疾病基礎(chǔ)知識

1、關(guān)于疾病基礎(chǔ)知識Slide I.1第一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.2Agenda急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛第二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.3正常的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨：滑膜關(guān)節(jié)的骨接觸面各覆蓋一層很薄的，使得骨與骨之間的運動幾乎沒有摩擦。關(guān)節(jié)囊：包繞滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊很強大，足以使骨保持在正常的位置滑膜：覆蓋關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層的膜，能產(chǎn)生滑液滑液：充滿關(guān)節(jié)腔，給關(guān)節(jié)軟骨的提供氧氣和養(yǎng)料第三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.4正常的關(guān)節(jié)第四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.5正常的關(guān)節(jié)第五張

2、，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.6關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征 最常見的癥狀:疼痛、僵硬、腫脹、乏力（或運動困難）疲勞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和/或不潤滑及裂縫音，或關(guān)節(jié)捻發(fā)音軟骨、骨、關(guān)節(jié)的軟組織明顯的破壞，導(dǎo)致功能損害和致殘 精神癥狀：疲勞和精神壓抑第六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.7急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.8定義突然發(fā)作，極易反復(fù)發(fā)作并伴劇烈疼痛的關(guān)節(jié)炎性疾病先天遺傳代謝缺陷性疾病血中尿酸含量過高（高尿酸血癥）而導(dǎo)致單鈉尿酸沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)第八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.9尿酸代謝

3、 尿酸是一種微溶于水的白色晶體物質(zhì)，常見于正常尿液中尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝產(chǎn)物腺嘌呤和鳥嘌呤是RNA和DNA的關(guān)鍵成分。嘌呤在能量代謝和細胞間信號傳導(dǎo)中也起重要作用。這些物質(zhì)既可以在體內(nèi)合成，也可以從飲食中攝取。代謝反應(yīng)主要發(fā)生于肝臟尿酸形成后通過腎臟從尿液中排出體外第九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.10尿酸合成的代謝通路 通過尿液排出體外第十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.11高尿酸血癥的病因腎臟對尿酸的排泄能力降低（即尿酸清除率下降） 腎臟血流量減少的病人:腎衰竭、酮癥酸中毒 使用噻嗪類利尿劑的病人 體內(nèi)嘌呤合成增加尿酸合成增加的代謝異常病

4、人細胞代謝加快的病人:白血病膳食中嘌呤攝取增加的病人，尤其是同時酗酒者細胞過量破壞：慢性溶血，燒傷，化療，放療第十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.12高尿酸血癥的病因在正常生理性pH值、溫度、鈉離子濃度下，尿酸水平達到7.0 mg/dL時就達到飽和濃度尿酸濃度高于該溶解限度后，尿酸就可能從溶液中沉淀出形成結(jié)晶，增加形成痛風(fēng)和尿路結(jié)石的危險性溫度降低時尿酸鹽的溶解度明顯下降，針狀尿酸鈉結(jié)晶體就可沉積在 無血管的組織如軟骨 血管很少的組織如肌腱和韌帶 增加了外周關(guān)節(jié)和較冷組織（耳朵）發(fā)生尿酸結(jié)晶沉積的可能性第十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.

5、13高尿酸血癥高尿酸血癥可能毫無癥狀一項對2046例健康男性進行了15年隨訪研究表明男性尿酸水平在9 mg/mL以上時，痛風(fēng)的年發(fā)生率是4.9。尿酸濃度在7.08.9 mg/mL時，痛風(fēng)的發(fā)生率只有0.5；尿酸濃度低于7.0mg/mL時，痛風(fēng)的發(fā)生率只有0.1。高尿酸血癥與其他疾病也有關(guān)，如肥胖癥和高甘油三脂血癥。第十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.14高尿酸血癥 血清中尿酸鹽濃度異常升高男性7.0 mg/dl（0.42 mmol/L）女性6.0 mg/dl（0.36 mmol/L）第十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.15臨床特點 發(fā)病年

