附件6廣東農險理賠實務操作細則

1、附件 6：中華聯(lián)合保險農業(yè)保險理賠實務操作細則第一章 總 則第一條 為規(guī)范農業(yè)保險理賠管理，客戶服務水平，切實保障農戶合法權益，促進農業(yè)保險業(yè)務持續(xù)、健康發(fā)展，根據(jù)國家相關政策規(guī)章、要求和總公司農業(yè)保險理賠實務操作規(guī)程，結合實際，特制定本細則。第二條 開展理賠服務工作,必須“主動、迅速、科學、合理”的理賠原則，堅持依法合規(guī)經(jīng)營，做到“定損到戶”、“理賠到戶”和“理賠結果公開”，賠案處理規(guī)范，及時、足額將賠款支付給農戶或被保險人。第二章實務操作第三條 報案（一）報案方式報案工作必須堅持通過“95585”集中報案的原則，詳細登記報案情況。要引導受災農戶及暢通、有效；嚴控系統(tǒng)外案，并保持報案、報案，

2、規(guī)范轉報案和非被保險人代報案流程，確保報案信息及時、完整、真實、準確錄入系統(tǒng)。集體投保的農業(yè)保險，要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)農保辦、村級協(xié)保員的作用，可以采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)農保辦、村級協(xié)保員報案的方式進行。（二）案情詢問詳細詢問被保險人名稱、報案人、投保險別、出險時間、出險地點、出險原因、損失面積、損失程度及估損金額等情況，并及時錄入系統(tǒng)“報案”，同時要求被保險人保護好現(xiàn)場，并及時調度（三）大案上報進行現(xiàn)場查勘。發(fā)生大面積時，應及時向、公司、或損失較為嚴重的保險事故有關部門及保險部門，視受損范圍及程度適時啟動相應級別的大災應急預案。涉及再保險的，應根據(jù)再保險合同的約定及時通知再保險人，并視情況需要開展聯(lián)合查勘。（四

3、）定期清查。建立報案數(shù)據(jù)定期機制，提高數(shù)據(jù)質量。對于重復報案等無效報案，應在履行相應的程序后及時做報案注銷處理。原則上對受理未決（已發(fā)生未）要做到日結。第二條查勘（一）查勘準備接到查勘通知后，迅速做好查勘準備并攜帶查勘工具和相關單證。（二）查勘時效查勘應趕赴事故現(xiàn)場，因不可抗力難以按約定時間到達時，應及時與客戶聯(lián)系并向 95585 專線值班員因。（三）查勘內容其原根據(jù)種類和事故具體情況針對性的制定查勘方案，合理組織進行現(xiàn)場查勘、取證，確保查勘科學、高效，服務規(guī)范、到位。1、確認出險時間。通過被保險人自述，向當事人、周圍群眾、現(xiàn)場目擊者了解，以及有關部門及化情況確定出險時間。發(fā)布的天氣變2、確認

4、出險地點。驗證標的出險地點是否在保險單、保險卡、投保明細表或批單上載明的地點。3、確認出險標的。通過查看有關資料、證明材料及向當事人、周圍群眾等進行了解，確認出險標的。4、確認出險原因。通過現(xiàn)場查勘確認導致保險標的出險的直接原因是否屬于保險責任范圍。正確區(qū)分保險責任與非保險責任造成的損失，必要時，可向氣象、水利、農業(yè)、林業(yè)、畜牧等部門索取相關專業(yè)技術資料。5、確認損失數(shù)量。通過查驗、丈量等方式確定損失數(shù)量。對一次無法判斷損失金額的，要設定合理的觀察期，要在案，督促被保險人及時施救，對于絕產(chǎn)損失的，可確定損失金額,應及時開展后續(xù)定損工作；對于部分損失的要通過二次或多次查勘定損，可先行確定出險原因

