病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

1、關(guān)于病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前言病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書，客觀記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療行為的全程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，更是行業(yè)管理中綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平的依據(jù)。第二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前言隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病歷不僅是為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議等提供客觀的醫(yī)療行為事實(shí)和法律的書證，保護(hù)患者合法權(quán)益的重要文檔，還是符合法學(xué)、社會(huì)學(xué)的要求，成為勞動(dòng)就業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)等提供人群基本健康憑證之一。第三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前言高質(zhì)量的病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療

2、、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，又成為判定法律責(zé)任、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。第四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前言病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實(shí)的記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過(guò)程與質(zhì)量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。第五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第六張，PPT共一百八

3、十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷的定義目前，臨床對(duì)醫(yī)學(xué)記錄通常用病案和病歷兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。病歷是指患者正在治療中，醫(yī)療記錄尚未完成，醫(yī)務(wù)人員正在書寫的文件資料；病案是指患者出院后，病歷資料經(jīng)過(guò)整理，裝訂成冊(cè)后，統(tǒng)一歸病案室管理。二者的區(qū)別是：前者是患者在醫(yī)院正在治療中醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療記錄；后者是指已經(jīng)完成的醫(yī)療記錄。第七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷的定義對(duì)于病歷的概念需要說(shuō)明兩點(diǎn)第一：由于現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)存在著多學(xué)科分工與合作，不可避免的存在著一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，從而形成一些臨時(shí)文件，而這些文件一旦達(dá)到了具體醫(yī)療行為目的之后就沒(méi)有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存，如入院須

4、知、輔助檢查申請(qǐng)單等。第二、病理切片、x線片、CT片等不能納入病案保存，存入病案的只是報(bào)告單。因此不是所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷（案）資料。第八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、病歷的類型與組成病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷的類型病歷的類型按種類：門診病歷、門診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時(shí)間運(yùn)行病歷和出院病歷（終末病歷）第十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷的組成一

5、、門急診病歷的組成1、門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）2、病歷記錄3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷的組成二、住院病歷的組成1、住院病案首頁(yè)2、入院記錄3、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、輸血記錄、有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前小結(jié)等）4、會(huì)診記錄5、疑難病歷討論記錄6、術(shù)前討論記錄第十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷的組成7、手術(shù)同意書8、麻醉同意書（含麻醉前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄）9、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查記錄表手術(shù)物品

6、清點(diǎn)記錄表、手術(shù)記錄10、植入性醫(yī)療器械登記表11、術(shù)后病程記錄12、出院記錄、死亡記錄、死亡病案討論記錄第十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷的組成13、輸血治療知情同意書14、特殊檢查（特殊治療）同意書15、病危（重）通知書16、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）17、輔助檢查報(bào)告單18、體溫單19、醫(yī)學(xué)影像檢查資料20、病理資料21、其他第十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、病歷的價(jià)值與書寫意義病歷的價(jià)值真實(shí)反映患者的病情直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料為政府決策、醫(yī)療管理提供不可缺少的醫(yī)療信息醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)是判定法律責(zé)任的

7、重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)中是相關(guān)醫(yī)療付出的依據(jù)第十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、病歷的價(jià)值與書寫意義書寫意義1、書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作2、是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力的基本方法3、是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑4、是考核臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一第十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫原則和基本要求病歷書寫原則：第三條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫原則客觀性是病歷的根本屬性和要求（一）病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程詢問(wèn)到的情況要如實(shí)記載

8、但不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄第十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫原則客觀性是病歷的的根本屬性和要求（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷第十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫原則如何理解“及時(shí)”無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體文書

9、書寫的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的文書即可及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上 ， 立刻即時(shí)：立即即刻：立刻第二十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫原則如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò)患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單第二十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫原則如何理解“規(guī)范”文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一第二十二張，PPT共一百

10、八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求.病歷的制作工具藍(lán)黑墨水、碳素墨水藍(lán)或黑色的圓珠筆打印病歷的色帶、紙張第二十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫語(yǔ)言的要求第二十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 內(nèi)