6、齡和性別特征男性90以上的病人為男性高峰發(fā)病年齡為4050歲女性在絕經(jīng)前很少發(fā)生痛風(fēng)發(fā)病年齡一般是在60歲以后第十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.16臨床特點發(fā)作沒有先兆誘發(fā)因素：過度攝食富含嘌呤的飲食、尤其是同時飲酒，輕微創(chuàng)傷、手術(shù)、疲勞、情緒激動、感染等典型癥狀：夜間發(fā)作的單個或多個關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，逐漸加重，難以忍受，疼痛劇烈可使病人醒來伴隨全身急性感染癥狀：寒戰(zhàn)，發(fā)熱，畏寒痛風(fēng)石第十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.17臨床特點最常累及：踇趾基底部（90%）足痛風(fēng)常見累及關(guān)節(jié)：足弓，踝，膝，腕，肘關(guān)節(jié)（血循環(huán)較差，尿酸易在溫度較低處結(jié)

7、晶）很少累及：脊柱，髖，肩第十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.18病情進程輕度發(fā)作：12天之內(nèi)緩解嚴重發(fā)作：進展快速，幾小時之內(nèi)逐漸加重，持續(xù)13天，在一周以上時間內(nèi)緩解。癥狀的完全消退需要數(shù)周初次發(fā)作常常是單關(guān)節(jié)受累，后繼的發(fā)作可能同時或逐步累及多個關(guān)節(jié)無癥狀間期，隨著病情進展間期逐漸縮短結(jié)局：病變關(guān)節(jié)發(fā)生永久性損害第十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.19痛風(fēng)石 形成原因：尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和肌踺周圍 沉積臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍皮下結(jié)節(jié)狀的尿酸單鈉晶體聚集通常病程超過10年后才會出現(xiàn)最常見的部位：手指和腳趾較少見部位：耳，腎臟，肘關(guān)節(jié)第十九張

8、，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.20痛風(fēng)病例第二十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.21診斷病史體格檢查高尿酸血癥確診：在組織或關(guān)節(jié)液中可找到針狀尿酸結(jié)晶第二十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.22治療原則控制炎癥，緩解癥狀防止復(fù)發(fā)治療高尿酸血癥區(qū)別對于痛風(fēng)的急性發(fā)作的治療和針對高尿酸血癥的預(yù)防性治療非常重要第二十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.23治療措施 傳統(tǒng)治療藥物：秋水仙素非甾體抗炎藥 大劑量 起效較快：初始劑量通?？稍?小時內(nèi)緩解疼痛 對于患有腎功能不全、高血壓、消化性潰瘍或胃病的病

9、人應(yīng)謹慎。皮質(zhì)激素，直接注射入關(guān)節(jié)腔。第二十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.24秋水仙素秋水仙素是秋藏紅花的一種生物堿衍生物，具有顯著的抗炎活性推薦劑量：初始劑量：1mg隨后每2小時增加0.5至1mg直至痛風(fēng)緩解，最大劑量達到7-8mg在48小時之內(nèi)給于的劑量不應(yīng)超過最大劑量 起效時間：24小時之內(nèi)緩解痛風(fēng)發(fā)作第二十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.25秋水仙素大多數(shù)不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，給予低劑量可消失最常見：胃腸道癥狀（腹瀉和嘔吐）輕度腎功能不全的病人，給予低劑量的秋水仙素，有報道會出現(xiàn)一種肌肉神經(jīng)病變。表現(xiàn)為肌肉無力和神經(jīng)功能障礙靜脈注

10、射秋水仙素的胃腸道副作用較少，但可能要6個小時才能完全起效，潛在全身毒性也較大。 其毒性劑量接近于治療劑量，口服用藥小心調(diào)整劑量第二十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.26預(yù)防用藥采用規(guī)律的小劑量秋水仙素或非甾體抗炎藥預(yù)防后繼發(fā)作秋水仙素的推薦預(yù)防劑量： 0.5mg/每天0.6mg每天3次療可能需要維持1至2年第二十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.27治療高尿酸血癥生活方式改變：減輕體重，限制酒精攝入以及適當(dāng)?shù)泥堰蕯z入，避免高嘌呤食物增加液體攝入：（3L/天）尿酸排泄劑：丙磺舒和磺吡酮減少尿酸合成：別嘌呤醇治療對尿酸排泄劑沒有反應(yīng)的病人，或

