根治性前列腺切除術(shù)問題課件

1、有關(guān)根治性前列腺切除術(shù)若干問題探討浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科杜傳軍根治性前列腺切除術(shù)的目標(biāo)治愈疾病排尿自控保留術(shù)后的勃起功能一、根治性前列腺切除術(shù)的實(shí)用外科解剖 瑞士巴塞爾解剖博物館（Anatomy Museum）墻上掛的壁畫提醒人們：“忽略解剖重要性的外科醫(yī)生就象一個(gè)瞎子，他們是在黑暗中工作并浪費(fèi)時(shí)間！”恥骨膀胱（恥骨前列腺）韌帶“恥骨前列腺韌帶”在嬰兒期起止于恥骨和膀胱。隨著前列腺的生長(zhǎng)，此韌帶就逐漸演變?yōu)閻u骨前列腺韌帶就象女性一樣，男性膀胱逼尿肌通過恥骨膀胱韌帶延伸附著到恥骨上在前列腺尿道連接部近端橫斷膀胱逼尿肌，有助于更好的保護(hù)相關(guān)的控尿結(jié)構(gòu)泌尿生殖膈的缺乏Turner War

2、wick和Oelrich(解剖學(xué)家)均沒有發(fā)現(xiàn)在坐骨恥骨支之間存在著所謂泌尿生殖膈那樣的肌肉組織最近的報(bào)道發(fā)現(xiàn)在前列腺、外括約肌、以及陰莖球部等部位的核磁共振T2加權(quán)圖像中，并沒有任何具有泌尿生殖膈的證據(jù)醫(yī)學(xué)圖像有時(shí)顯示的位于前列腺尖部遠(yuǎn)端的橫行肌肉組織“泌尿生殖膈”或“外括約肌”是錯(cuò)誤的，這些肌肉其實(shí)是肛提肌的一部分神經(jīng)血管束前列腺中部，帶有包膜的新月形的神經(jīng)血管束位于前列腺后外側(cè)位于新月體頂部和與靠近包膜表面并行的神經(jīng)容易在術(shù)中損傷沿著前列腺直腸（Denonvilliers）筋膜走形的前新月體頂部神經(jīng)很容易在外側(cè)分離筋膜時(shí)損傷神經(jīng)血管束不僅僅包含海綿體神經(jīng)，還包括支配括約?。ぃ┎磕虻赖淖?/p>

3、主神經(jīng)二、前列腺癌的病理分期 病理分期是預(yù)測(cè)局限性前列腺癌療效最可信的方法。對(duì)于準(zhǔn)確描述前列腺癌的進(jìn)展情況，它也是最客觀可信的方法臨床表現(xiàn) 觀察性研究發(fā)現(xiàn)，有LUTS癥狀的病人行直腸指檢和PSA檢查，確診為前列腺癌的一部分患者已經(jīng)無法治愈。這個(gè)觀察指出了前列腺癌普查的重要性臨床表現(xiàn) PSA檢查以及對(duì)前列腺疾病的認(rèn)識(shí)，使過去10年內(nèi)前列腺癌的發(fā)生率急劇變化，而且包膜內(nèi)前列腺癌的病例數(shù)也呈上升趨勢(shì)。根治性前列腺切除術(shù)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從25%下降至5%臨床分期直腸指檢淋巴結(jié)大小、范圍骨掃描PSAPSA的分子形式總PSA在4-10ng/ml之間，測(cè)定游離PSA可以減少診斷的假陽性率，從而減少了前列腺穿

4、刺的陰性率PSA輕度升高時(shí)（3-15ng/ml），f/t可以提高T1c期癌診斷的可信率一個(gè)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，PSA在4-10ng/ml之間，游離PSA 可以預(yù)測(cè)病理分期，而此時(shí)總PSA沒有預(yù)測(cè)價(jià)值前列腺影像學(xué)經(jīng)直腸超聲CTMRI射性腫瘤顯影技術(shù)基于活檢的分期腫瘤分級(jí)活檢范圍前列腺外腫瘤的活檢范圍腫瘤位置腫瘤體積DNA倍體，細(xì)胞核形態(tài)細(xì)胞標(biāo)記物的表達(dá)對(duì)分期的作用四、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的適應(yīng)癥 根治性前列腺切除術(shù)對(duì)已有轉(zhuǎn)移的前列腺癌效果較差，如何在手術(shù)前和手術(shù)中篩選有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，以判定是否需要接受根治性手術(shù)、即盆腔淋巴清掃術(shù)的指征 術(shù)前分期 如果術(shù)前分期可以達(dá)到100%的敏感性和特異性，那么盆

