中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘

1、中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘第1頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日小兒哮喘實質(zhì)上是一種免疫功能紊亂的全身變態(tài)反應(yīng)性疾病。 氣道粘膜下層存在著變應(yīng)性炎癥是其發(fā)病基礎(chǔ)。氣道反應(yīng)性增高是本病的臨床特征。發(fā)病率為0.112.03%， 16歲為患病高峰，多數(shù)病兒在3歲以內(nèi)起病，男女之比為21 ?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已將哮喘研究發(fā)展為一個獨立的醫(yī)學(xué)體系哮喘病學(xué)。在哮喘中西結(jié)合治療方面的研究，近幾年來進(jìn)展較大。前言第2頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日一、中、西醫(yī)對小兒哮喘的基本認(rèn)識 第3頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，小兒哮喘是一種以肥大

2、細(xì)胞反應(yīng)、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的氣道慢性炎性病變，是一種以氣道反應(yīng)性增高和可逆性阻塞為特征的疾病。其發(fā)病機制，主要是由于IgE介導(dǎo)的、和非IgE介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞依賴的免疫介質(zhì)釋放機制而形成的氣道變應(yīng)性炎癥。其病理表現(xiàn)為氣道粘膜、粘液腺化生，腺體增生，粘膜上皮細(xì)胞浸潤，柱狀纖毛上皮受損、壞死，杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多等 。 第4頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日對于小兒哮喘易感者，發(fā)作時可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，在臨床上可表現(xiàn)為不同程度的廣泛的可逆性氣道通氣障礙。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。這些癥狀，在多數(shù)患兒可以自行緩解，或者經(jīng)適當(dāng)治療后迅速緩解。中醫(yī)

3、認(rèn)為，本病屬“哮癥”范疇，中醫(yī)古籍中亦稱“哮吼”或“鼾喘”。中醫(yī)理論認(rèn)為：“哮證”常常兼有“喘證”，臨床上常以“哮喘”而慣稱。又根據(jù)中醫(yī)辯證理論，“證”有寒、熱之分，臨床上又將哮喘辯證為“寒哮”或“熱哮”兩大類 。 第5頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日二、目前對小兒哮喘治療的基本概況 第6頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日縱觀小兒哮喘的治療，無非是有單純性西醫(yī)治療、單純性中醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療三種方法。 單純性西醫(yī)治療主要是遵循“消除氣道炎癥”的基本原則，臨床推崇以吸入糖皮質(zhì)激素為主的綜合療法。 這種治療方法雖然在緩解哮喘急性發(fā)作的癥狀方面取得了

4、明顯效果，但在如何徹底清除哮喘小兒氣道炎癥、爭取徹底臨床治愈上仍然缺乏整體觀念，仍然顯現(xiàn)出單純西醫(yī)治療“治標(biāo)不治本”的弊 端 。第7頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日單純性中醫(yī)治療小兒哮喘，其優(yōu)勢在于對哮喘患兒緩解期的治療。中醫(yī)理論強調(diào)從整體觀念出發(fā)，辯證論治、綜合調(diào)理，雖然臨床見效較慢，但對小兒哮喘的治療可以達(dá)到比較理想的整體效果，從而彌補單純性西醫(yī)治療小兒哮喘的不足。但是，對小兒哮喘的急性發(fā)作期治療不如西醫(yī)治療的效果及時和理想。而中、西醫(yī)綜合治療小兒哮喘，則可以綜合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和祖國醫(yī)學(xué)的各自優(yōu)勢，互相取長補短，標(biāo)本兼治，從而收到更好的臨床效果。第8頁，共44頁，2022

5、年，5月20日，5點45分，星期日三、中、西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘 第9頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)是截然不同的兩個醫(yī)學(xué)體系，各自以其不同的理論從不同的角度探討小兒哮喘的發(fā)病機理，并各自以其不同的方式尋求著臨床上更為有效的治療方法。中、西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘，既注重局部抗炎治療，以取得及時地緩解癥狀，又注重全身情況的調(diào)理，以求徹底鏟除患病根源，達(dá)到治愈目的。 從整體觀念出發(fā)，綜合中、西醫(yī)各自的優(yōu)勢，取中、西醫(yī)各自的長處，相互協(xié)調(diào)，辯證論治，在臨床上尋求兩者結(jié)合的共同點，以求更好地治療效果。第10頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期