11、容 表 達(dá) 的 要 求：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個(gè)性化簽名第二十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰杜絕錯(cuò)別字?；颊咝彰麘?yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛第二十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求第七條 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，

12、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第二十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求1、病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）錯(cuò)誤修改例：.注意有無(wú) 出血. 2、 病歷修改（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。與過(guò)去相比，沒(méi)有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期第二十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書

13、寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。簽 名 的 要 求第二十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。日 期 和 時(shí) 間 的 寫 法病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診病歷、危重患者病情記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間應(yīng)注明至“時(shí)、分” 中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為

14、12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的00：30 第三十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、床號(hào)、住院號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。（每一項(xiàng)內(nèi)容從起始頁(yè)碼標(biāo)注，如入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑等）各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。收到的各種檢查報(bào)告單（檢查結(jié)果）24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。第三十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的基本要求第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，

15、應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第三十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷門診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等

16、項(xiàng)目。第三十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第三十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

17、6月門診病歷初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步診斷及處理意見和醫(yī)師簽名。第三十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷第三十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷門（急）診病歷初診書寫格式 （10項(xiàng)） 示例就診日期： 年 月 日 時(shí) 分 就診科別： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 查體：T P 次/min R 次/min BP mmHg（包括各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征） ?？魄闆r： 輔助檢查：1 2 初步診斷：1 2 診療意見： 1 2 醫(yī)師簽名： 第三十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于20

18、22年6月第三十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷復(fù)診病歷記錄復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 第四十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷門(急）診復(fù)診病歷格式示例就診日期： 年 月 日 時(shí) 就診科室： 主訴： 病史： 查體： 輔助檢查：1 2 診 斷： 1 2 診療意見：1 2 醫(yī)師簽名： 第四十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷第四十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月留觀病歷急診留觀

19、記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第四十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月留觀病歷（一）急診留觀病歷的內(nèi)容1、生命體征趨勢(shì)圖（體溫單）2、醫(yī)囑單3、急診留觀記錄及病程記錄4、輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、各種知情告知同意書、手術(shù)和操作記錄等5、護(hù)理記錄單第四十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月留觀病歷（二）急（門）診留院觀察記錄格式（建議采用表格式），病人進(jìn)入留觀病房或觀察室后6小時(shí)內(nèi)完成。因

20、搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第四十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月留觀病歷（三）急（門）診留院觀察病程記錄要求：1急（門）診留觀記錄除首頁(yè)外，用住院病歷副頁(yè)書寫。2、急（門）診留觀病歷的內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要的病史特點(diǎn)、本次診斷、診療措施。每次記錄要有記錄時(shí)間，并精確到分鐘。記錄內(nèi)容必須包括患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。3應(yīng)對(duì)患者的癥狀、體征、治療以及病情變化情況進(jìn)行詳盡的觀察，留觀病例的病程記錄每24小時(shí)不得少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄，留觀記錄應(yīng)能反映出上級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。交、接班以及會(huì)診或轉(zhuǎn)診、收入院、轉(zhuǎn)院

21、、出院等均應(yīng)有相應(yīng)記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄，其內(nèi)容及要求按照住院病歷要求執(zhí)行。第四十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月留觀病歷4、留觀結(jié)束后應(yīng)在病程記錄中有“留觀小結(jié)”，內(nèi)容包括：留觀時(shí)情況、診療經(jīng)過(guò)、離開時(shí)病情及留觀診斷,有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑的說(shuō)明，記錄簡(jiǎn)單明確，患者離開留觀室時(shí)應(yīng)記錄去向。5、留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)，按住院病人要求細(xì)則處理。6、留觀病例的醫(yī)囑用住院病歷的“臨時(shí)醫(yī)囑”單開具。7、留觀病歷由急診科整理后歸急診科保管，保存期為15年。留觀病人離院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要在病人門診病歷手冊(cè)中將留觀時(shí)情況、診療經(jīng)過(guò)、有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑給予說(shuō)明，交由患者自行攜帶；留觀后收住院的病例，

