外科學(xué)課件-胰腺病變

1、胰腺病變一、急性胰腺炎急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。病因1、膽道疾病2、過(guò)量飲酒3、十二指腸液反流4、創(chuàng)傷5、胰腺缺血6、其他 總之，Vater壺腹部的梗阻引起膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要病因。發(fā)病機(jī)制與病理生理目前，急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未被充分地闡述清楚。1、共同通道學(xué)說(shuō)2、胰外分泌亢進(jìn)胰管梗阻學(xué)說(shuō)3、十二指腸逆流學(xué)說(shuō)胰蛋白酶原被激活變成活性很強(qiáng)的胰蛋白酶，繼而激活多種胰酶造成組織損害磷脂酶 溶血磷脂 組織壞死膠原酶 損傷血管 引起出血脂肪酶 胰周脂肪壞死 脂肪酸與鈣離子結(jié)合 皂化斑形成 血鈣降低、 面

2、肌、手足抽搐彈力纖維酶 胰腺小葉間血管壞死性炎癥或栓塞 胰腺缺血壞死病理分型1、急性水腫性胰腺炎：屬輕型病變。2、急性出血性壞死性胰腺炎：廣泛胰腺壞 死，合并細(xì)菌感染，死亡率高。臨床表現(xiàn)1 腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射2 惡心、嘔吐3 腹脹4 腹膜炎體征5 其他：全身癥狀、發(fā)熱、休克Grey Turners sign, Cullensign, DIC 腰部出現(xiàn)蘭棕色斑塊稱Gray-Tumer征 臍周圍有出血斑稱Cullen征診斷1 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）胰酶測(cè)定 血淀粉酶：為診斷本病的重要標(biāo)志，一般發(fā)病后2小時(shí)開始升高，24h達(dá)高峰，持續(xù)45天。若高于128布氏單位或300索氏單位即可診斷。尿淀

3、粉酶24h開始升高，12周一般256布氏單位或500索氏單位有診斷意義。血脂肪酶在發(fā)病24小時(shí)后可升高，大于1.5康氏單位即有診斷意義。 血淀粉酶500U/dl(正常值40180U/dl，somogyi) 尿淀粉酶500U/dl(正常值80300U/dl，somogyi) 血清脂肪酶測(cè)定： 1.5mg是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo) （2）其他項(xiàng)目： a:實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 b:腹腔穿刺：多為淡血性液體，查淀粉酶極高。 c:實(shí)驗(yàn)室特殊檢查。2 放射影像學(xué)診斷（1）胸部X線片（2）腹部平片（3）腹部B超：B超可見(jiàn)胰腺腫大或輪廓不規(guī)則，有小腹腔或腹腔積液。（4）增強(qiáng)CT掃描：可以確診。可見(jiàn)胰腺腫大或輪廓不

4、清，胰周積液或有鈣斑。膽管和胰管可擴(kuò)張，對(duì)壞死性胰腺炎診斷有幫助。（5）MRICT正常胰腺增強(qiáng)CT靜脈期增強(qiáng)CT動(dòng)脈期 靜脈注入造影劑后， 正常胰腺CT對(duì)比增強(qiáng)掃描胰頭下腔靜脈肝右葉腹主動(dòng)脈腎腸管脾靜脈脾水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP出血灶SAP假性囊腫急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺肝脾左腎下腔靜脈腹主動(dòng)脈胃急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺脾右腎肝下腔靜脈腹主動(dòng)脈膽囊胃急性單純性胰腺炎CT平掃胰頭胃肝膽囊脾左腎下腔靜脈腹主動(dòng)脈腸管急性單純性胰腺炎CT對(duì)比增強(qiáng)掃描胰腺胃膽囊肝下腔靜脈腹主動(dòng)脈脾靜脈左腎脾急性單純性胰腺炎CT對(duì)比增強(qiáng)掃描腹主動(dòng)脈脾靜脈下腔靜脈胰頭肝膽囊胃左腎脾腸管急性

