口腔科晉升副主任醫(yī)師病例高級(jí)職稱分析專題報(bào)告3篇匯編

1、 口腔科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日瓷貼面修復(fù)上頜切牙牙體缺損病例報(bào)告一、基本情況患者，女，28歲，因上頜前牙外傷變色2年于2016年10月27日就診于我院?；颊?年因外傷致11近中切角處牙體缺損，后于外院行樹脂修復(fù)，近2年自覺缺損處牙體變色，影響美觀，遂就診于我科?？谇粰z查：顏面部基本對(duì)稱，張口度無異常、張口型無偏斜，顳下頜關(guān)節(jié)無彈響，口腔衛(wèi)生良好，牙齦無紅腫、溢膿。覆合覆蓋無異常。12唇面樹脂充填物，11唇面樹脂充填物，近中切角處充填物周圍牙體呈黑褐色、浸墨狀，牙髓活力正常，無松動(dòng)。21唇面見充填物部分脫落

2、，頸部見少量樹脂充填物，22唇面充填物完全脫落，患者為低笑線。二、治療方法（1）鏡前交流及美學(xué)設(shè)計(jì)：與患者交流并最后制定貼面修復(fù)計(jì)劃；（2）數(shù)碼比色：在自然光下用Vita3D比色板進(jìn)行單反相機(jī)（Canon60DEos，ISO：200，F(xiàn)：1/25，快門：1/125s，閃光燈：M：1/4）數(shù)碼比色；（3）進(jìn)行對(duì)接式瓷貼面行牙體預(yù)備；（4）單線（50）排齦，硅橡膠印模，樹脂制作臨時(shí)貼面修復(fù)；（5）試戴瓷貼面，確定修復(fù)體完全就位，邊緣密合，鄰接關(guān)系良好，正中頜位及前伸無早接觸及合干擾，患者對(duì)修復(fù)體形態(tài)及顏色滿意后，隔濕干燥修復(fù)體及基牙，按照樹脂粘接劑粘接瓷貼面，部分固化粘接劑，多余粘接劑，完全固化。

3、修復(fù)后2周、6個(gè)月，1年復(fù)診檢查牙周組織情況、修復(fù)體完整情況、邊緣密合度、顏色、形態(tài)等各項(xiàng)指標(biāo)。見圖1、2。圖1術(shù)前口內(nèi)正面照?qǐng)D2瓷貼面修復(fù)后口內(nèi)照三.結(jié)果全瓷貼面修復(fù)后邊緣適合性好，修復(fù)體形態(tài)協(xié)調(diào)，顏色自然美觀，患者對(duì)修復(fù)效果滿意。修復(fù)后2周，6個(gè)月，1年復(fù)診檢查牙周組織情況、修復(fù)體完整情況、邊緣密合度、顏色、形態(tài)等各項(xiàng)指標(biāo)，均未發(fā)現(xiàn)異常情況，修復(fù)效果良好。四.討論保存更多牙體組織及微創(chuàng)修復(fù)理念是未來口腔修復(fù)的發(fā)展趨勢，瓷貼面可以最大程度的保留剩余牙體組織并提供良好的美學(xué)特性，F(xiàn)radeani等報(bào)道，瓷貼面12年的成功率為94.4%，表明瓷貼面具有穩(wěn)定的修復(fù)效果，是一種優(yōu)秀的修復(fù)方法。針對(duì)本

4、病例，可以選擇樹脂貼面修復(fù)，全瓷冠修復(fù)，全瓷貼面修復(fù)。樹脂貼面牙體預(yù)備量少，但存在耐久度不足，且顏色的穩(wěn)定性差，此外，樹脂存在吸水性和有機(jī)質(zhì)的降解等問題。陶瓷材料能夠模擬天然牙的自然結(jié)構(gòu)，同時(shí)包括有幾種重要的特性，如：良好的物理化學(xué)穩(wěn)定性，優(yōu)良的生物相容性，足夠的抗壓性、耐磨性和顏色的穩(wěn)定性，同時(shí)還能良好的再現(xiàn)牙體結(jié)構(gòu)的光澤性。由于陶瓷修復(fù)體上釉等工序可使修復(fù)體表面光滑，能減少菌斑附著，減少齦炎的發(fā)生。全瓷冠修復(fù)可以達(dá)到良好的美學(xué)效果，但牙體組織預(yù)備量較大，因此本病例選擇了玻璃陶瓷貼面修復(fù)設(shè)計(jì)，在盡可能保留患者剩余牙體組織，維護(hù)牙體組織的健康的同時(shí)恢復(fù)前牙區(qū)的美觀及功能。綜上，針對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)