22、留觀病歷納入住院病歷保管，排序在住院病歷后面。第四十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月留觀病歷第四十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月留觀病歷第五十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄的內(nèi)容要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完

23、成。第五十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄入院記錄的內(nèi)容及要求(一)、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。注意：病史陳述者是患者本人時(shí)，只寫“本人”，如果是其他家屬陳述者，則應(yīng)書寫家屬的姓名，如，其父，張XX?？煽砍潭炔粚?。第五十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄第五十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄 主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹疼5年，嘔血，便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)

24、月，精神萎靡10天。注意：主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。第五十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 第五十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及

25、演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第五十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題：1.現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致2.書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況3凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代

26、久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)第五十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。主要內(nèi)容包括：、既往的健康狀況、疾病史。、傳染病史(疾病名稱要掛“”號(hào))。、預(yù)防接種史。、藥物及食物過(guò)敏史。、手術(shù)、外傷及輸血史。、系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。第五十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄第五十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄個(gè)人史，婚姻史、女性患者的月經(jīng)、婚育史，家族史。1、個(gè)人史：、出生地及居留地，有無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，是否到過(guò)地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。、生活習(xí)慣及嗜好：有無(wú)嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和

27、年限。、職業(yè)和工作條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。、冶游史：有無(wú)婚外性行為，有否患過(guò)下疳、淋病、梅毒史等。第六十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄婚姻史、月經(jīng)史、生育史：記錄婚姻狀況，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。記錄格式如下： 初潮年齡 行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 14 55（2016.12.5）生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)。即：1001。并記錄計(jì)劃生育措施。第六

28、十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄家族史：家族史內(nèi)容主要包括：、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。、家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。第六十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。第六十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入

29、院記錄?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫見?？魄闆r。專科檢查情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。第六十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。格式：輔助檢查2010-3-5（本院可以不寫名稱） 血常規(guī)： 2010-3-5 (西安西京醫(yī)院) 頭顱CT (3025號(hào)): 1

30、、 2、第六十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄第六十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 第六十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄入院診斷問(wèn)題本次規(guī)范沒(méi)有規(guī)定確定診斷名稱，是初步診斷還是入院診斷。如果要寫，什么時(shí)候?qū)?？是否可以在入院記錄書寫時(shí)寫？建議在確診后或者主治醫(yī)師首次查房后寫可否使用補(bǔ)充診斷、確定診斷、最后診斷術(shù)后診斷等術(shù)語(yǔ)在入院記錄中出現(xiàn)？修正診斷？第六十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2

31、022年6月入院記錄疾病診斷填寫的基本原則1、本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2、主要疾病放在前；次要疾病放在后。3、原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。4、已治疾病放在前；未治疾病放在后。5、急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6、損傷與中毒疾病放在前；非此類疾病放在后。7、傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。8、后遺癥放在前；原手術(shù)、外傷史或病史放在后。9、危及患者生命的疾病放在前，不嚴(yán)重的疾病放在后。10、醫(yī)療費(fèi)用和精力多的，時(shí)間長(zhǎng)的放在前；少的放在后。在臨床醫(yī)療工作中要靈活掌握這十條原則，關(guān)鍵是填寫好主要診斷，其他診斷按臨床習(xí)慣順序填寫，但又要符合國(guó)際疾病分類要求。第六十九張，PPT共一百

32、八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第七十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄入院記錄格式示例:一般項(xiàng)目按照規(guī)定書寫病史陳述者：本人(其母：梁XX)反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。 患者自1997年初因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痰量逐漸增多，每日痰量約50150ml，無(wú)臭，清晨起床及晚上躺下時(shí)較多。上述癥狀于冬春季以及天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)易出現(xiàn)且往往伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在375396之間，但平時(shí)無(wú)潮熱盜汗，應(yīng)用“先鋒”，“止咳藥水”后(劑量不詳)，咳嗽咯痰癥狀可控制，1999年9月1日又因受涼而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數(shù)口，色鮮紅，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)