5、滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃肝脾右腎下腔靜脈腹主動(dòng)脈急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃膽囊肝右腎下腔靜脈腹主動(dòng)脈腎前筋膜增厚左腎脾慢性胰腺炎CT增強(qiáng)掃描示：胰管擴(kuò)張胰腺擴(kuò)張胰管胃膽囊增大肝右腎右腎靜脈腹主動(dòng)脈左腎左腎靜脈脾胰腺體積縮小胰腺胃脾左腎肝右葉肝左葉下腔靜脈腹主動(dòng)脈3 臨床分型 輕型急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎：即出血性壞死性胰腺炎 爆發(fā)性胰腺炎 其他評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：APACHE II標(biāo)準(zhǔn)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)出血壞死型：a 全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征b 煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀c 消化道大量出血d 低氧

6、血癥e 肢體出現(xiàn)脂肪壞死f Grey-Turner征、Cullen征g 腸鳴音顯著降低、腸漲氣等麻痹性腸梗阻h腹腔診穿有高淀粉酶活性的腹水I 血鈣降至2mmol/l以下J 正鐵血白蛋白陽(yáng)性K 與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降L WBC18*109/LBUN14.3mmol/l血糖11.2mmol/l（無(wú)糖尿病鑒別診斷 1、胃十二指腸穿孔： 2、膽系感染： 3、腸梗阻： 4、胃腸炎： 5、冠心?。杭毙砸认傺椎木植坎l(fā)癥1 胰腺及胰周壞死：CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。胰腺及胰周膿腫：繼發(fā)感染急性假胰腺囊腫胃腸道瘺治療1 非手術(shù)治療：急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無(wú)感染者，均應(yīng)采用非手術(shù)治療。

7、（1）禁食、持續(xù)胃腸減壓（2）糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡（3）解痙止痛（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：H2受體阻滯劑、抗膽堿藥、生長(zhǎng)激素抑制劑、胰蛋白酶抑制劑（5）營(yíng)養(yǎng)支持：早期：TPN、恢復(fù)期：PN+EN（6）抗生素的應(yīng)用：預(yù)防應(yīng)用和治療應(yīng)用（7）中藥治療（8）腹腔滲出液的處理：腹腔灌洗2.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：a:診斷不明確b:繼發(fā)胰腺感染c:合并膽道疾病d:非手術(shù)治療無(wú)效（1）繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療a:剖腹清除壞死組織，術(shù)后灌洗引流b:剖腹清除壞死組織，創(chuàng)口敞開引流（2）膽源性胰腺炎的處理二、慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)：又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，其特征是反

8、復(fù)發(fā)作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。病因1 過(guò)多飲酒：多見(jiàn)于西方國(guó)家2 膽道疾?。何覈?guó)的主要病因3 營(yíng)養(yǎng)不良4 毒素?cái)z入5 甲狀旁腺功能亢進(jìn)病理胰腺組織不可逆變性，腺體內(nèi)、外分泌功能減退或完全喪失，有時(shí)波及膽總管，出現(xiàn)梗阻性黃疸。臨床表現(xiàn)1 反復(fù)發(fā)作性腹痛2 食欲減退和體重下降3 胰島素依賴性糖尿病4 脂肪瀉 慢性胰腺炎四聯(lián)癥診斷主要為影像學(xué)檢查，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)助于慢性胰腺炎的診斷。1 CT檢查2 B超檢查3 MRI檢查4 ERCP檢查治療1 非手術(shù)治療：治療的主要目的在于控制 腹痛，處理內(nèi)、外分泌不足。a :病因治療b:鎮(zhèn)痛、止痛c:飲食療法d:控制糖尿病e;營(yíng)養(yǎng)支持

9、2 手術(shù)治療：目的在于減輕腹痛，最大限 度的保留內(nèi)分泌和外分泌不足。（1）糾正原發(fā)病（2）壺腹部處理（3）胰管引流（4）胰腺切除術(shù)（3）第三節(jié) 胰腺囊腫一、胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)是急慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)是由外傷或其他原因所引起。臨床表現(xiàn)和診斷1。臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、影響進(jìn)食，影像學(xué)檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。2。診斷主要以影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)為診斷依據(jù)。手術(shù)指征腹痛不能忍受6cm，有壓迫癥狀感染或出血治療手術(shù)治療為主要治療手段（1）內(nèi)引流術(shù)（2）外引流術(shù)（3）胰部分切除術(shù)先天性胰腺囊腫罕見(jiàn)、為先天性疾病，是胰管發(fā)育異常的結(jié)果。治療方法為手術(shù)治療。滯留性囊腫