5、腔淋巴結(jié)清掃將毫無必要?？墒?，這樣的準(zhǔn)確性是無法達(dá)到的。術(shù)前分期需要將PSA值、活檢結(jié)果，體格檢查等綜合起來。在某些情況下，也要參考影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)檢查CTMRI雙側(cè)淋巴管造影ECT盆腔淋巴清掃后冰凍切片病理學(xué)檢查的準(zhǔn)確性 冰凍切片的應(yīng)用應(yīng)該因人而異，對(duì)于有不利預(yù)后因素的病人（PSA10，T2或T3期，較高的Gleason分級(jí)）應(yīng)該采用，因?yàn)檫@些病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高五、保留神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥 前列腺癌患者情愿降低20%的治愈希望，以求提高術(shù)后的性功能保留率。對(duì)前列腺癌根治性手術(shù)的關(guān)注不僅僅是癌癥能否被治愈，而且還提高到術(shù)后患者的生活方式是否受影響保留神經(jīng)手術(shù)的解剖基礎(chǔ)

6、 如果術(shù)中雙側(cè)血管神經(jīng)束被切斷，那么術(shù)后性功能保留的可能幾乎是0。而保留雙側(cè)血管神經(jīng)束，術(shù)后性功能保留率可以高達(dá)68%86%。如果只有一側(cè)血管神經(jīng)束得到保留，性功能保留率顯著下降保留神經(jīng)對(duì)手術(shù)治愈率的影響PSA10ng/mlGleason分級(jí)4或5活檢提示神經(jīng)周圍浸潤(rùn)直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫塊超出前列腺包膜術(shù)后病理示腫塊大小血管和神經(jīng)束受侵，包膜外浸潤(rùn)精囊受侵手術(shù)切緣陽性腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素手術(shù)切緣陽性直腸指檢觸及腫塊者前列腺外浸潤(rùn) 后外側(cè)緣受累的可能低于其它區(qū)域保留神經(jīng)手術(shù)的禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥局部浸潤(rùn)性病變（T3c期）前列腺尖部有可捫及之腫塊Gleason分級(jí)為5級(jí)PSA值20ng/ml以上術(shù)前已存在性

7、功能障礙保留神經(jīng)手術(shù)的禁忌癥 相對(duì)禁忌癥術(shù)中分離血管神經(jīng)束困難可觸及的局部病變（T2c，非前列腺尖部） PSA值1020ng/ml之間 活檢50%以上Gleason分級(jí)為4級(jí)活檢示腫瘤神經(jīng)周圍浸潤(rùn)受累六點(diǎn)法穿刺活檢一側(cè)腺葉三點(diǎn)均陽性腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)（LRP）必須能夠獲得滿意的手術(shù)邊緣沒有明顯的腹腔鏡套管針部位腫瘤種植的危險(xiǎn)性與RP相類似的防止腫瘤進(jìn)展和腫瘤相關(guān)生存率可行性首例腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)是由Schuessler在20世紀(jì)90年代早期進(jìn)行的，平均每例的手術(shù)時(shí)間為9.4小時(shí)Guillonneau和Vallancien將平均手術(shù)時(shí)間縮短到3至5小時(shí)內(nèi)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的熟練程度與腹腔鏡手

8、術(shù)經(jīng)驗(yàn)有著密切的關(guān)系完成210多例腹腔鏡手術(shù)以后，已經(jīng)證實(shí)進(jìn)行腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)是可行的腫瘤學(xué)結(jié)果套管針部位的腫瘤種植有報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)以后出現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散以及腹壁腫瘤種植為了解前列腺癌在腹膜或者套管針部位種植的可能性，有必要進(jìn)行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)解剖檢查評(píng)估在最大樣本中，通過腹腔鏡淋巴結(jié)解剖檢查證實(shí)沒有1例發(fā)生腹壁或者腹膜的腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤相關(guān)生存率RP后，PSA 1年、5年和10年無進(jìn)展率數(shù)據(jù)結(jié)果分別為95%、80%和 70%LRP的統(tǒng)計(jì)資料Guilloneau和Vallancien報(bào)道平均2.2個(gè)月的觀察，95的患者中檢測(cè)不到PSA值手術(shù)切緣手術(shù)切緣陽性率并不是評(píng)估LRP是否合適的最佳內(nèi)容