33、熱及胸痛，以后每次咳嗽咯痰發(fā)作時(shí)往往咯血，量多少不定，約510ml，每次發(fā)病應(yīng)用“先鋒”、“止血藥”等治療后逐漸緩解。2002年3月31日(入院前兩天)受雨淋后又出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由門診收入院，病者一向較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。 既往體健，預(yù)防接種史不詳，無(wú)咳嗽氣促史，無(wú)患肝炎、傷寒等傳染病、無(wú)牙齦出 血、鼻衄、便血史、無(wú)手術(shù)外傷史、無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。生長(zhǎng)在廣州，未到過(guò)血吸蟲流行區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，亦無(wú)接觸化學(xué)藥品及刺激性氣體史。24歲結(jié)婚，丈夫生前體健，去年死于車禍。 月經(jīng)生育史：月經(jīng)15 02.3.25，育有一子，健康。家庭成員中無(wú)高血壓、腫瘤、結(jié)核等發(fā)病情

34、況。（以上各項(xiàng)可融合在一起寫）第七十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄T38，P88次分，R24次分，BPl2075mmHg 神志清楚，發(fā)育正常，慢性病容，較消瘦，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，唇輕度紫紺，雙頜下可觸及二粒黃豆大淋巴結(jié)，無(wú)壓痛，質(zhì)軟，余淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙眼對(duì)稱，瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，鼻腔及外耳道無(wú)分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬，語(yǔ)顫對(duì)稱性減弱，兩肺叩診過(guò)清音，左肺下界鎖骨中線第6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋間，雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛

35、線上第十肋間，呼吸音減弱，雙后下肺可聞少許濕性羅音，心尖博動(dòng)不明顯，心左界于左鎖骨中線內(nèi)第2厘米肋間，心率 88次分，心律整，心音遠(yuǎn)，未聞病理性雜音，腹壁靜脈無(wú)怒張，腹平軟無(wú)壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質(zhì)中等硬，無(wú)壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區(qū)無(wú)叩壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，下肢無(wú)浮腫，生殖器及肛門未查。膝反射存在，無(wú)病理神經(jīng)反射。第七十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄輔助檢查：2002、4、1、 本院門診胸片意見：左下肺支氣管擴(kuò)張并感染；肺氣腫。 初步診斷 左下肺支氣管擴(kuò)張并感染及咯血； 阻塞性肺氣腫。 簽名： X X X 入院

36、診斷 簽名： X X XX X X修正診斷 簽名： X X XX X X 年 月 日第七十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄第七十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄第七十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十二張，PP

37、T共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月再次或多次入院記錄內(nèi)容、要求及書寫格式:再次或多次入院記錄：是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。內(nèi)容包括：1.主訴：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2.第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時(shí)的主訴、入院的時(shí)間、查體、對(duì)診斷有價(jià)值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時(shí)醫(yī)囑。3.本次住院情況，要詳細(xì)記錄。現(xiàn)病史包括：上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來(lái)的一般情況。既往史、個(gè)人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的病案號(hào)。

38、4.多次入院記錄，詳細(xì)記錄第一次和本次住院情況，簡(jiǎn)要記錄第2X住院情況。5.再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標(biāo)題“再次入院記錄”。6.新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再次入院記錄，并將過(guò)去的住院診斷列入既往史。7、體格檢查部分記錄同入院記錄。第八十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求1.患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”專頁(yè)。由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（在超過(guò)8小時(shí)，已經(jīng)書寫首次病程記錄的情況下，則在首次病程記

39、錄后書寫，不必另頁(yè)）。記錄的內(nèi)容：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院時(shí)情況、初步診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2.入院時(shí)間和出院時(shí)間應(yīng)該寫明年月日時(shí)。3.出院醫(yī)囑（包括出院后的建議、主要治療方法、注意事項(xiàng)等）4.已經(jīng)完成入院記錄的，按照住院病人對(duì)待。第八十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫格式、內(nèi)容及要求 1.患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”專頁(yè)。由值班醫(yī)師或住