11、有痛風(fēng)石，腎結(jié)石或痛風(fēng)導(dǎo)致的腎功能不全的病人第二十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.28治療高尿酸血癥由于決定采用降低尿酸的藥物意味著終生用藥，醫(yī)生們可能要等到病人經(jīng)受兩次或三次發(fā)作之后才推薦采用抗高尿酸血癥藥物。用于治療高尿酸血癥的藥物要么可增加腎臟對于尿酸的排泄（尿酸排泄劑），要么通過抑制黃嘌呤氧化酶來減少尿酸的合成。對于阻斷黃嘌呤氧化酶過敏的病人或尿中尿酸排泄率較低的病人可選擇采用尿酸排泄劑。對于有腎臟疾病或尿中尿酸排泄率較高的病人選擇采用黃嘌呤氧化酶抑制劑。第二十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.29治療高尿酸血癥最常用的尿酸排泄劑是

12、丙磺舒和磺吡酮。丙磺舒對于75%的病人有效，但是可能出現(xiàn)許多種藥物間反應(yīng)，胃腸道副作用以及皮疹?；沁镣且环N更有效的尿酸排泄劑。別嘌呤醇可通過減少尿酸合成降低血清尿酸水平。該藥通常用于治療對尿酸排泄劑沒有反應(yīng)的病人，或有痛風(fēng)石，腎結(jié)石或痛風(fēng)導(dǎo)致的腎功能不全的病人。第二十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.30要點總結(jié)痛風(fēng)是急性發(fā)作并反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎，病因是由于尿酸鈉或尿酸結(jié)晶在關(guān)節(jié)和肌腱中沉積。痛風(fēng)與高尿酸血癥有關(guān)。痛風(fēng)進展的危險性的增加與高尿酸血癥的程度和持續(xù)時間有關(guān)。痛風(fēng)主要見于男性，發(fā)病率高峰年齡介于40歲和50歲之間。痛風(fēng)的疼痛通常起病較急，常見于夜間，常累及大

13、腳趾關(guān)節(jié)。疼痛劇烈難忍。痛風(fēng)發(fā)作伴隨有局部和全身炎癥癥狀。嚴重的慢性痛風(fēng)可能形成痛風(fēng)石，也可能與尿道結(jié)石和腎功能障礙相關(guān)。急性痛風(fēng)發(fā)作的治療主要是終止發(fā)作和緩解疼痛。非甾體類抗炎藥，秋水仙素和關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素對于急性發(fā)作的治療是很有效的。此外，秋水仙素和非甾體類抗炎藥可用于預(yù)防性治療，尤其在開始抗高尿酸血癥治療的時候，可預(yù)防急性發(fā)作。尿酸排泄劑，例如丙磺舒和磺吡酮，可通過增加尿酸的排泄用于治療高尿酸血癥。相反的是，別嘌呤醇通過減少尿酸合成來降低血尿酸水平。第三十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.31 骨關(guān)節(jié)炎(OA)第三十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Sli

14、de I.32定義 骨關(guān)節(jié)炎是一種軟骨損傷和骨質(zhì)增生所造成的一種慢性關(guān)節(jié)炎，其特征臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)僵硬，活動時關(guān)節(jié)腫痛加劇和功能障礙，又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎。第三十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.33定義骨關(guān)節(jié)炎并不是單純的一種疾病，而是影響滑膜關(guān)節(jié)的一組極為常見的疾病的統(tǒng)稱，其隨年齡的增長而發(fā)病率升高。骨關(guān)節(jié)炎可由許多不同的關(guān)節(jié)損傷所引起，從而導(dǎo)致其情況和病情具有多樣性，因此很難對骨關(guān)節(jié)炎做出一個滿意的臨床確診 骨關(guān)節(jié)炎被定義為可活動關(guān)節(jié)內(nèi)在的非炎性改變，特征為關(guān)節(jié)軟骨的退化，以及關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)腔內(nèi)新骨的形成。第三十三張，PPT共九

15、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.34病因：不明最可能的原因：合成軟骨的成分異常（膠原，粘蛋白）軟骨表面變薄，易破裂關(guān)節(jié)邊緣骨過度生長分類： 原發(fā)性 衰老、肥胖、遺傳 繼發(fā)性 長期反復(fù)使用某關(guān)節(jié)、畸形、 損傷、感染、關(guān)節(jié)疾病第三十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.35軟骨損傷第三十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.36第三十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.37第三十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.38第三十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.39臨床表現(xiàn)