5、中，如何選擇修復(fù)設(shè)計(jì)方案需要綜合考慮患者現(xiàn)有條件，修復(fù)材料和修復(fù)方式，從而獲得最佳的修復(fù)設(shè)計(jì)方案，達(dá)到理想的美學(xué)修復(fù)效果。上前牙美學(xué)修復(fù)病例報(bào)告一.病例資料患者女，45歲。1年前因上前牙舊修復(fù)體脫落，于外院行根管治療及臨時(shí)修復(fù)，治療中2 根管不通，且患者自覺臨時(shí)修復(fù)體美觀性欠佳，2015-01-27于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院修復(fù)科就診檢查，要求重新修復(fù)?？趦?nèi)多顆烤瓷牙修復(fù)史。既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病史?？趦?nèi)口外檢查：21 12樹脂聯(lián)冠，邊緣密合性差，可探及明顯懸突。臨時(shí)修復(fù)體取下后見2 2齊齦，1 1于齦上1 2 mm，根面大面積牙色充填物覆蓋；3 遠(yuǎn)中鄰面齲壞，3 腭側(cè)遠(yuǎn)中大面積充填體

6、，見繼發(fā)齲，探診敏感，叩痛（-），不松動(dòng)；321 234 烤瓷冠修復(fù)， 曲線欠佳，叩痛（-），不松動(dòng)，齦緣紅腫，牙周袋探診深度（PD）1 mm；1缺失，修復(fù)間隙已消失（圖1ab）。患者面容憔悴，雙側(cè)顏面基本對(duì)稱，開口度37 mm，開口型無偏斜；顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)未捫診彈響、壓痛。影像學(xué)檢查：21 12根長較短，根管內(nèi)見高密度針狀物影，未見致密根充影像；2 見原有根治根管偏移影像，接近遠(yuǎn)中根管壁；3 齲壞接近髓腔；3 根管空虛，根尖部有透影區(qū)；21 24 可見根充影像，3 3未見根充影像，根尖周未見明顯異常，齒槽骨未見明顯吸收（圖1c）。修復(fù)前牙齒美學(xué)缺陷分析：天然牙唇面白堊斑合并色素沉著；臨時(shí)修復(fù)體

7、中線左偏；上前牙唇側(cè)牙齦緣不平齊；下前牙過長咬至上腭黏膜，前牙度深覆、度深覆蓋；上前牙唇側(cè)突度較大，下頜姿勢位時(shí)閉口不完全，開唇露齒；上前牙切緣過長，大笑時(shí)仍觸及下唇濕線（圖1d）。正、側(cè)面容分析：面部水平比例協(xié)調(diào)，咬合垂直距離無明顯降低；鼻唇角偏?。簧洗酵欢容^大，距Ricketts美容線近（圖1e）。臨床診斷：332211 122334牙體缺損；21 12不良修復(fù)體；321 234 烤瓷熔附金屬全冠（PFM）修復(fù)；上前牙牙齦緣不平齊；下牙列缺損（已無修復(fù)間隙）。考慮患者前牙重度深覆、深覆蓋的咬合特征，建議首先接受正畸治療，待咬合狀況改善后，拆除下前牙烤瓷冠重新修復(fù)上、下前牙?；颊呖紤]到正畸治

8、療周期長、費(fèi)用高等問題，拒絕正畸治療，要求僅修復(fù)上前牙。經(jīng)與患者充分溝通，為其制定修復(fù)方案為：321 123 完善根管治療（2 有治療失敗拔除可能）；牙周系統(tǒng)治療；321 123 制作暫時(shí)性修復(fù)體；牙周冠延長手術(shù)；321 123 樁核冠修復(fù)。告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，在其知情同意下實(shí)施治療方案。圖1 患者治療前圖片及美學(xué)缺陷與面容分析。a治療前口內(nèi)照；b拆除臨時(shí)冠后照片；c影像學(xué)檢查；d牙齒美學(xué)缺陷分析；e正、側(cè)面容分析二.治療過程完善牙周系統(tǒng)治療及321 123 根管治療后，制取修復(fù)前上下頜印模，并進(jìn)行面弓轉(zhuǎn)移，將研究模型上架，制作暫時(shí)性修復(fù)體。21 12制作預(yù)成石英纖維樁樹脂核，321 1