40、院醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（在超過(guò)8小時(shí)，已經(jīng)書寫首次病程記錄的情況下，則在首次病程記錄后書寫，不必另頁(yè)，包括搶救記錄）。2、入院時(shí)間和出院時(shí)間應(yīng)該寫明年月日時(shí)。死亡時(shí)間要具體到分鐘。3、記錄的內(nèi)容：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第八十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄病程記錄是繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患

41、者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第九十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄首次病程記錄得要求：1、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師不得書寫）2、應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3、首次病程不得與上級(jí)醫(yī)師查房合二為一，分開書寫。4、格式：首次病程記錄居中，另起一行頂格書寫日期和時(shí)刻。具體內(nèi)容另起一行空兩格書寫。5、記錄內(nèi)容：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。第九十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于20

42、22年6月首次病程記錄第九十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄第九十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄關(guān)于首次病程記錄的問(wèn)題書寫格式：臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃必須寫全。如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷明確的是否應(yīng)當(dāng)要鑒別診斷？ 建議應(yīng)該有鑒別診斷第九十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄第九十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄第九十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次病程

43、記錄第九十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄第九十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄第一百?gòu)?，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄第一百零一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄第一百零二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄第一百零三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師查房記錄第一百零四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百零五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百零六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百零七張，PPT共一百八十五頁(yè)，

44、創(chuàng)作于2022年6月第一百零八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百零九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百一十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月交接班記錄：1、交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診治情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 2、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。3、交(接)班記錄的內(nèi)容包括：人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷及治療情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。第一百一十一張，PPT共一

45、百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月格式：（一）交班記錄的格式：年 月 日 時(shí) 分 交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時(shí)入院。入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：交班注意事項(xiàng)： 醫(yī)師簽名第一百一十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）接班記錄格式年 月 日 時(shí) 分 接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時(shí)入院。入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：接班診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名第一百一十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百一十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月接班記錄第一百一十五張，PPT共一百八十五

46、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)科記錄第一百一十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百一十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)科記錄第一百一十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)科記錄第一百一十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百二十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月階段小結(jié)第一百二十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百二十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百二十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百二十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百二十五張，PPT共

47、一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百二十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)診記錄1、會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)系指患者在住院期間需要其他科科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。2、會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名。3、會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。4、急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。5、普通（常規(guī)）會(huì)診意見應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。6、會(huì)診記錄內(nèi)容：會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)

48、構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。7、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見的執(zhí)行情況。8、院外（上級(jí)醫(yī)院）會(huì)診，必須有醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)的簽字審批表，附在病歷中。第一百二十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百二十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百二十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百三十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百三十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前小結(jié)第一百三十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百三十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2010年3月15日 術(shù)前

49、小結(jié) 患者劉某，男，32歲 入院診斷：左三踝粉碎性骨折，左踝部皮膚擦傷。 術(shù)前診斷: 左三踝粉碎性骨折 手術(shù)指征:1、粉碎性骨折對(duì)位對(duì)線差 2、內(nèi)踝骨折軟組織（關(guān)節(jié)囊）嵌頓 擬施手術(shù)名稱：左內(nèi)踝骨折切開復(fù)位固定術(shù) 麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉 注意事項(xiàng)：術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查正常，配血400ml.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備已完成。已向患者及家屬交代病情，講明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，患者及家屬同意手術(shù)，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示理解，并已在手術(shù)同意書上簽名。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，手術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血，注意保護(hù)血管和神經(jīng)，骨膜剝離不可太多，以免影響骨折愈合。術(shù)后石膏固定，注意末梢血運(yùn)變化。 術(shù)前手術(shù)醫(yī)師張XX已詳細(xì)閱讀病人相關(guān)資料，