6、日（一）明確診斷合理分期 1、以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)手段明確診斷 對小兒哮喘的中、西醫(yī)結(jié)合治療，首先要利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實驗檢查。收集到資料后，依據(jù)1993年全國兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)確立診斷，并嚴(yán)格篩選病例。 第11頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日2、依據(jù)發(fā)作特點進(jìn)行合理分期 小兒哮喘的診斷一旦確立后，根據(jù)病情緩急，結(jié)合病人的發(fā)作特點，對患兒病情的嚴(yán)重程度作出客觀準(zhǔn)確的評估。為了準(zhǔn)確評估前一個階段的病情，臨床上可以依據(jù)前一年內(nèi)的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)在的肺功能水平以及控制癥狀所需的藥物等作為參考，將小兒哮喘分為急性發(fā)作期，發(fā)作間歇期（緩解期）、反復(fù)遷延期和糖

7、皮質(zhì)激素依賴四種類型。 第12頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（1）急性發(fā)作期（Acute attacks）： 是指有哮喘急性發(fā)作的典型癥狀、體征和實驗檢查陽性結(jié)果。發(fā)作程度可以輕重不一；發(fā)作持續(xù)時間可以長短不齊；在整個發(fā)作期間，發(fā)作次數(shù)可以多少不等；在對藥物的治療反應(yīng)上，可以由輕度一般治療后可以緩解或治療后無效呈持續(xù)發(fā)作狀態(tài)。因個體差異較大，小兒哮喘急性發(fā)作期臨床表現(xiàn)有很大差別，但凡急性發(fā)作者均具有周期性、發(fā)作性的特點，并多有誘發(fā)因素存在。第13頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（2）發(fā)作間歇期（Interal phase）： 是指急性發(fā)作期后的

8、間歇期，亦稱緩解期。在此期間，病兒的常見癥狀和體征、實驗室檢查結(jié)果可以正常。緩解期可以長短不一，但有病情越重、病程越久，間歇期越短的特點。第14頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（3）反復(fù)遷延期： 是指患兒在急性發(fā)作以后，病情遷延不愈，或急性發(fā)作時間持續(xù)較長，或緩解間歇時間過短，有的病倒甚至在急性發(fā)作期和發(fā)作間歇期的明確界線難以區(qū)分。 第15頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（4）糖皮質(zhì)激素依賴： 是指哮喘患兒在發(fā)作時糖皮質(zhì)激素治療有效，臨床上可以控制癥狀或基本控制癥狀，但停藥后很快復(fù)發(fā)。隨著患兒病程的延長，病情逐漸加重，糖皮質(zhì)激素的吸入量逐漸增加，

9、甚至有的病例需長期口服糖皮質(zhì)激素維持，致使在使用激素時病情穩(wěn)定，不使用激素時病情反復(fù)，嚴(yán)重影響病兒的生活質(zhì)量。第16頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（二）從整體觀念出發(fā)辯證分型1、對急性發(fā)作期或反復(fù)遷延期的哮喘小兒，可以根據(jù)中醫(yī)辯證理論，將哮喘分為“寒哮”、“熱哮”和“痰哮”三大類。（1）寒哮型：起初具有惡寒、發(fā)熱、頭痛、無汗、咳嗽、呼吸緊迫、喉癢、流清涕等上感癥狀；繼則喘促加重，出現(xiàn)痰鳴，吐清稀粘痰，重者不能平臥，胸膈滿悶如塞，面色蒼白或青灰；背冷，口不渴喜熱飲；舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈浮緊；也有突發(fā)喘鳴者。 第17頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日

