2022年肺結核患者健康管理服務項目實施方案

1、 2022年肺結核患者健康管理服務項目實施方案做好我縣結核病患者治療期間服藥、隨訪和健康教育等工作，根據(jù)省國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）要求，結合我縣實際，特制訂本實施方案。 一、項目總體目標以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，報告發(fā)現(xiàn)的疑似結核病患者網(wǎng)報率100%，轉診率100%。結核病病人管理率達到90%以上。居民結核病核心知識知曉率80%。二、項目內容（一）肺結核可疑者推薦轉診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)的活動性肺結核患者、疑似肺結核患者及肺結核可疑癥狀者，由首診醫(yī)生填寫轉診單，報基本公共衛(wèi)生專報系統(tǒng)并上傳相關附件，將病人轉診至結核病定點醫(yī)院（縣人民醫(yī)院）。（二）肺結核患者（包括耐多藥患者）隨訪管理1管理對象

2、轄區(qū)內常住人口活動性肺結核患者（包括耐多藥患者）。2管理內容（1）督導患者服用抗結核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥；（2）觀察患者用藥后有無不良反應，對有不良反應者應及時采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定的療程；（3）督促患者定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄；（4）采取多種形式對患者及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高患者的治療依從性及家屬督促服藥的責任心。3組織分工（1）縣疾病預防控制中心負責肺結核患者（包括耐多藥患者）信息管理，每天實時將患者信息發(fā)送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。對承擔普通肺結核患者管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每3月督導1次，每次督導抽查1-2個村衛(wèi)生室并訪視在管理肺結核患者。對承擔

3、耐多藥患者管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每2月督導1次，并抽查承擔耐多藥患者督導訪視的村衛(wèi)生室。（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實肺結核患者的管理，將縣疾病預防控制中心發(fā)送的患者信息根據(jù)患者現(xiàn)住址分配到個鄉(xiāng)鎮(zhèn)村生室。向縣疾病預防控制中心反饋患者落實管理信息。對承擔普通肺結核患者管理任務的村衛(wèi)生室每3月督導1次，對承擔耐多藥肺結核患者管理任務的村衛(wèi)生室每2月督導1次，每次均應訪視在管理的耐多藥肺結核患者。及時對村級上傳的數(shù)據(jù)進審核。（3）村衛(wèi)生室安排專人負責轄縣內肺結核患者（含耐多藥肺結核患者）的健康管理，做好結核病病人數(shù)據(jù)上傳基本公衛(wèi)服務信息系統(tǒng)，對采取家庭督導員和志愿者協(xié)助督導的普通肺結核患者初治病人前2個月每10天訪

4、視患者1次，后4個月每1月訪視患者1次。復治病人前3個月每10天訪視患者1次，后6個月每1月訪視患者1次。結核型胸膜炎前2個月每10天訪視患者1次，后10個月每1月訪視患者1次。對耐多藥肺結核患者和無家庭督導員的肺結核患者，則需安排專人督導患者的每次服藥，做到送藥到手，看服到口，服后再走。觀察記錄患者不良反應，督促患者定期復查?；颊忒煶探Y束后，將訪視記錄和附件上傳基本公衛(wèi)服務信息系統(tǒng)。（三）健康教育宣傳根據(jù)轄縣內結核病的性質和特點，開展國家相關政策和法律法規(guī)的宣傳教育。結核病防治知識宣傳可與健康教育項目相整合，鄉(xiāng)、社區(qū)服務中心負責轄縣內所有學校的防治知識宣傳，覆蓋率100%，重點知識知曉率80

5、%以上；村衛(wèi)生室負責轄縣內居民的結核病防治知識宣傳，覆蓋率50%，重點知識知曉率80%以上。（四）業(yè)務培訓縣疾控中心對鄉(xiāng)級衛(wèi)生院（社區(qū)服務中心）結防業(yè)務骨開展公共衛(wèi)生服務結核病患者健康服務管理規(guī)范培訓，原則上一年進行一次業(yè)務培訓。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務中心）負責對轄縣內村衛(wèi)生室（服務站）人員進行結核病患者健康服務管理規(guī)范培訓，原則上一年不少于1次業(yè)務培訓，提高基層衛(wèi)生技術人員綜合服務能力。三、目標評估1肺結核患者、疑似肺結核患者及可疑癥狀者轉診率100%，網(wǎng)報率100%，數(shù)據(jù)上傳率100%.2縣疾病預防控制中心對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年督導不少于2次，對承擔耐多藥肺結核患者管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每2月督導1次，做好記錄。3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄縣內村衛(wèi)生室全年督導不少于4次，對轄縣內管理普通肺結核患者全療程不少于4次，對在治療耐多藥肺結核患者每月訪視1次，做好記錄。4村衛(wèi)生室對采取家庭督導員或志愿者督導服藥的普通肺結核患者訪視患者初治不少于10次，復治不少于15次，結核型胸膜炎不少于16次，對耐多藥肺結核患者和無家庭督導員或