16、 1、關(guān)節(jié)疼痛，是最主要的癥狀好發(fā)部位：膝、髖、脊柱(腰、頸、胸椎)手(遠端指間關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié))，第一腕掌關(guān)節(jié)， 第一跖趾關(guān)節(jié)。緩慢發(fā)展：輕中度，間歇持續(xù)與活動有關(guān)：休息，活動，晝，夜。局部壓痛第三十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.402、關(guān)節(jié)活動有骨響聲或磨擦音3、關(guān)節(jié)腫大或骨性肥大4、關(guān)節(jié)僵硬：晨僵30分鐘第四十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.41骨贅在關(guān)節(jié)的非承重區(qū)域，可能會發(fā)生骨和軟骨的過度生長（被稱為骨贅）。通常會發(fā)生在關(guān)節(jié)邊緣的周圍區(qū)域。對于每個關(guān)節(jié)來說，骨贅形成的位置是特定的 -特征性的結(jié)節(jié) 這些結(jié)節(jié)可能有觸痛、紅腫，可能

17、與關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性有關(guān)，也可能與疾病發(fā)展后期功能的缺失有關(guān) 骨贅使得有骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)尺寸逐漸增大 第四十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.42骨關(guān)節(jié)炎常見累及部位第四十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.43晚期骨關(guān)節(jié)炎第四十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.44特定關(guān)節(jié)部位的骨關(guān)節(jié)炎手部骨關(guān)節(jié)炎女性比男性常見，具有明顯的遺傳傾向。最顯著的體征： 遠端指間關(guān)節(jié)的堅硬隆起（Heberdens結(jié)節(jié)） 近端指間關(guān)節(jié)的堅硬隆起（Bouchards結(jié)節(jié)）。結(jié)節(jié)一般有壓痛，紅腫第四十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Sli

18、de I.45第四十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.46膝部骨關(guān)節(jié)炎兩種類型年輕（以男性為代表），有膝蓋外傷史或手術(shù)史（尤其是半月板切除術(shù)），但是沒有其他關(guān)節(jié)炎的跡象中老年人，通常是比較肥胖的女性患者。后者膝關(guān)節(jié)炎通常會伴隨其他關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎病變 癥狀包括步行時疼痛、關(guān)節(jié)強直、上下樓梯困難進展比較緩慢。病情可能在幾年時間內(nèi)都保持相對的穩(wěn)定狀態(tài)第四十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.47髖關(guān)節(jié)炎最明顯的癥狀：步行時疼痛 (有效的臨床試驗診斷 )關(guān)節(jié)僵硬，失去正常運動范圍第四十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.48實

19、驗室檢查：無特異的實驗室檢查方法： 血沉、C反應(yīng)蛋白、血、尿常規(guī)均正常。關(guān)節(jié)液見白細胞輕度增加第四十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.49X線關(guān)節(jié)檢查：是最重要的診斷方法，按病情輕重可出現(xiàn)下列改變：關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨質(zhì)硬化；關(guān)節(jié)緣骨贅形成；軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)囊性變；骨變形或關(guān)節(jié)半脫位第四十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.50診斷1、典型臨床表現(xiàn)2、X線的OA骨質(zhì)改變3、排除其他炎性關(guān)節(jié)炎第五十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.51治療目標(biāo)：1、控制癥狀，解決疼痛。2、改善疾病過程，保護關(guān)節(jié)功能，防止殘廢。第五十一張，

20、PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.52治療措施：1、對癥治療 解熱鎮(zhèn)痛藥：如撲熱息痛 非類固醇抗炎藥：如NSAIDs及COX2抑制劑 皮質(zhì)類固醇激素：僅限于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2、延緩疾病過程 調(diào)整個人生活方式 物理、針灸、按摩和體育治療 軟骨保護劑：透明質(zhì)酸、硫酸葡萄酸胺等 當(dāng)其他治療手段無法緩解癥狀時，可考慮手術(shù)治療第五十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.53第五十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.54類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)第五十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.55定義 RA是一種以慢性、對稱性、多發(fā)