10、（2）熱哮型：胸高氣阻，張口抬肩，端坐呼吸，喉中痰鳴，且嗆咳陣作，黃痰粘稠；煩燥不安，面赤口渴，喜冷飲，小便短赤，大便干結(jié)，或有發(fā)熱、頭痛、大汗等；舌紅，舌苔黃膩；脈滑數(shù)，或脈浮滑而數(shù)。（3）痰哮型：呼吸急促，喉中痰鳴，聲若拽據(jù)，咳嗽瀕作。痰量多，胸悶，不能平臥；或伴有嘔吐，大便秘結(jié)；舌苔白膩或厚濁，脈滑實。 第18頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日2、對發(fā)作間歇期的辯證分型 有關(guān)西醫(yī)對哮喘的研究，盡管在近年來有不少進(jìn)展，但仍有不少問題需要探討。對于哮喘的分類繼較早的“外源性、內(nèi)源性”方法分類之后，至今尚未統(tǒng)一?，F(xiàn)就中醫(yī)分類歸納如下。 第19頁，共44頁，2022年，5月

11、20日，5點45分，星期日（1）、肺氣虛型 主證：喘促氣短，言語無力，咳聲低微，痰清稀白，自汗畏風(fēng)，或易外感，或喉中常有輕度痰鳴；舌質(zhì)淡紅，舌苔少，脈沉細(xì)無力。 分析：本型為哮證緩解期肺氣不足之證候。肺主氣，肺虛氣少，則會失所主；肺主皮毛，如衛(wèi)外不固，故自汗畏風(fēng)，易招外感；素有伏痰，故喉中常有痰鳴；脈細(xì)弱無力，舌質(zhì)淡紅，舌苔少，均為肺氣陰兩虛之故。第20頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（2）、脾氣虛型 主癥：咳喘痰多，面色萎黃或蒼白浮腫，倦乏，氣短懶言，四肢不溫，胃納差，腹脹，大便??；舌苔白膩，脈細(xì)軟。 分析：本證為哮癥緩解期脾虛為主的證候。中氣不足，失健運，飲食不化，

12、痰濁內(nèi)生，上積于肺，所以咳喘痰多，胃脘痞滿；脾虛失運，不能上榮于顏，故面色萎黃或蒼白；脾陽不振，水濕內(nèi)泛，可致浮腫、便溏；中陽不足，陽未達(dá)四肢，故困倦乏力，四肢不溫；舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)軟等，皆為脾氣虛弱之癥。第21頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（3）、腎虛型： 主證：腎虛不能納氣，氣短，并且活動加重。其陰虛者，面色蒼白，形寒肢冷，腰膝痿軟，便溏或夜間遺尿；舌淡苔白，脈細(xì)無力。其陽虛者，顴紅舌干，形體羸弱，腰膝酸軟，小便短少，大便秘結(jié)，五心燥熱；舌紅少津，脈細(xì)弱等。第22頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（三）根據(jù)分期分型合理辯證施治 根據(jù)中、西

13、醫(yī)的基本原理，首先確立中西結(jié)合治療哮喘的基本原則。在急性發(fā)作期，以求盡快緩解癥狀應(yīng)以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)治療為輔；在間歇緩解期，應(yīng)以中醫(yī)治療為主，綜合調(diào)理機體狀態(tài)，防止再次急性發(fā)作。另外，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論確立“急則治其標(biāo)”，“緩則治其本”，“遷延期標(biāo)本兼治”，“緩解期扶正固本”的基本原則進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。 第23頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日1、對急性發(fā)作期的西醫(yī)治療 保持呼吸道通暢，及時給氧。局部吸入糖皮質(zhì)激素不能奏效時可以全身應(yīng)用，同時可用茶鹼類藥物靜滴，也可用2受體激動劑霧化吸入等。在哮喘急性發(fā)作控制后，口服糖皮質(zhì)激素不宜時間過長，在大劑量使用皮質(zhì)激素的副作用出現(xiàn)