9、23 戴入暫時(shí)性修復(fù)體，并再次進(jìn)行美學(xué)分析（圖2），此時(shí)患牙主要的美學(xué)缺陷為321齦緣水平位置過低，建議行321牙周手術(shù)，改善牙齦美觀，患者同意。圖2 321 123 暫時(shí)性修復(fù)體美學(xué)分析冠延長術(shù)后拆線并調(diào)改暫時(shí)冠邊緣位置（圖3）：齦緣連線、齦乳頭高度、牙齦頂點(diǎn)的位置雙側(cè)基本對(duì)稱，整體協(xié)調(diào)；暫時(shí)性修復(fù)體牙冠寬長比可；相鄰牙冠寬度比例基本符合Preston比例；牙冠軸向?qū)ΨQ協(xié)調(diào)；切緣連線形態(tài)良好；切外展隙高度可，左右對(duì)稱，切緣尖角形態(tài)良好；患者放松時(shí)可閉口，上前牙中線與面中線一致，切緣連線形態(tài)與下唇濕線協(xié)調(diào)，最后通過口唇支撐、發(fā)音、唇頰肌肉功能運(yùn)動(dòng)等判斷牙齒切緣長度及唇舌向位置適合。圖3 321

10、 牙冠延長術(shù)后經(jīng)過患者口內(nèi)調(diào)整、試戴，在兼顧美觀和功能的前提下確定合適的前導(dǎo)。牙冠延長手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，牙周健康，齦緣位置穩(wěn)定。開始永久修復(fù)：再次轉(zhuǎn)移面弓，上架，制作個(gè)性化切導(dǎo)盤，將暫時(shí)性修復(fù)體的前導(dǎo)復(fù)制并轉(zhuǎn)移到正式修復(fù)體的制作，盡量保持患者口頜系統(tǒng)原有的功能狀態(tài)（圖4）；規(guī)范化全瓷冠牙體預(yù)備，CAD/CAM獲得最終修復(fù)體；患者對(duì)修復(fù)體形態(tài)、顏色等滿意，樹脂粘接（圖5）。1 個(gè)月及9 個(gè)月后隨訪，患者無任何不適主訴，牙齦健康、美觀，咬合穩(wěn)定，前牙美觀與功能明顯改善（圖6）。圖4 前導(dǎo)復(fù)制與轉(zhuǎn)移。ab 面弓轉(zhuǎn)移；cd 上全可調(diào)頜架；e 個(gè)性化切導(dǎo)盤圖5 修復(fù)體粘接完成正中、前伸及側(cè)方咬合。ac

11、最終修復(fù)體牙尖交錯(cuò)位時(shí)右側(cè)、正中、左側(cè)咬合照；df 暫時(shí)性修復(fù)體下頜前伸、左側(cè)及右側(cè)咬合運(yùn)動(dòng)至同名牙尖相對(duì)時(shí)咬合接觸關(guān)系；gf 最終修復(fù)體基本復(fù)制暫時(shí)性修復(fù)體的動(dòng)態(tài)接觸圖6 美學(xué)修復(fù)前、后對(duì)比。ab 修復(fù)前；cd 修復(fù)后面頰部腫脹不適病例報(bào)告1.病例報(bào)告病例1：患者，男，28歲，2011年8月30日以“左側(cè)面頰部腫脹不適3月”就診。專科查體：雙側(cè)面部不對(duì)稱，左頰部腫脹，張口型張口度正常；口內(nèi)24至左上頜結(jié)節(jié)區(qū)頰側(cè)前庭溝骨質(zhì)膨隆，捫之乒乓樣感，界欠清，壓痛（+），表面黏膜正常，頜下及頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。全景片示左上頜25遠(yuǎn)中至上頜結(jié)節(jié)區(qū)見一囊性病變，與正常骨邊界清晰，病變向上、前份膨隆，上界超