9、LRP和RP相比，手術(shù)切緣的陽性率基本相同Guillonneau 和Vallancien16LRP術(shù)后有14的患者手術(shù)切緣陽性隨著LRP手術(shù)技術(shù)的提高將改善該手術(shù)的切緣陽性率，最終達(dá)到和RP一致的結(jié)果手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn) 手術(shù)切緣陽性率：LRP和RP的比較 研究組參數(shù) Schuessler GuilloneauAbbou Wieder Zincke Ohori手術(shù)方式 LRPLRPLRP RRP RRP RRP病例數(shù)量 912043 文獻(xiàn)回顧 3170 478臨床分期病例數(shù)量（切緣陽性）T1a 49(4%) 32(0%)T1b 2（NA） NA（22%） 177(20%) 38(26%)T1c 66（N

10、A） NA（23%） 43(7%) T2 52（NA） NA（17%-36%）2944(25%)365(18%)T3 NA（40%-53%）總切緣陽性百分率 11 15 28 28 24 16 手術(shù)操作時(shí)間20世紀(jì)90年代后期LRP的時(shí)間平均3-5個(gè)小時(shí)RP目前手術(shù)時(shí)間僅需要2小時(shí)左右Guilloneau將40例LRP與1996-1997年100例恥骨后RP進(jìn)行比較，LRP的平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)1小時(shí)40分鐘圍手術(shù)期并發(fā)癥出血 LRP中失血量減少以及輸血率的降低是確切的，第一，氣腹的壓力有助于小靜脈的閉塞，第二，LRP中必須進(jìn)行嚴(yán)密的止血尿失禁 Guillonneau、Abbou均報(bào)道LRP術(shù)后患者

11、要比RP恢復(fù)尿自控能力的時(shí)間短（在30天內(nèi)分別為58%和75%）性功能 RP術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生率在18%-86%，LRP通過內(nèi)鏡獲得的放大圖像能夠有助于神經(jīng)血管束的細(xì)微解剖前列腺切除術(shù)后尿失禁：LRP和RP的比較研究組 手術(shù)方式 患者數(shù) 術(shù)后隨診時(shí)間（月）完全恢復(fù)（）SchuesslerLRP 9 NA 67GuillonneauLRP* 60 6 73Abbou LRP* 43 1 60RassweilerLRP* 40 6 75Kao RP 1013 6 33StanfordRP 1291 12 60Talcott RP 125 12 65CatalonaRP* 1325 18 92E

12、asthamRP* 390 12 92Walsh RP* 64 12 93七、RP術(shù)后放射治療的作用選擇RP術(shù)后放射治療三個(gè)理由：（1）RP術(shù)后的輔助治療（2）術(shù)后血清PSA增高提示腫瘤殘存時(shí)的姑息治療（3）有證據(jù)提示腫瘤局部復(fù)發(fā)時(shí)的姑息治療RP術(shù)后輔助放射治療放射治療的指征手術(shù)切緣陽性前列腺外腫瘤擴(kuò)展腫瘤浸潤(rùn)精囊腺（如T3-4期腫瘤）均應(yīng)無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 RP術(shù)后輔助放射治療Mayo Clinic Scottsdale總結(jié)270位病人總的5年無瘤生存率為50。RRP輔助放療的病人5年無瘤生存率為90，而單獨(dú)RRP治療的則為40Mayo醫(yī)療中心觀察了894例T3N0前列腺癌病人，發(fā)現(xiàn)輔助治療效

13、果顯著。多種相關(guān)因素研究顯示術(shù)后輔助放療與腫瘤無進(jìn)展率、無轉(zhuǎn)移率、疾病特異性生存率均明顯相關(guān)RP術(shù)后輔助放射治療 RTOG研究中心報(bào)告T3/4N0病人RRP術(shù)后行輔助放療無激素治療，5年生化指標(biāo)正常率為90。內(nèi)分泌治療無必要，合適劑量的放療（平均62 Gy。分次劑量1.82.0Gy）復(fù)發(fā)率低單純血清PSA病人的挽救性放射治療前列腺床局部復(fù)發(fā)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前數(shù)月至數(shù)年，就已能檢測(cè)到PSA水平的升高2080接受挽救性放療的病人最后隨訪發(fā)現(xiàn)PSA不能測(cè)到當(dāng)23次放療后PSA值0.3ng/ml或超過放療后最低PSA值，或放療后第一次PSA值大于放療前，或使用雄激素剝除控制PSA升高，即為生化失敗RP后臨