10、是胰管梗阻的結(jié)果，多位于胰尾部，與胰腺假性囊腫不易區(qū)別。治療方法為手術(shù)治療。胰腺癌 胰腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，80%以上皆發(fā)生在40-70歲的男性，手術(shù)切除率極低，僅約23%，手術(shù)后5年生存率大約5%。在胰頭部位凡胰頭癌、壺乏癌，膽總管下端癌和十二指腸乳頭癌其臨床表現(xiàn)大同小異，故稱壺乏周圍癌。 一、病理 1、組織學(xué)類型：以導(dǎo)管細(xì)胞癌為多見(jiàn)（90%），其余為腺泡細(xì)胞癌。 2、生長(zhǎng)部位：約半數(shù)以上發(fā)生在胰頭，發(fā)生在胰尾占1/4，其余為稱漫性增生。3、轉(zhuǎn)移方式： （1）直接蔓延至周圍組織器官。 （2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （3）血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝、肺和腦。 （4）腹膜播種轉(zhuǎn)移。胰腺癌一 臨床表現(xiàn)：

11、癥狀：1.腹痛：中上腹深部；持續(xù)性進(jìn)行性加劇的鈍痛或鉆痛，陣發(fā)性絞痛；仰臥時(shí)加劇；常有持續(xù)腰背部劇痛。2.體重減輕3.黃疸4.其它癥狀：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、脂肪瀉、上消化道出血、持續(xù)或間歇性低熱、胰原型糖尿病體征：消瘦、上腹壓痛、黃疸（courvoisier征）、腫塊、腹水實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷 1、化驗(yàn)：膽紅質(zhì)：D/T1/2 尿三膽： AKP：升高 r-GT：升高，轉(zhuǎn)肽酶升高影像學(xué)檢查2、B超：可顯示胰腺輪廓、腫瘤部位，膽管（肝外）和胰管也擴(kuò)張，膽囊脹大。 3、CT：可顯示胰腺和膽管的改變，還可見(jiàn)胰周是否有淋巴結(jié)及浸潤(rùn)，肝內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移。 4、X線鋇餐：尤其低張十二指腸造影

12、和氣鋇雙重造影對(duì)比，觀查是否有受壓和受侵情形或十二指腸第二段是否擴(kuò)大或呈倒“e”征象等。 5、ERCP：可見(jiàn)十二指腸變化，乳頭有改變，膽管和胰管是否有狹窄和擴(kuò)張，甚至可咬取標(biāo)本檢查。6、PTC：可了解膽總管梗阻部位和性質(zhì)，還可做PTCD，于術(shù)前做好術(shù)前準(zhǔn)備。 7、CA：腹腔動(dòng)脈造影可顯示胰腺血管有受累、移位及血管缺損區(qū)。 8、核素掃描：用79Se蛋氨酸掃描，胰腺可顯示缺損區(qū)，特別對(duì)胰體、尾部掃描對(duì)腫瘤更有幫助。 9、胰腺穿刺檢查：在B-US引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺腫瘤做針吸活檢，用于2cm的腫瘤，陽(yáng)性率達(dá)88%。胰腺癌CT平掃Pancreatic carcinoma 胰腺癌CT增強(qiáng)胰頭癌壓迫十二指腸胰腺癌：CT平掃、增強(qiáng)胰腺癌：MR、MRCP鑒別診斷： 與膽石癥鑒別 慢性胰腺炎可用ERCP鑒別。 慢性肝炎，則肝功能受損明顯。 治療Whipple手術(shù)或child手術(shù)為首選 可切除胃竇部、十二指腸全部和空腸近端、胰頭及膽總管下端，空腸膽管端端吻合，空腸胰腺端側(cè)吻合，胃空腸端側(cè)吻合。PPPD姑息性手術(shù)輔助治療Wipple 不能切除的腫瘤，可做膽囊空腸Roux-y吻合，減輕黃疸，延長(zhǎng)病人壽命。 2、胰體尾部癌可行胰體尾部切除術(shù)，同時(shí)切除脾臟。 3、彌漫性