14、以前，應(yīng)盡快減量停藥。為防止復(fù)發(fā)，可以用舒喘靈，酮替芬口服，需維持在1年以上。如無發(fā)作，第二年可以在初春、深秋季節(jié)服藥1月左右作為鞏固治療。 第24頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日另外，在西藥控制癥狀的同時，可以選用有效抗生素，根據(jù)不同情況選擇不同劑量以不同方式給藥，以便預(yù)防或治療合并感染。第25頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日2、急性發(fā)作期的中醫(yī)治療（1）寒哮型的中醫(yī)治療： 此類病兒屬風(fēng)寒哮喘，治療原則應(yīng)以“溫肺散寒，豁痰平喘”為主。方藥首選小青龍湯加減，（基本方：麻黃、桂技、干姜、半夏、細(xì)辛、五味子、芍藥、甘草）。 第26頁，共44頁，202

15、2年，5月20日，5點45分，星期日此方出自傷寒論，其主要功能為“解表化飲，止咳平喘”，方中麻黃、桂枝解表發(fā)汗，宣肺平喘；芍藥養(yǎng)營斂陰，可防止發(fā)散太過；干姜、細(xì)辛、半夏溫中化濕，祛除水飲；五味子斂肺止咳，與姜、辛、麻黃伍用，可散中有收，使風(fēng)寒、水飲去而不傷肺氣；甘草調(diào)和藥味，并可止咳化痰。如發(fā)熱明顯時可加生石膏（謂之白虎湯），合并感染時，可加射干、紫苑、款冬花、大棗等（謂之射干麻黃湯）。 第27頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日小青龍湯經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，其中細(xì)辛、五味子、桂枝的乙醚提取物對解除支氣管的解痙作用效果最佳。證實小青龍湯有明顯的對抗組織胺和乙酰膽鹼的作用，對遲

16、發(fā)型變態(tài)反應(yīng)效果優(yōu)為明顯。同時發(fā)現(xiàn)本方可以抑制漿細(xì)胞分泌IgE。 第28頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（2）熱哮型的中醫(yī)治療： 此類病兒屬風(fēng)熱哮喘，治療原則應(yīng)以“辛涼解表，宣肺化痰”為主。方藥當(dāng)選麻杏石甘湯（大青龍湯），（基本方：麻黃、杏仁、生石膏、甘草）。 第29頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日此方出自傷寒論。其主要功能為“辛涼解熱、清肺平喘”。方中所用生石膏辛甘大寒、可清泄肺胃之熱；麻黃辛苦性溫，可宣肺解表并能平喘。石膏、麻黃，二者一為辛寒，一為辛熱，相制為用，共為君藥；杏仁苦溫，泄肺降逆，可助麻黃止咳平喘，為左藥；炙甘草調(diào)和諸藥，并有止咳

17、化痰作用；另外，發(fā)熱明顯者可重用生石膏，加用桑白皮、全瓜蔞、鮮蘆根等；痰多可加陳皮、桂枝、半夏、竹瀝等；合并感染者可加用黃芩、紫苑、公英等。 第30頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（3）痰哮型的中醫(yī)治療： 此類病兒屬痰飲哮喘。因本癥有痰火、痰濕之分，治療原則應(yīng)以“健脾化濕、降逆平喘”為原則，并根據(jù)是否為痰火、痰濕而辯證輪治，分別側(cè)重于清熱滌痰或溫陽化飲。本癥屬哮喘日久，反復(fù)發(fā)作，長期遷延不愈，機體已成極度虧耗之狀。西醫(yī)臨床常將其劃為“慢技”范籌。方藥應(yīng)首選痰飲丸加減，（基本方：蒼術(shù)、白術(shù)、萊菔子各90g、附片、甘草、白芥子各45g，蘇子60g，肉桂30g）。 第31頁，

18、共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日此方出自古今名方，其主要功能為“溫陽化飲，降逆平喘”，對脾腎陽虛、水飲上泛者可以奏效。方中附子溫腎暖脾、助陽化飲；肉桂溫腎陽納氣平喘；蘇子、白芥子、萊菔子豁痰利氣，降逆平喘；蒼術(shù)、白術(shù)、甘草可健脾燥濕，濕化脾健則痰可不生。諸藥合用，共為奏效。另外，對辯證為風(fēng)寒外束、痰熱內(nèi)蘊者，可選用定喘湯（丸），方藥：蘇子、杏仁、貝母、黃芩、阿膠、冬花。 第32頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日痰飲丸經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，可以明顯促進(jìn)腎上腺體質(zhì)功能，但其本身無糖皮質(zhì)激素樣作用，實驗研究發(fā)現(xiàn)乙醇提取物效果最佳，同時長期服用不但效果佳而無明顯