5、和保險標的的損失范圍，待作物恢復生長后，再科學開展二次或多次查勘定損。同時對已經(jīng)查勘過的標的要做好登記或標記，防止重復報案索賠的現(xiàn)象發(fā)生。6、現(xiàn)場取證。通過、照相等方式全面、翔實體現(xiàn)查勘過程和損失情況的資料和數(shù)據(jù)。拍照和攝像時，不但要反映現(xiàn)場的全景全貌情況，而且要反映局部損失的情況，必要時繪制現(xiàn)場示意圖，查勘日期。要有顯示拍攝7、協(xié)助開展抗災減損。查勘時應提示被保險人按照農業(yè)生產(chǎn)規(guī)范，采取有效措施開展抗災減損工作。（四）繕制查勘現(xiàn)場工作結束后，要及時填寫出險查勘書，要對事故的真實性、標的受損情況（損失范圍、估計損失大小）以及保險責任是否成立等給出初步意見，保存好原始的查勘資料。對于需要二次或多

6、次查勘的，應與被保險人協(xié)商確定下次查勘的時間。（五）索賠資料收集根據(jù)案情特點，告知被保險人或投保人索賠程序及所需提供的索賠單證。指導被保險人或被保險人代表填寫相關索賠資料，并要求被保險人或被保險人代表在現(xiàn)場查勘其他索賠資料上簽字。第三條及在初步查勘并確定保險責任后，應及時進行（一）及時處理。時，應根據(jù)查勘情況在仔細核實出險原因和損失數(shù)量、受益農戶戶次等要素信息。對于一次事故有多個出險原因的，應對照事故證明，在保險責任范圍內，選擇錄入最直接、最有效的致?lián)p原因。（二）估損進行估損。后，應根據(jù)查勘情況調整估損金額，提高未決賠案估損準確率，降低估損偏差。（三）預付處理對于損失金額高、社會影響大，保險責

7、任已經(jīng)明確，但因客觀原因一時難以確定最終賠款金額的，在保險金額范圍內，按照能夠確定的損失和及時恢復生產(chǎn)的需要，預付部分賠款。預付賠款原則上應支付給被保險人。但為幫助被保險人及時恢復生產(chǎn)，應被保險人要求或在地方組織下，可以通過協(xié)助化肥等生產(chǎn)資料的形式兌現(xiàn)。此種情況應加強管理、妥善保管相關資料，確保賠款資金不被挪用。預付賠款必須及時進行登記并上報公司，辦理預付賠款手續(xù)。預付金額應控制在估損金額的 50%范圍內。（四）對于有誤或拒賠處理后發(fā)現(xiàn)不屬于保險責任、被保險人主動放棄索賠或誤等情形的，應在履行相應的流程后進行拒賠、零賠付結案或注銷處理。拒賠要理由充分、確鑿，出具拒賠通知書，并注意向被保險人做好

8、解釋工作。司集中管理。注銷審核權限由分公第四條定損中支公司要積極與當?shù)剞r業(yè)管理部門制定定損規(guī)則、定損流程，對抽樣定損方式、方法和組織程序等進行規(guī)范，同時要充分借助農業(yè)專業(yè)技術力量進行科學定損確保定損科學、準確、合理。（一）損失數(shù)量確定根據(jù)查勘定損及條款等要求，按照標的特點、損失范圍、種類、區(qū)域分布等具體情形科學選擇定損時間和方式；通過清點數(shù)量、查閱賬目等方式準確核定標的損失數(shù)量；通過植株指征、經(jīng)驗估計、工具測量、抽樣測產(chǎn)等測定損失程度。（二）損失程度確定除保險合同另有約定外，需要通過抽樣的方式測定。應根據(jù)實際情況，選擇被保險人認可的抽樣方式定損；如保險雙方無法達成一致，應會同有關農業(yè)技術部門，

