曲張靜脈進(jìn)行硬化栓塞治療；拔除導(dǎo)絲、外套管及導(dǎo)管鞘，右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)加壓包扎。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、介入技術(shù)與操作方法經(jīng)頸靜脈肝

60、內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）a.經(jīng)頸靜脈穿刺入路，穿刺門(mén)靜脈右支，門(mén)脈造影顯示胃冠狀靜脈明顯增粗迂曲，并與左腎靜脈交通()；b.于肝靜脈和門(mén)靜脈間建立通道并置入支架進(jìn)行門(mén)腔靜脈分流，再以彈簧圈栓塞胃冠狀靜脈，造影顯示血液由門(mén)靜脈向肝靜脈分流（），胃冠狀靜脈血流中斷()經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）出血 肝動(dòng)脈損傷、肝被膜破裂或穿刺肝外門(mén)靜脈造成腹腔出血及膽道損傷出血等。一旦出現(xiàn)，保守治療無(wú)效時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈造影并栓塞出血責(zé)任動(dòng)脈，必要時(shí)外科手術(shù)。肝功能衰竭 門(mén)體靜脈分流道建立后，門(mén)靜脈的向肝血流減少，可能導(dǎo)致肝功能衰竭。應(yīng)積極給予保