19、毒副作用。 第33頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日3、發(fā)作間歇期的中醫(yī)治療 （1）發(fā)作間歇期暫時性西醫(yī)治療小兒哮喘在發(fā)作間歇期，可以根據(jù)病情變化給予適當(dāng)西醫(yī)暫時性對癥治療，特別是當(dāng)有上感、異常環(huán)境變化時，應(yīng)及時提前局部或全身用些臨時性止喘藥物（如激素或抗組織胺類藥物以及抗生素等）。另外在初春過敏性疾病易發(fā)季節(jié)到來之前、秋末冬初上感易發(fā)季節(jié)應(yīng)適當(dāng)用藥1月左右以鞏固性預(yù)防治療（用藥同急性期鞏固治療用藥）。 第34頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日（2）緩解期中醫(yī)治療 肺虛型哮喘的中醫(yī)治療此類患兒屬哮癥緩解期肺氣不足之證，治則應(yīng)以“補肺固衛(wèi)”為主。方藥當(dāng)

20、以玉屏風(fēng)散加味。（基本方：黃芪30g，白術(shù)60g，防風(fēng)30g，桂枝30g，白芍30g）。 第35頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日玉屏風(fēng)散出自丹溪心法，其主要功能為益氣固表止汗，主治表虛，衛(wèi)陽不固，營陰不守。所以對肺虛哮喘者有治本之效。方中黃芪益氣固表為君藥；白術(shù)健脾益氣，可助黃芪益氣固表之功，為臣藥；君臣合一，則氣旺表實，汗不外泄，邪不內(nèi)侵；防風(fēng)走表祛風(fēng)，并御風(fēng)邪，為佐使藥。黃芪、防風(fēng)合用，固表而不留邪，防風(fēng)祛邪而不傷正。第36頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日黃芪主要是通過促進(jìn)體內(nèi)漿細(xì)胞增生而增強免疫功能而發(fā)揮作用的，與黨參、靈芝合用效果更為明顯

21、，并有增強細(xì)胞生理代謝，強壯身體，防止外邪入侵的良好功效。白術(shù)含大量揮發(fā)油與維生素A，可以促進(jìn)消化液的分泌，增強體質(zhì)。防風(fēng)煎劑對多種細(xì)菌和病毒都有一定的抑制作用。綜合全方，黃芪、白術(shù)能促進(jìn)機體代謝，增強免疫功能，又有輕度強心、擴張血管、調(diào)整汗腺的功能，固可固表止汗。加之防風(fēng)的廣譜抗菌、抗病毒作用，又可有效地增強體質(zhì)，預(yù)防感冒，減少哮喘復(fù)發(fā)的機會。 第37頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日脾虛型哮喘的中醫(yī)治療 此類病兒屬哮癥緩解期以脾虛為主的證候，治則應(yīng)以健脾化痰為主。方藥可選用六君子湯加味，（基本方：黨（人）參3g，白術(shù)6g，陳皮3g，半夏6g，甘草3g，炒麥芽）。腹脹者加枳殼、木香各6g，砂仁6g）。 第38頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日六君子湯亦稱香砂六君子湯，此方出自名醫(yī)方論，用法可加生姜3g，水煎服。其主要功能可以“健脾和胃、理氣暢中”。主治“脾胃氣虛、寒濕中阻”之哮喘。六君子湯既可補中益氣、健脾養(yǎng)胃，又可行氣化滯，燥濕除痰；加木香、砂仁，可理氣寬中，化濕醒脾。諸藥合用，共奏治療脾虛型之哮喘。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，本方可提高脾虛患者免疫功能，并能輕度調(diào)節(jié)腎上腺、甲狀腺的興奮作用，從而可以改變脾虛哮喘患兒的機體狀態(tài)。 第39頁，共44頁，2022年，5月20日，5點45分，星期日腎虛型哮喘的中