21、性外周關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性、自身免疫性疾病。第五十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.56病因病因不明，目前認為有一定的遺傳傾向 一種可能性是感染性病原體如支原體感染觸發(fā)疾病，激發(fā)一系列引起慢性炎癥的事件炎癥可來自關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性感染關(guān)節(jié)內(nèi)積聚微生物廢物關(guān)節(jié)組織損傷，激發(fā)機體的免疫系統(tǒng)當(dāng)機體的免疫系統(tǒng)開始攻擊自身組織時，患者就產(chǎn)生了自身免疫性疾病第五十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.57流行病學(xué)骨關(guān)節(jié)炎的患病率大約比類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎高7倍 世界各地不同人群中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病率相似在白種人中，歐洲和北美人群的成年人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病率大約

22、是0.52女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率大約是男性的24倍第五十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.58臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：特點：慢性、對稱性、多發(fā)性，最后局限于某些關(guān)節(jié)好發(fā)部位：最常見：近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié) 其次：膝關(guān)節(jié)，踝、肘、肩、髖關(guān)節(jié)，25%有頸椎受累手部典型改變：手部小關(guān)節(jié)(特別是近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)),早期-梭形腫脹晚期-關(guān)節(jié)畸型晨僵： 晨起后或長時間休息后關(guān)節(jié)僵硬超過30分鐘者常見.午后可出現(xiàn)疲勞與不適. 1小時，判斷病情活動有意義第五十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.59臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：最敏感的體征: 壓痛最特異性的體征

23、.：多數(shù)活動性發(fā)炎關(guān)節(jié)最終出現(xiàn) 滑膜增厚,關(guān)節(jié)畸形 尤其是屈曲攣縮. 手指尺側(cè)偏移, 伸肌腱從掌指關(guān)節(jié)滑脫, 這是本病典型的體征 腕管綜合征可能是由于腕關(guān)節(jié)滑膜炎所致. 腘窩囊腫破裂酷似深靜脈血栓形成.第五十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.60關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、食欲、乏力、貧血。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)反映病情活動，關(guān)節(jié)炎較重。近30%患者,通常發(fā)生在皮下易受損的部位(如前臂伸側(cè)表面). 臨床表現(xiàn)第六十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.61臨床表現(xiàn)漿膜炎心包炎:RA累及心臟的最常見表現(xiàn)。胸膜炎血管炎（血管和淋巴管的炎癥反應(yīng)）最常見皮疹、潰瘍和近指甲

24、邊緣的病損干燥性結(jié)膜炎（KCS）淀粉樣變性機體組織內(nèi)有微小的蛋白纖維沉積。最常累及腎臟,導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。第六十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.62類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎身體各部的累及頻率 第六十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.63晚期關(guān)節(jié)畸形第六十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.64晚期關(guān)節(jié)畸形第六十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.65正常手和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手的X線平片 第六十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.66類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第六十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2

25、022年6月Slide I.67實驗室檢查特異性檢查血沉：90類風(fēng)濕因子滴度：乳膠凝集法1/20；滴度與活動性、 嚴重性成正比。關(guān)節(jié)滑液：白細胞20000-75000/mm3，中性WBC 升高，粘 度及含糖量輕至中等貧血C反應(yīng)蛋白第六十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.68關(guān)節(jié)X線檢查：重要，對確診、分期、監(jiān)測病 情均有意義，以手腕關(guān)節(jié)最有價值。X線分期：1、關(guān)節(jié)周軟組織腫脹陰影或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松2、關(guān)節(jié)腔狹窄3、關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鑿樣破壞性改變4、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直第六十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.69診斷根據(jù)1987年ARA分類標(biāo)準1、晨僵

26、持續(xù)1小時，病程至少6周；2、有三個或三個以上關(guān)節(jié)腫脹，至少6周；3、腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；4、對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；5、皮下結(jié)節(jié)；6、X線改變(至少有骨質(zhì)稀疏和關(guān)節(jié)間隙狹窄)；7、RF(+)，滴度1:20有上述7項中4項可診斷為RA，但早期或不典型病例應(yīng)具體分析。第六十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.70治療目標(biāo)：緩解或減輕癥狀，尤其是解除關(guān)節(jié)疼痛控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)破壞保持關(guān)節(jié)正?；顒庸δ芫S持正常生活和勞動能力，提高生活質(zhì)量第七十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.71治療方法1、一般療法合理安排休息與活動進行治療性鍛練