12、過左眶下緣，病變下后壁骨質(zhì)不連續(xù)；28位于病變區(qū)的上份、牙冠朝向囊腔；病變區(qū)密度不均勻，后、下份可見少許鈣化點(diǎn)；26、27牙根不規(guī)則吸收，左上頜竇被推擠向內(nèi)上（圖1）。根據(jù)病變?yōu)榕蛎浶陨L的良性占位，含牙，鄰牙牙根吸收，有鈣化，局部骨質(zhì)不連續(xù)，影像學(xué)診斷為左上頜骨牙源性良性腫瘤。術(shù)后切除大體標(biāo)本為約4 cm3 cm1 cm大小的囊壁樣組織，含牙冠。光學(xué)顯微鏡下：瘤細(xì)胞主要為多邊形上皮細(xì)胞，瘤細(xì)胞排列呈囊狀、片狀或島狀，胞漿嗜伊紅，可見清晰的細(xì)胞間橋，部分區(qū)域有胞漿透明的瘤細(xì)胞，偶見雙核，未見病理核分裂象，瘤細(xì)胞間以及間質(zhì)內(nèi)見嗜伊紅均質(zhì)的淀粉樣物質(zhì)沉積和鈣化團(tuán)塊。病理診斷：牙源性鈣化上皮瘤（ca

13、lcifying epithelial odontogenictumor，CEOT）（圖2）。病理號(hào)：112629。病例2：患者，男，57歲，2014年5月12日以“右下后牙區(qū)疼痛3月”就診，口服消炎藥后癥狀無緩解，后發(fā)現(xiàn)右頰部一包塊。專科檢查：患者面形不對(duì)稱，右頰部腫脹，可觸及一大小約1.5 cm2 cm的包塊，質(zhì)硬，無動(dòng)度，無觸痛，表面皮膚光滑無破潰。全景片示右下頜骨體后份自47至右下頜升支見一不規(guī)則的囊性病變，邊界清晰，病變區(qū)上份見細(xì)線狀低密度透射帶；中心密度不均勻，可見散在的團(tuán)片狀、點(diǎn)狀鈣化影，48阻生位于病變區(qū)內(nèi)，鈣化影在牙冠周圍濃集成團(tuán)片狀、在下頜升支區(qū)散在分布呈點(diǎn)狀；46、47根

14、尖區(qū)骨質(zhì)增生硬化，與正常骨邊界不清晰；47遠(yuǎn)中根輕度吸收。錐形束CT（conebeam computed tomography，CBCT）顯示包塊向頰舌向膨隆，舌側(cè)部分骨皮質(zhì)變薄、不連續(xù)；下頜角病變區(qū)頰舌側(cè)也可見細(xì)線狀包膜影（圖3）。根據(jù)右下頜骨體后份及升支的囊性病變，有包膜，含牙、冠周見高密度鈣化團(tuán)塊，影像診斷：囊性牙瘤可能？病變近中骨質(zhì)增生硬化可能與感染有關(guān)。術(shù)后切除大體標(biāo)本：約3 cm2 cm1 cm大小的囊腫樣組織，囊壁厚，附著有顆粒樣增生，含牙，質(zhì)地實(shí)性。光學(xué)顯微鏡下：腫瘤細(xì)胞呈多邊形，排列呈條索狀、島狀或篩孔狀，胞漿略嗜伊紅。瘤細(xì)胞和間質(zhì)中可見嗜伊紅的淀粉樣物質(zhì)沉積，內(nèi)有較多呈同心

15、圓沉積的鈣化物及大的鈣化團(tuán)片。瘤細(xì)胞邊界較清晰，可見清晰的細(xì)胞間橋、雙核或多核瘤細(xì)胞，核仁清楚。術(shù)后病理診斷：CEOT（圖4）。病理號(hào)：Z-201401732。2 討論CEOT是一種臨床上少見的牙源性良性腫瘤，占牙源性腫瘤的比例小于1%，目前文獻(xiàn)報(bào)道的病例約200例。CEOT曾被稱為異型性鈣化成釉細(xì)胞瘤、惡性牙瘤、腺樣成釉細(xì)胞瘤、混合性囊性牙瘤等1。發(fā)病年齡分布較廣，892歲之間均可發(fā)?。ㄆ骄l(fā)病年齡為36.9歲），性別之間無明顯差異，可以分為骨內(nèi)型（中央型）和骨外型（外周型）兩種，骨外型罕見，骨內(nèi)型約占95%，下頜的發(fā)病率是上頜的2倍，磨牙區(qū)最常受累（69%）。臨床上多表現(xiàn)為漸進(jìn)性增大的無痛