9、采用農業(yè)生產(chǎn)通行的其他方法進行科學測定。抽樣定損范圍應覆蓋受災鄉(xiāng)鎮(zhèn)的每一個報損的行政村。每個村應按輕、中、重三種損失類型，分別設置至少一個隨機抽樣點，再在抽樣點中采取隨機、等距、梅花式等取樣方法，根據(jù)失程度。類別、損失情況及實地條件選取樣本，測定損（三）定損時效要求農作物在生長期間內多次保險事故發(fā)生部分損失的，應綜合考慮歷次出險定損，或者收獲前（四）定損資料收集和不同時期成本回收情況合理定損（測產(chǎn)定損）。應詳細清點損失數(shù)量、核定損失程度的方式方法、過程和結論，并保存相關的原始工作底稿，做到定損依據(jù)充分、結論準確合理。原始工作底稿應取得相關農業(yè)技術、被保險人（或被保險人代表）的簽字認可。對于由被

10、保險人代表簽字的，要對被保險人代表做好解釋說明工作，并告知其應對其他被保險人的宣傳解釋義務，以確保定損過程公開、公正、公平。采取抽樣方式定損的，應在賠案中說明抽樣地點、抽樣方式、樣本總數(shù)量、樣本損失數(shù)量、樣本損失程度，抽樣工作底稿應由抽樣簽字確認。（五）建立復核機制為強化定損管理，強化事中管控，建立復核機制，確保定損科學合理。、中支公司根據(jù)險種、的實際情況，按照一定比例進行分級復核，確保定損效果，并妥善保存好復核的關鍵資料。經(jīng)復核后的原始定損結果是保險理賠的關鍵資料，不得修改、隱匿或銷毀。第五條理算（一）理算到戶集體投保業(yè)務，一次事故涉及多戶損失的，應形成到戶的分戶理算。理算時必須認真核對農戶

11、信息，核對信息，確保信息準確，妥善選擇直接、到賬戶、修改、變更等四種支付方式，對于到賬戶、修改和變更的信息的，需要專門隨意更改申請并在系統(tǒng)中留有影像予以支持，不得中內容。（二）準確理算根據(jù)保險條款對保險標的因造成的直接損失金額的確定。對損失金額中不屬于保險標的或非保險責任造成的損失金額予以剔除；對保單中約定的免賠額或免予以扣除；對額保險、重復保險、保險金額高于標的實際價值等特殊情況應按相關保理算過程的報行合一。和保險合同的約定處理，確涉及再保險業(yè)務的，應按照再保險方案和合同的約定，明確再保險人應承擔的比例或超賠部分的賠償金額，及時向再保險人報送理賠情況。（三）費用列支為確定損失原因、損失程度、

12、損失數(shù)量而聘請專業(yè)機構、所發(fā)生的鑒定、公估、檢驗等直接理賠費用，應按保險企業(yè)會計準則和保險得合法有效的憑據(jù)。（四）理賠部門相關要求規(guī)范列支，并取集體投保業(yè)務，應繕制分戶的理賠表，應在各行政村或組中較為明顯的區(qū)域，將擬支付的被保險人、保險標的、投保數(shù)量、損失數(shù)量、損失程度和賠款金額以及保險公司后，等信息進行，期應在 7 日以上。賠款被保險人反饋不同意見，應進行核實，并將結果告知被保險人；經(jīng)核查情況屬實的，按照調整后結果修正理算內容重新理算。現(xiàn)場應進行拍照或，影像要留有日期。（五）繕制賠款計算書。認真核實理算信息無誤，將賠案提交核賠后，及時繕制賠款計算書。賠案計算書要逐級審核。第六條核賠（一）核賠