50、并查過(guò)病人，根據(jù)資料診斷明確，無(wú)手術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)。 參加手術(shù)人員：張XX 劉XX 王XX 手術(shù)日期：2010年3月16日9時(shí) 張XX(術(shù)者)/劉XX第一百三十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前討論 術(shù)前討論 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。2、術(shù)前討論內(nèi)容：包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見和主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。第一百三十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前討論第一百三

51、十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前討論第一百三十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百三十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前討論第一百三十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄手術(shù)記錄 1、指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。2、應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。3、特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名（包括外聘專家）。二助及其他人員一律不得書寫。4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、

52、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第一百四十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄5、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：（1）、術(shù)時(shí)手術(shù)者的體位，皮膚消毒方法、消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度，解剖層次及止血方式。（2）、探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關(guān)系，腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。(3)、手術(shù)的理由，方式和步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍；修補(bǔ)重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；

53、使用的人體置物及各種特殊物品的名稱、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等。(4)、術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。（5）、送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。（6）、術(shù)中患者耐受情況，失血量、術(shù)中用藥、輸血量、特殊處理及搶救情況。（7）、術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（8）、如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，術(shù)中更改術(shù)式，需增加術(shù)式內(nèi)容或擴(kuò)大術(shù)式范圍時(shí)，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。第一百四十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄格式： 手 術(shù) 記 錄患者的姓名、性別、年齡、科室、病房、床號(hào)、住院號(hào)等手術(shù)日期：術(shù)前診斷：術(shù)中診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)指導(dǎo)者、手

54、術(shù)者者及助手的姓名：麻醉方法： 手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：醫(yī)師簽名 日期：年 月 日 時(shí)第一百四十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄第一百四十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄第一百四十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄第一百四十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)及向患者告知手術(shù)情況等。術(shù)后首次病程與手術(shù)記錄不是一個(gè)人書寫時(shí)，要及時(shí)溝通，保持書寫內(nèi)

55、容相符合。 格 式年月日，時(shí)：分 術(shù)后首次病程記錄手術(shù)后首次病程記錄的內(nèi)容 醫(yī)師簽名：第一百四十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后首次病程記錄第一百四十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1、是醫(yī)師、麻醉師對(duì)病人嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行的綜合評(píng)估。2、在手術(shù)前由主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式，并簽名。3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，并由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科。4、手術(shù)結(jié)

56、束后附于病歷中。第一百四十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百四十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百五十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)安全核查記錄1、指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 2、術(shù)中用藥、輸血時(shí)，由麻醉師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，有麻醉師和手術(shù)室護(hù)士共同核查。3、手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。 手術(shù)醫(yī)師、麻

57、醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。第一百五十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百五十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百五十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百五十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百五十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉前訪視記錄1、是在麻醉實(shí)施前，有麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬 施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。2、另附單頁(yè)附于病歷中。3、訪視內(nèi)容：姓名性別年齡科別病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉有關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名及日期。

58、第一百五十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百五十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百五十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百五十九張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后麻醉訪視記錄： 1、是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。2、麻醉術(shù)后訪視另立單頁(yè)（現(xiàn)有的表格式復(fù)印后可以作為訪視附于病歷中，也可參照下表由科室設(shè)計(jì)后按相關(guān)程序?qū)徟罅硇杏≈疲?、內(nèi)容：包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期

59、。4、在病人離開手術(shù)室后48小時(shí)之內(nèi)完成。 第一百六十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百六十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百六十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出院記錄第一百六十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百六十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百六十五張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百六十六張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百六十七張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百六十八張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百六十九張，PPT共一百

60、八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百七十張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百七十一張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百七十二張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百七十三張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百七十四張，PPT共一百八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于醫(yī)囑的問(wèn)題一、醫(yī)囑書寫的一般規(guī)定及要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。在書寫過(guò)程中應(yīng)該遵照：1、醫(yī)囑內(nèi)容、起始時(shí)間、停止時(shí)間均應(yīng)由醫(yī)師書寫。2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色