16、性腫塊，可引起面部畸形及病變區(qū)牙齒松動(dòng)、移位。若發(fā)生在上頜骨，患者會(huì)出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀；骨外型可表現(xiàn)為前牙區(qū)牙槽突表面無痛、質(zhì)硬、生長緩慢的無蒂腫塊，病變位于牙槽嵴時(shí)可造成牙齒移位，應(yīng)與齦瘤、外周型巨細(xì)胞肉芽腫鑒別。骨內(nèi)型CEOT的影像學(xué)特征：多為下頜體后份及升支的囊腔樣病變，可為單囊或者多囊，單囊多見，發(fā)生在上頜者常破壞上頜竇后下壁；半數(shù)以上的病例含牙，且多為下頜磨牙；病變中含散在分布、大小不等的點(diǎn)、團(tuán)、片狀鈣化影是其特征性表現(xiàn)。斑片狀的鈣化物常聚集在未萌牙的牙冠周圍，向病變周圍離散，當(dāng)鈣化影像遠(yuǎn)離未萌牙時(shí)，其間仍可有高密度條索狀影像連接，呈“風(fēng)吹積雪樣”是CEOT的典型征象（如病

17、例2）；有學(xué)者認(rèn)為，早期病變鈣化不明顯、放射檢查難于發(fā)現(xiàn)，隨著病變的發(fā)展，出現(xiàn)不同形態(tài)的鈣化物。病變區(qū)與正常骨之間有邊界，由于本病具有局部侵蝕性，所以病變體積不大時(shí)也可出現(xiàn)邊緣骨壁連續(xù)性中斷（病例1、2）；可有包膜或包膜不完整，鄰牙根尖可見吸收，對(duì)鄰近解剖結(jié)構(gòu)如上頜竇、下牙槽神經(jīng)管的推擠移位與其他牙源性腫瘤相似，無特異性。CBCT有助于明確病變的邊界、與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、頰舌向的膨隆程度，并清晰顯示鈣化影像。CEOT的鑒別診斷：如早期病變未見鈣化，應(yīng)與成釉細(xì)胞瘤、牙源性角化囊性瘤、含牙囊腫鑒別，鑒別點(diǎn)是CEOT病變體積不大時(shí)即可出現(xiàn)邊緣骨壁連續(xù)性中斷，成釉細(xì)胞瘤、牙源性角化囊性瘤和含牙囊腫多

18、在頰舌側(cè)膨隆明顯時(shí)出現(xiàn)骨皮質(zhì)不連續(xù)。當(dāng)病變內(nèi)出現(xiàn)鈣化物時(shí)，應(yīng)與囊性牙瘤、牙源性鈣化囊性瘤、腺樣瘤、骨化纖維瘤鑒別，囊性牙瘤包膜較厚、完整連續(xù)，牙冠周圍的致密影像常為組合性牙瘤而非團(tuán)片狀鈣化，囊腔其他部位一般無散在鈣化點(diǎn)；牙源性鈣化囊性瘤較CEOT多見，好發(fā)于前牙區(qū)，病變內(nèi)所含牙多為尖牙，邊界更清晰，骨白線較完整，鈣化影像多集中在病變的一側(cè)，囊腔其他部位密度透射均勻，如發(fā)生牙源性聯(lián)合瘤時(shí)常與牙瘤伴發(fā)，而CEOT的鈣化影像散在彌散，如發(fā)生牙源性聯(lián)合瘤時(shí)常與牙源性腺樣瘤伴發(fā)；牙源性腺樣瘤好發(fā)于上頜尖牙區(qū)，邊界清晰，包膜完整連續(xù)，多含發(fā)育完全的恒尖牙，兩側(cè)囊壁包繞牙根呈“漏斗狀”，CBCT見鈣化物沿病變內(nèi)側(cè)呈粟粒狀均勻分布，但發(fā)生牙源性腺樣瘤-CEOT牙源性聯(lián)合瘤時(shí)難于鑒別，其臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)主要為牙源性腺樣瘤的特性；骨化纖維瘤為非牙源性腫瘤，一般不含牙。CEOT的組織來源仍存在爭議，該腫瘤的瘤細(xì)胞與成釉器的中間層細(xì)胞形態(tài)很相似，所以多數(shù)學(xué)者認(rèn)為