13、權限所有賠案均由在總公司所限內進行集中核賠核賠金額的案處理，中支公司以下機構無核賠權。超件，上報總公司核賠處理。（二）審核資料核賠審核賠案時，應認真核實出險時間、報案時間、出險地點、出險原因，受損標的名稱、損失數(shù)量、損失程度等要素，核定保險責任認定是否準確，查勘定損過程是否規(guī)范，定損結果是否合理、賠款計算是否準確、賠案單證是否完備、付款對象及信息是否準確且有依據(jù)。資料齊全，手續(xù)合格的理賠資料，及時予以核賠通過。資料不齊全，手續(xù)不合格的退回理算處理，要求補充、完善資料。對案情有疑義的可向當事人（查勘、理算等解情況。）了第七條核批結案（一）核批處理核批賠案核批處理時應對全案進行詳細檢查，經(jīng)審核無誤

14、及時進行核批處理，并及時告知財務進行賠款支付。（二）結案處理結案應及時將通過核批的逐案進行結案處理，提高結案率。第八條賠款支付應確保理賠結果公開，賠款及時、足額支付到戶。杜絕通過虛假賠案退回代繳保費或返還財政保費補貼的截留、挪用農業(yè)保險賠款的行為。（一）支付方式，杜絕保險賠款原則上實行“零現(xiàn)金轉賬直賠到戶”，通過被保險人賬戶（卡）或者“一卡通”專戶支付賠款，確保將保險賠款足額到被保險人手中。對于確需以現(xiàn)場集中兌付賠款方式支付現(xiàn)金的，應經(jīng)總、批準并作為報當?shù)夭块T備案，并將集中兌付的現(xiàn)場影像或必備的理賠資料留存歸檔。對于確因有關配套措施不完善難以實現(xiàn)轉賬支付的，應將有關情況報總、批準，并由將涉及的

15、保險分支機構情況和相應的管理措施向當?shù)乇１O(jiān)局備案。（二）支付確認以轉賬方式支付賠款，應取得有效支付憑證（銀行回單）或有效證明；通過部門財政專戶、農信社等途徑間接轉賬到被保險人賬戶的，應取得分戶支付回執(zhí)或有效證明（加蓋轉賬機構公章），且轉賬到戶時間根據(jù)實際情況確定，一般不得超過7 個工作日；以現(xiàn)金形式支付賠款，應由被保險人或被保險人委托人在賠款支付或賠款收據(jù)上簽字或以其他方式確認。（三）支付時效應在與被保險人達成賠償協(xié)議后10 日內支付賠款。采取集體投保方式的，應在取得經(jīng)被保險人簽字認可的分戶理算后，在10 日內支付賠款。如由他人代簽，應告知被保險人本人，注明“*（代）”，不得模仿他人簽字。第九

16、條管理（一）基本資料農險賠案基本資料有：抄件、出險通知書、現(xiàn)場查勘書、賠款計算書、保單及原始底稿、查勘影像及有關材料、出險證明材料（氣象證明應由縣級以上氣象部門出具的證明或發(fā)布的公共信息為準；火災證明由森林消防、縣以上森林防火指揮部等部門出具）、農業(yè)部門損失程度鑒定證明或測產(chǎn)（抽樣定損原始資料）、理賠影像（集體投保業(yè)務）、直接理賠費用票據(jù)、賠款賠款收據(jù)、憑據(jù)或轉賬憑證、其他有關資料。（二）裝訂順序清冊、裝訂順序參照中華聯(lián)合保險理賠檔規(guī)定執(zhí)行。案管理辦法（中華財險發(fā)2011446（三）電子資料信息管理理賠過程中的電子資料如查勘中的影像資料、理賠等要進行妥善保管。實現(xiàn)電子化和流轉的電子單證，應建立查詢索引，可以不再進行全部資料打印。第十條回訪處理建立農業(yè)保險理賠工作客戶回訪制，在支付賠款后一個月內，中支公司必須組織開展回訪工作，應對實際收到賠款的情況進行回訪。回訪比例要求如下：打卡到戶的不低于獲得保險賠款農戶數(shù)的1%，其他方式理賠到戶的不低于獲得賠款農戶數(shù)的3%。中支公司必須建立回訪臺帳，回訪應妥善保管。第十一