27、，以防止關(guān)節(jié)僵直，肌 肉萎縮理療飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素第七十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.722、藥物治療對癥治療，NSAIDs及特異性COX-2抑制劑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的標(biāo)準療法能短期減輕或緩解癥狀，起效快，傳統(tǒng)第一線藥物但不能控制病情發(fā)展目前最常用NSAIDs：扶他林、芬必得、莫比可、奧濕克、瑞力芬、尼美舒利等。 第七十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.73慢性用藥輕中度疾病患者：柳氮磺吡啶，羥氯喹細胞毒性藥物或免疫抑制藥物 甲氨喋呤，硫唑嘌呤金制劑 氯金化鈉 (要用2030周的時間才能達到療效反應(yīng) )青霉胺強效免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺

28、 (使用甚少 )環(huán)孢霉素 A (一般僅用于甲氨喋呤或硫唑嘌呤無效的病人 )第七十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.74治療方法糖皮質(zhì)激素最迅速，最強控制RA癥狀藥物，長期應(yīng)用，不良反應(yīng)大，撤藥困難，且不能阻止RA的骨關(guān)節(jié)破壞一般使用最小有效劑量RA急性發(fā)作并同時累及多個關(guān)節(jié)，而其他藥物無效第七十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.75重點提要RA是一種以外周關(guān)節(jié)非特異性、通常是對稱性炎癥為特點的慢性綜合征，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍組織的進行性損害。RA是一種全身性的疾病，可累及全身組織。RA可由感染性病原體觸發(fā)，如病毒和支原體感染等。第七十五張，

29、PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.76要點總結(jié)RA的發(fā)病率比骨關(guān)節(jié)炎少7倍。女性中比男性更多見。RA具有遺傳性RA常見臨床特征包括晨僵，三個或多個關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎，對稱性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子，特征性放射影像學(xué)改變。RA全身性表現(xiàn)，如漿膜炎、血管炎、干燥性結(jié)膜炎、淀粉樣變性。第七十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.77要點總結(jié)根據(jù)病史、典型和癥狀和體征，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。影像學(xué)標(biāo)準包括軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松癥，關(guān)節(jié)邊緣侵蝕并發(fā)展呈嚴重的軟骨下骨骼侵蝕，滑膜囊腫形成，無正常骨骼修復(fù)。有助于診斷的其他影像學(xué)檢查包括特殊膠片檢

30、查，骨骼閃爍成像，計算機體層掃描和磁共振成像。有助于確診的其他實驗室檢查包括滑膜液檢查，類風(fēng)濕因子，ESR和CRP水平出現(xiàn)輕度貧血和血小板增多也支持診斷。第七十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.78要點總結(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的非藥物療法包括宣教、休息、鍛煉、理療RA的藥物療法包括一線治療藥物，如傳統(tǒng)的非甾體類消炎藥、昔布類藥物，以及二線治療藥物即改變病程的藥物。非甾體類消炎藥被認為是標(biāo)準治療藥物，盡管其有副作用。改變病程的藥物可以在疾病發(fā)展的早期使用。改變病程的藥物包括柳氮磺吡啶、羥氯喹、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、氯金化鈉、青霉胺、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢霉素 A。皮質(zhì)甾體類激素可以作為

31、一種過渡治療，先緩解炎癥，等待改變病程的藥物起效。第七十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.79類風(fēng)濕因子 在滑膜腔內(nèi)積聚的白細胞中有T淋巴細胞，包括輔助T細胞和細胞毒性T細胞。B淋巴細胞也在此處積聚并分化成漿細胞，產(chǎn)生大量抗體。有些抗體是能夠與正常IgG抗體結(jié)合的自身抗體。因此，這些是能夠與抗體結(jié)合的抗體。這些自身抗體被稱為類風(fēng)濕因子?？稍?580的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人中檢測到IgM類風(fēng)濕因子（RF），其可能參與組織損傷。一個類風(fēng)濕因子分子可以與5個IgG抗體分子結(jié)合，形成大復(fù)合物。這些免疫復(fù)合物可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的滑膜組織、滑膜液、關(guān)節(jié)軟骨。免疫復(fù)合物可以激活補