14、床局部復(fù)發(fā)的放射治療 MAYO臨床中心研究了35例RP后局部復(fù)發(fā)接受外放療的病人。8年期研究結(jié)果如下：免于臨床復(fù)發(fā)率80；免于生化失敗率56；總生存率97 RP術(shù)后接受輔助放療的前列腺癌病人5年免于生化失敗率達(dá)到90%。PSA增高或臨床局部復(fù)發(fā)病人接受挽救性放療后5年免于生化失敗率接近50%。將來的研究可能對(duì)RRP術(shù)后放射治療與激素治療的比較有更好的認(rèn)識(shí) 放療是除手術(shù)以外治療前列腺癌的主要手段之一。由于有相當(dāng)一部分病人在放療后腫瘤持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，故提出了一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的如何進(jìn)一步處理的問題。八、補(bǔ)救性前列腺根治性切除術(shù) 隨著前列腺根治性切除術(shù)解剖學(xué)上的進(jìn)展，對(duì)放療失敗的病人進(jìn)行補(bǔ)救性的前列腺根

15、治性切除術(shù)已經(jīng)成為一種可行的方法八、補(bǔ)救性前列腺根治性切除術(shù)放療后的局部復(fù)發(fā) 放療失敗的時(shí)間定義為PSA第一次高于最低水平的時(shí)間。盡管ASTRO并未將衡量放療成功與否的“最低水平” 值明確界定，但普遍認(rèn)為血清PSA在最初的最低水平上持續(xù)上升往往意味著局部復(fù)發(fā)，而PSA值異常增高往往意味著遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放療后的局部復(fù)發(fā) 腫瘤放療后局部復(fù)發(fā)的定義：放療術(shù)后12個(gè)月或更久經(jīng)組織學(xué)檢查證明為惡性腺體伴有血清PSA的升高，無遠(yuǎn)處全身轉(zhuǎn)移征象補(bǔ)救性手術(shù)的適應(yīng)人群預(yù)期壽命至少應(yīng)大于10年術(shù)前血清PSA低于10ng/ml 術(shù)前血清PSA低于10ng/ml者，補(bǔ)救性手術(shù)后的病情緩解率為70%，而血清PSA高于10ng

16、/ml者則為47%現(xiàn)代補(bǔ)救性手術(shù)的療效 總體上，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)率為30-40%，隨著以血清PSA監(jiān)測(cè)腫瘤局部復(fù)發(fā)，近期的一系列手術(shù)的療效有所提高。補(bǔ)救性手術(shù)后的生化檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)的比率亦有提高現(xiàn)代補(bǔ)救性手術(shù)的療效 有精囊侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例術(shù)后療效最差。Link報(bào)道，有精囊侵犯的7個(gè)病人中僅1例無腫瘤復(fù)發(fā)，而無精囊侵犯的7例病人中5例無腫瘤復(fù)發(fā) 補(bǔ)救性前列腺切除術(shù)與 膀胱前列腺切除術(shù)比較 兩種術(shù)式間腫瘤復(fù)發(fā)率并無明顯差異，對(duì)適宜行前列腺切除術(shù)的病例如常規(guī)行膀胱前列腺切除術(shù)，并不能減少局部復(fù)發(fā)的幾率，也不能使生存率有所改善Prostate Cancer Prevention Trial

17、Objective: Test finasteride efficacy in prostate cancer preventionCompare prevalence of prostate cancer in finasteride group vs. placebo groupFPI October 13, 1993Patients followed annually biopsied after 7 years of treatment; final biopsy as late as May, 2004; no formal stopping rulesBiopsies began

18、October 21, 2000Anticipate 7,000 biopsies by 12/01 7,000 biopsies provides 90% power to detect 25% differencePatient Demographics:n=18,882; age 55 (median 63)PSA 3.0 ng/mLNo history of any cancer; stratified by risk factors (age, race & family history)Prostate Cancer Risk Reduction:Market OpportunityPCa diagn