32、體，后者刺激巨噬細胞和其他免疫系統(tǒng)細胞。這些細胞收到刺激后，可加重炎癥反應(yīng)和組織破壞。第七十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.80類風(fēng)濕因子一般情況下，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度和全身性表現(xiàn)的情況與血清中類風(fēng)濕因子的水平有良好的相關(guān)性。炎性滑膜組織中的T淋巴細胞、B淋巴細胞和巨嗜細胞都釋放多種細胞因子，包括IL-1，IL-6和TNF等（見圖4-3）。這些細胞因子激活關(guān)節(jié)軟骨細胞、增強炎癥過程，加速骨骼和軟骨損害。炎癥因子、免疫復(fù)合物和滑膜炎癥共同作用，吸引具有吞噬功能的多形核白細胞（PMN）進入滑膜液。PMN吞噬免疫復(fù)合物，導(dǎo)致釋放更多免疫介質(zhì)和大量前列腺素、白三烯和反

33、應(yīng)性氧自由基。這些物質(zhì)加重了炎癥的癥狀和體征。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的另一個特點就是形成血管翳。血管翳是來自炎性滑膜組織所形成的結(jié)締組織，包括快速生長的成纖維細胞，小血管和單核白細胞。其生長并覆蓋病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨 高濃度的白介素1和TNF-a刺激血管翳釋放降解軟骨的酶，如膠原酶和基質(zhì)溶解素等。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，關(guān)節(jié)軟骨的破壞主要集中在血管翳形成的部位。白介素1和TNF-a在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用。這些細胞因子：刺激軟骨細胞產(chǎn)生降解軟骨的酶與前列腺素E2共同作用激活破骨細胞，對局部骨骼脫鈣作出反應(yīng)參與導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的許多全身性癥狀第八十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Sl

34、ide I.81疼痛定義發(fā)病機理急性疼痛綜合征第八十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.82定義國際疼痛研究學(xué)會（IASP）：疼痛是一種與急性或潛在組織損傷相關(guān)的不適感覺和情感體驗。疼痛是主觀的 疼痛信號：傷害性感受器的特殊的“疼痛受體”產(chǎn)生情緒反應(yīng)疼痛不僅僅是一種感受，更是一種生理狀態(tài) IASP: International Association for the Study of Pain 第八十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.83發(fā)病機理 各種損傷性刺激產(chǎn)生致痛物質(zhì)（乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子及酸性代謝產(chǎn)

35、物）直接興奮神經(jīng)末梢的痛覺感受器沖動傳入脊髓后根的神經(jīng)節(jié)細胞，脊髓丘腦側(cè)束內(nèi)囊腦皮層中央后回的第一感覺區(qū)引起疼痛第八十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.84第八十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.85第八十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.86前列腺素與疼痛當(dāng)機械的、化學(xué)的刺激使細胞膜磷脂結(jié)構(gòu)破壞時，磷脂酶A作用于磷脂而釋放不飽和脂肪酸，其中主要為花生四烯酸，經(jīng)環(huán)加氧酶或5-脂質(zhì)加氧酶的催化，生成各種PGS。局部PGS通過激活某些代謝過程，使神經(jīng)末梢感受器敏感性增強，感覺閾值降低，組織處于痛敏狀態(tài)增強和延長組胺、5-

36、羥色胺(5-HT)、緩激肽等致痛因子對神經(jīng)末梢的致痛作用。PGS在炎癥部位能引起血管擴張、紅斑、疼痛及水腫，其致炎作用是等量的組胺、緩激肽約10倍。前列腺素E(PGE)作用最強 第八十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide I.87. NSAID =非甾體抗炎藥物; COX = 環(huán)氧化酶摘自 Wallace JL. Am J Med. 1999;107(suppl 6A):11S17S; Hinz B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300:367375; Vanegas H, et al. Prog Neurobiol. 2001;64:327363; Furst DE. Am J Med. 1999;107:18S26S; Vane JR, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97120; Fung HB, et al. Clin Ther. 1999;21:11311157.NSAIDs的作用機理NSAID保護胃粘膜止血COX-1“結(jié)構(gòu)型”COX-2“誘導(dǎo)型”疼痛和發(fā)熱炎癥腎臟花生四烯酸CO2XX前列腺素前列腺素第八十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于20